射频治疗三叉神经痛ppt课件.ppt
三叉神经痛的射频治疗,彭 胜 北京嘉泽东博三叉神经医学研究院,三叉神经痛,原发性三叉神经痛是一种常见病，多发生于中老年人，是一种以面部三叉神经分布区反复出现短暂性电击样剧烈性疼痛为特点的疾病。它严重的危害着病人的身心健康，直接影响着其正常的工作和生活，因其治疗困难，疼痛难以忍受，使病人有一种痛不欲生的感觉，因此，人们称之为最痛苦、最顽固的一种疾病，称为“天下第一痛”,三叉神经分布,三叉神经分布,发病率,原发性三叉神经痛是临床上一种常见病，多见于中老年国内统计患病率182.8/10万人，年发病率35/10万人,射频历史,1931年：三叉神经半月节电凝法治疗三叉神经痛；1974年：三叉神经节射频温控热凝术,射频热凝技术,射频治疗技术（RF）是通过特定的穿刺针精确输出超高频无线电波，使局部组织产生局部高温，起到凝固或切割的作用，从而治疗疾病的技术，称为射频热凝或射频消融。,国内射频治疗简史,程学铭 1979 王忠诚 1983耿温琦 1983 许建平 1984张纪，段国升 1985 徐贵印 1985江澄川 1986 谭郁玲 1986孟广远 1989 袁昌彪 1993吴承远 1996 张伟杰 1998,临床表现,常见于40岁以上的人群女性多于男性右侧发病高于左侧一般存在特有的扳机点剧烈、闪电样疼痛发作疼痛范围严格的限于三叉神经分布区域内单独V1支疼痛少于5%V1和V3同时受累者罕见,临床表现,双侧疼痛发病率仅占1-5%非占位性病变压迫引起的三叉神经痛无明显阳性体征疼痛的发作频率和严重程度有逐渐加重的趋向药物的治疗效果随病情进展而下降临床上自愈者极为罕见。,治疗方法,保守疗法手术治疗,手术治疗,破坏性手术无水酒精、甘油、阿霉素神经撕脱术射频温控热凝术微球囊加压术立体定向放射外科：伽玛刀治疗三叉神经部分感觉根切断术,甘油,甘油,甘油,球囊压迫,伽玛刀,手术治疗,功能性手术微血管减压术,减压术,射频热凝的基本原理,高温可引起细胞的凋亡和坏死。凋亡是细胞接受外界信号刺激后自行控制发生的自我死亡过程。当热刺激相对温度较低时细胞发生凋亡，当温度较高时则发生坏死。由于射频温度较高，故主要导致神经组织的坏死，从而达到毁损的目的。,射频热凝的基本原理,射频热凝疗法是一种微创伤性神经毁损疗法，其利用可控温度作用于神经节、神经干和神经根等部位，使其蛋白凝固变性，使得神经膜电位短路、消失，使整个神经不能产生去极化，该神经感觉冲动也即无法产生，从而达到止痛目的。由于传到痛觉的无髓鞘神经纤维在70-75度就发生变性，而传到触觉的有髓鞘神经纤维能耐受更高的温度。,射频热凝的基本原理,这样就能利用不同神经纤维对温度耐受的差异性，有选择性的破坏半月神经节内传到面部痛觉的细纤维，而保存对热力抵抗力较大的传到触觉的粗纤维。