康复医学评定 CMUppt课件.ppt

康复医学评定,第一节 康复评定概述,一、定义 康复评定：是用客观的量化的方法有效和准确地评定残疾者功能障碍的种类、性质、范围、严重程度和预后。,二、康复评定的内容,内容较多，大体上可分为三个层次。(一).单项评定：如运动、感觉功能、心理或语言功能等,(二).个体评定：主要是指个体日 常生活能力。如ADL中的Barthel 指数。FIM（功能独立性）评定 等。(三).全面评定：包括个体的和社 会功能状态评定。如PULSES量表。,多数评定是单项，其次是个体评定。 其种类有：1.肌张力评定2.关节活动范围测定3.肌力测定4. 上下肢功能评定5.日常生活活动能力评定 ADL, 功能 独立性评定（FIM）6.言语功能评定,7.心理测验 8.疼痛评定 9.平衡功能评定 10.电诊断 1） 肌电图 2） 神经电图 3） 诱发电位 4）低频 电刺激诊断,三、康复评定的目的,（一）、确定病人的问题和拟定治疗目标（二）、确定治疗和效果并拟定进一步治 疗方案（三）、比较治疗方案的优劣（四）、进行投资效益分析。 康复计划中全社会效益投资10：1 2：1,（五）、进行预后的评估 如ADL的Barthel指数低于20者治 疗意义不大多死亡。高于80者也 不一定需要治疗多能自愈。40 60者治疗意义最大。积极进行。,四、康复评定方法的基本要求。,设定任何评定方案，必须要考虑下述要求：（一）、可信性：评定必需有明确的标准， 术语有明确的定义，评定结果可靠。包括 组内，组间的可信度。对同一对象，同一 评定者，同上周或同一个月内连续评定多 次。虽结果不能相同但相关系数0.9，定 量资料有90的重复性。多人评定时，相 关系数0.8。,（二）、有效性：评定记分应能有效 地区分功能有无障碍及轻重。（三）、灵敏度：评定方法要能充分反 映病情的进步，鼓舞病人的信心，使 康复计划取得病人和家属的支持。,（四）、统一性：原则上每个人康复 中心都可以设立自己的功能评定项 目和量表。但为了能与其它单位比 较，需要统一量表。但任何量表均 需经过信度、效度、灵敏度的检验 后方能推广。,五、康复评定的实施,（一）、全面性与针对性结合，适当 选择评定方案。（二）、选择适当的方式。询问、观 察、填表、测难。（三）、进行长期评定。信访、电话 访问、复诊、建立档案。,第二节运动功能评定,一、关节活动范围测定 关节活动范围（range of motion. ROM）是指关节运动系统时所通 过的运动弧（或转动的角度）,它 是评定运动系统功能状态的重要 手段。,关节活动有主动与被动之分。故ROM有主动与被动之分。关节活动范围异常的原因：粘连、疼痛、积液等。,主要目的：确定是否有关节活动受 限，发现影响关节活动的原因,受限 的程度。确定合适的治疗目标及治 疗方式，判断可能康复的程度,评价 康复治疗的效果。,(一)、测量工具与测量方法,1、测量工具 (1).通用量角器（测角计） (2).指关节量角器 (3).其它。尺，带子，可展性金属线。,2、测量方式 (1).180方式 解剖位就是开始0 位。这一方式临床常用。 (2).360在人体额状面与矢状面上 发生的运动。,(二)、 主要关节的测量方法,(三)、 注意事项,1.关节活动范围与年龄、性别、职业 等因素有关，各正常值只是平均的 近似值与健偶相应关节比较存在差 异时应考虑为异常。但充分有3 5的误差。2.关节要充分暴露，固定好骨性标志 点及测角的轴心。,3.先记录主动活动范围，后查被动活 动范围。4.避免在按摩运动及其它康复治疗后 立即进行检查。5.记录关节活动范围。必须写明起、 止度数，不可只记录活动度数，因 活动度数常不能说明关节的功能状 态。,二、肌力测定(评定),肌力测定是指检测主动运动时相关肌肉或肌群的收缩力，它是肌肉功能评定的重要内容，常与电诊断、肌电图和日常生活活动能力评定并用，诊断运动系统功能障碍的原因、程度并作为选择康复治疗方法和评价训练效果的基础。,(一)、 肌力的检查法,1、手法肌力检查法 这一方法由KWLovett提出，以 其简易有效，早就被广泛应用。 分级标准lovertt的6级分法。 05级,2.注意事项 1)姿势、肢位要固定 2) 防止假象动作。 3) 4、5级不易区分时的健侧对比。 4) 中枢神经系统病损后，当出现肌 肉痉挛时不宜采用。,（二）、器械检查 在肌力较强（超过3级）时，可进 一步较细致的定量评定。有握力计，拉力计等等长肌力测定。 砂袋，哑铃等张肌力测定。 另一种，等速肌力测定等速肌力测定仪。,力距,角度,0,1)慢速测定 一般的 60s 观察指标：A.峰力短 B.总作功量 C.平均功率,2)快速测定 用 180s 观察指标 A.功率输出 B.耐力 耐力比测定 50衰减试验3) 等速向心肌力测试4)等速离心肌力测试5)多角度等长测试,四、上下肢功能评定,上肢功能评定 上肢尤其是手的功能是相当精细和 复杂的。手的运动灵活性、稳定性、 整体功能、感觉功能等采用Carroll 的上肢功能试验。（Upper extremities functional test,UEFT),由美国巴尔的摩大学康复医学部Carroll D 研究提出，共有33项 ，分为- 七类，-类主要检查抓握，- 检查协调和整个上肢的功能。,（一）、检查方法 （见表）,（二）、评分标准 0分全部不能完成 1分只能完成一部分 2分能完成但动作慢或笨拙 3分能正确地完成,（三）、功能级的确定 1级 微弱 025 2级 很差 2625 3级 差 5175 4级 部分 7689 5级 完全 9098 6级 最大 99（利手）96（非利手） 由33项 每项分值所得另外，日本金子翼先生设计的手及上肢功能检查法是检查10项动作，每项满分10分。其原理与上基本相同，因因内可买到该法的手功能评定箱，在一些单位也常用。,下肢功能评定 下肢的功能以步行为主，因此下肢的功能评定以步行能力评定、步态分析为主要内容。,(一)、步行能力的评定1、Hoffer步行能力分级是一种宏 观的分级，共4级（见表210）,2、Hoffer功能步行分类是一种相对细致的定性评定,(二)、步态分析的种类,1、目测分析法 结论属定性分析性质，不能定量。难以进行前后对此检查时嘱病人以自然的姿态及速度步行来回数次，以观察步行时的全身姿势是否协同，关节、下肢、上肢存在何问题。,2、定量分析法 一般临床应用的是时间距离参数简易测定法。时间以秒为单位。距离不小于10米，采用足印法。 主要观测项目： 1. 跨距 2. 步幅 3. 