因此利用温控射频热凝技术可选择性的破坏感觉神经的痛觉纤维而相对保存触觉纤维和运动纤维，既可以解除疼痛又可部分或全部保留触觉及运动,适应症,原发性三叉神经痛病人长期服用较大剂量的卡马西平或和苯妥英钠的患者经严格、正规药物治疗无效或不能耐受药物副作用的三叉神经痛病人乙醇封闭、甘油注射、y刀或手术治疗无效的三叉神经痛病人,适应症,各种复发性三叉神经痛病人：MVD、射频热凝、化学破坏、撕脱、伽玛刀等年老体弱不能耐受或不愿接受开颅手术治疗的三叉神经痛病人部分继发性三叉神经痛,禁忌症,不合作者穿刺部位皮肤和深层组织内有感染病灶肿瘤压迫性三叉神经痛病人（先去因）严重高血压、冠心病、肝肾功能损害者或不稳定期凝血机制障碍，有出血倾向或正在进行抗凝治疗装有心脏起搏器的病人,优势,微创手术比较安全，严重并发症发生率极低年老体弱多病者有时也可施行治疗操作简便，即时显效消除疼痛，触觉大部分存在初次手术不成功，还可重复进行。复发后也可再次治疗，仍然有效费用低，治疗成功可停止药物治疗避免了药物治疗带来的不良反应住院周期短,射频治疗,C臂引导下射频介入治疗,射频治疗,单纯第1、2、3支痛,射频治疗,眶上神经射频镇痛仰卧，眶上眉弓处，眼眶上缘中内1/3交界处摸出切迹或找到放射性痛点位置，标记，穿刺，找到触电样感觉80度，热凝1分钟,射频治疗,眶下神经射频镇痛仰卧位，现在经过瞳孔的鼻中线的平行线上摸出孔或眼外角到上唇中点连一线再有眼内角外1厘米处向同侧口角连一线，交叉点即为体表投影，在投影内下方进针即可入孔后热凝1分钟，80度,解剖图,射频治疗,下颌神经射频镇痛穿刺点取颧弓下缘中点，即眼眶外缘与外耳道间距离的中点仰卧，头转向健侧，垂直刺入皮肤，推进4厘米，不超过5厘米，即可触及翼突外板根部的骨面，此深度相当于穿刺点至卵圆孔的距离，然后退针，针尖向后成15-20度角略微向上重新刺入相同深度，出现放射痛表明刺中下颌神经,射频治疗,电刺激定位2HZ 2V轻微肌搐75度、80度各热凝1分钟,射频治疗,半月神经节热凝术前准备病人及家属谈话：治疗现状与选择原则治疗过程，并发症（包括皮肤麻木、复发率）办理签字手续，明确对神经毁损程度要求 对于高龄者须行心电图、胸透、血常规和出凝血时间检查，以排除严重疾病。术中有诱发心肺疾病的可能,射频治疗,术前停用卡马西平等止痛药物严重高血压者要求术前控制血压，使之接近正常范围CT明确无穿刺路径肿瘤，颅底X线卵圆孔正常无出凝血障碍、急性感染，脏器衰竭男性面部备皮，禁食8小时术前30分抗菌素,射频治疗,颅底片辨认卵圆孔位于岩骨尖上方双颧弓根部水平连线三分之一交界处腭骨向下延长线上内侧-破裂孔外方-棘孔内上方-圆孔下方-颈动脉孔、颈静脉内下方-枕骨大孔,颅底位,射频治疗,半月神经节位于颅中窝内侧面卵圆孔内后上方周围包裹有硬膜囊内侧海绵窦、颈内静脉孔卵圆孔：孔口直径5-10mm,孔道长度5-8mm,半月神经节,射频治疗,进入手术室后病人仰卧检查台上，检查角膜反射与患者核对患侧、支、扳机点并在脸上标记肩后垫小枕使颈后伸和下颏抬高静脉套针连接三通开关输液，鼻管吸氧4升/分监测EKG、NIBP和SpO2,半月节,射频治疗,宽胶布固定额头，约束带固定四肢臂部或胸部连接射频仪相关电极板无菌操作：整面部至额部和锁骨下部皮肤消毒，铺巾，操作者穿无菌衣戴手套,射频治疗,显示卵圆孔X线取颏斜透视位：透照器对着颧骨下方向健侧旋转15-25度角，透亮的卵圆孔位于岩骨内上方，上颌骨的后牙槽与下颌骨切迹的连线上将卵圆孔调节到下颌骨升支内侧中上1/3处皮肤放金属标识,射频治疗,显示卵圆孔,射频治疗,X线引导下穿刺卵圆孔不能辨认时取颅底位透视： 颏骨抬高，双侧颧弓对称 双颧弓根部水平连线上三分之一交界处上颌骨后牙槽向下延长线外侧位于岩骨尖内上方内方-破裂孔，外下方-棘孔下方-颈动脉孔、颈静脉孔内下方-枕骨大孔,颅底位,进入卵圆孔,射频治疗,卵圆孔的解剖变异呈单孔者占88.2%多孔者占8.2%卵圆孔后壁缺如，与颈动脉管或棘孔相连占3.6%。颅骨发育异常可导致卵圆孔形态改变，如呈裂隙状或长轴走向异常，,颅骨,颅 骨,颅 骨,颅 骨,颅 骨,颅 骨,颅 骨,颅骨,颅骨,射频治疗,麻醉无痛射频专门麻醉监测、给药、处理高血压和心律备用：Atropine 1mg、压宁定25mg/5ml，面罩吸氧冠心病老人ID硝酸甘油20mg/200ml入室后：IV芬太尼20-30ug/次，共2-3次，SPO2 96%以下停穿刺前静注丙泊酚0.6-1.2mg/kg，注射后1分钟入睡，5-10分醒 局麻2%XY至骨面,射频治疗,每次穿刺或加温前再注射一次丙泊酚入睡后一旦血氧低，首先托下颌保证呼吸道畅通进孔心律突慢，停操作或Atropine 0.5mg血压过高：IV压宁定5mg/1ml,或硝酸甘油1mg/2ml,射频治疗,卵圆孔与三叉神经节卵圆孔是第3支出颅经过处卵圆孔口直径5-10mm，孔道5-8mm三叉神经节位于卵圆孔内上方的颅内孔口与神经节的关系： 最内侧：第1支，最深 中 央：第2支 外侧第3支，最浅,半月节,半月节,射频治疗,穿 刺病人取仰卧位，半月节穿刺时一般采用Hartel前入路穿刺法，即在病人患侧口角外下3cm（A）点，患侧外耳孔（B）点及同侧瞳孔（C）点三点做AB及AC连线常规消毒、铺巾，局麻取A点为穿刺点，使用前端裸露0.5cm的8号绝缘穿刺针，针尖对准同侧卵圆孔，针身保持通过AB、AC两线与面部垂直的两个平面上，缓慢进针，直到卵圆孔,穿刺,射频治疗,射频治疗,射频治疗,穿 刺当针头接近或进入卵圆孔时，病人出现剧痛，有一种穿透筋膜的突破感。再进针0.5-1cm即可达半月神经节，如受阻稍微移动，一般进针深度不超过6-7cm在拔除针芯一般有脑脊液流出，C臂透视证实针尖位于斜坡最高处根据疼痛分布区的不同调整针尖的位置,射频治疗,穿 刺进针点和方向：第1支：孔内侧，口外3cm第2支：孔中央，口外2.5cm第3支：孔外侧，口外1.5cm针尖与X线投照光束中心平行进针，对准卵圆孔连续透视：不需猜测和反复提插间歇透视：每1-2cm透视一次，修正针尖后前进,射频治疗,射频治疗,射频治疗,进入卵圆孔针尖接近卵圆孔：医生须检查口内是否有针，一旦进入重新更换新针针进入卵圆孔： 似进入橡皮样感 病人口头或肢体反应,射频治疗,卵圆孔内穿行X线透照仪改侧位，辨认斜坡缓慢进针至接近斜坡线卵圆孔内前进常剧痛，心动过缓清醒病人IV丙泊酚3-5mlHR低于50次暂停操作，IV Atropine 0.5mg射频针进入了卵圆孔,射频治疗,进入了三叉神经节针尖在斜坡线与岩骨交界点第3支针尖斜坡线下2-3mm第2支针尖斜坡线上第1支斜坡线上1-2mm,不大于3mm针尖拔出见脑脊液,侧位片,侧位片,侧位片,示意图,射频治疗,射频治疗,射频治疗,电刺激测试病人清醒，进行电刺激50HZ，0.5V，靶神经明显酸胀感第1、2支：2HZ,0.4V以上无咀嚼肌收缩第3支：2HZ、0.5V下颏异感，咀嚼肌收缩第2支：有/并第3支反应，针向前进1mm,电生理定位,根据三叉神经分布区出现的感觉阻抗数据或疼痛范围，判断电极是否达到相应的靶点。若超过2V的电压刺激才能引起疼痛，提示针尖位置不理想，应予调整电极位置,温度与时间,从65开始，每次升高5，最高温度控制在7075，分46次毁损，持续时间每次0.51min。术中测定相应部位疼痛是否消失，并观察触摸扳机点时是否还能诱发疼痛发作。术毕应检测触觉，观察患者触觉保存范围及角膜反射等。,射频治疗,如果要求麻木者，再静推一次Propofol第2、第3支加热至75-80度，至靶区域痛觉明显减退、皮肤轻度麻木第2、第3支加热至75-80度至靶区域痛觉明显减退、皮肤轻度麻木80度神经节细胞已毁损,射频治疗,射频热凝要注意80度疼痛部分缓解，延长热凝时间80度疼痛完全不缓解，再调整针尖位置盲目增加温度并不增加神经毁损范围和程度第1支毁损最关键：60度开始，每次提高1度，60度、62度、72度各持续60秒第1、2支感觉明显减退，角膜反射轻微减退停加温,术后处理,留院观察3天，预防性抗菌素肯定疗效并安慰术前卡马西平等止痛药继续服用，渐渐减量，完全不痛后停（约1天-2周）有不舒服酸麻感者，应用阿米替林,手术效果,疼痛即刻缓解率在91-99%之间由于电极针不能穿入卵圆孔或反复穿刺使病人不能耐受或由于其他原因迫使手术停止者占6%，无死亡发生,效果不好原因,解剖异常：卵圆孔或神经走向畸形，术前颅底片确认，影像引导治疗效果异常时以安全为主沟通问题：患者沟通不准确语言不通恐惧心理理解错误或表达错误,注意事项,严格操作规程，慎重掌握穿刺方向和深度。前入路时穿刺深度要控制在6-7.5cm，不可过深，否则可能伤及颈内动静脉或眶上裂，引起严重并发症对第2支疼痛者，从卵圆孔中间进针较好；对第3支疼痛，从外侧进针较好，对第1支痛从内侧进针对第1支进行射频治疗时，加热要缓慢，注意保护角膜反射。加热后，要注意仔细行面部感觉检查出现红斑，神经根受热损伤，痛觉丧失的表现。红斑一般于低温时出现，红斑的出现可以作为观察射频治疗是否成功的局限于受累神经分布区的客观标志之一,注意事项,热凝后如痛觉消失，说明手术成功，否则应增加温度，延长时间30秒，直至满意病人出现感觉减退后，应观察15分钟，以便确定破坏是否稳定明确卵圆孔，保持穿刺针对着卵圆孔进针不正确辨认卵圆孔，或盲探进针易发并发症,注意事项,穿刺方向错误导致并发症发生率： 5-17%太靠内，穿到眶下裂太靠后、内，进入破裂孔，术后易复视太靠后、下，进入颈静脉孔，术后头痛大量出血：终止操作，局部压迫，用止血药大于80度无感觉减退需调整针尖或停止手术,注意事项,影像引导下穿刺避免过高温度：致去传入神经性痛，角膜反射丧失静脉麻醉：不让病人再受剧痛伤害术前足量镇痛药，术中睡眠下穿刺和热凝，疼痛复发是再次主动来院治疗,手术并发症,面部感觉障碍、麻木：94%面部感觉减退 5%病人麻木或异样不适 12%长期存在面部感觉障碍 0.2-5%痛性感觉缺失眼部损害：角膜反射减退 3-10% 神经性麻痹1-5% 复视0.3-3%,手术并发症,运动支损害：6-9周恢复带状疱疹颈内动脉损伤脑脊液漏其他：包括颅神经麻痹、动静脉漏、脑膜炎、唾液分泌异常等,总结,总结：并发症发生的原因之一是穿刺方向错误穿刺方向过于向前极易刺入眶下裂，造成视神经和相关颅神经损伤过于向后，可刺伤颅外段颈内动脉，甚至可刺至颈静脉孔，致后组颅神经损伤刺入过深或太靠内侧，可损伤颈内动脉和海绵窦及其侧壁有关颅神经,并发症处理,纱布封眼避免摸擦眼睛，不到污染场所，外出带眼镜保护。角膜消失在术后第2天，常规做角膜裂隙灯检查。早发现、早治疗角膜上皮脱落可预防麻痹性角膜炎发生必要时缝合眼睛,角膜反射消失及角膜炎的处理措施,单纯角膜反射消失： 1、肌注弥可保针，一次一支，一日一次，三个月 2、用左氧氟沙星滴眼液滴眼睛，一次一滴，一日四次。,角膜反射消失及角膜炎的处理措施,出现眼睛发红的患者： 1、小牛血去蛋白提取物眼用凝胶，商品名：速高捷。 2、更昔洛韦眼用凝胶，商品名：丽科明。 3、左氧氟沙星滴眼液，商品名：海伦。 4、肌注弥可保针。 5、三种眼药中间相隔20分钟再滴。,角膜反射消失及角膜炎的处理措施,出现眼睛发红、角膜缺失、水肿： 1、小牛血去蛋白提取物眼用凝胶，商品名：速高捷。 2、重组牛碱性成纤维细胞生长因子眼用凝胶，商品名：贝复舒。 3、更昔洛韦眼用凝胶，商品名：丽科明。 4、左氧氟沙星滴眼液，商品名：海伦。 5、肌注弥可保针。,角膜反射消失及角膜炎的处理措施,所有眼药用的时候，中间相隔20分钟,病例,刘卫华：女 40岁 河北张家口 病史：患者约于5年前无明显诱因突发性右侧面部阵发性闪电样疼痛。疼痛位于右侧额头，上牙床，疼痛频率频繁诊断：原发性三叉神经痛右1,2支。,病例,入院时情况：入院前48小时疼痛频繁大发作，每5分钟发作一次，持续1分钟，48小时未眠，额面部皮肤因用力揉搓破损感染，眼巩膜充血，眼睛发红，口服卡马西平大剂量600mg效果不佳入院行半月结射频热凝术，角膜反射消失,病例,术后给予：弥可保肌注每日一次，左氧氟沙星滴眼液每日3次，更昔洛韦眼用凝胶日3次，留观3天，眼睛无其他不适出院时讲解眼睛保护注意事项，带药物。,病例,出院后3天随访，眼睛视物模糊，发红加重，再次来院，检查发现角膜感染，有芝麻粒大小溃疡面，给予：眼睑缝合2个月，弥可保肌注每日一次，左氧氟沙星滴眼液每日3次，更昔洛韦眼用凝胶（丽科明）日3次，小牛血去蛋白提取物眼用凝胶（速高捷）日4次 ，重组牛碱性成纤维细胞生长因子眼用凝胶（贝复舒）日2次，药物之间间隔25分钟使用，先用液体，再用凝胶。,病例,贝复舒与速高捷营养角膜促进角膜修复的丽科明抗病毒用药一周好转出院，1个月随访好转，3个月随访恢复,结束,谢谢！北京嘉泽东博三叉神经医学研究院 彭胜,
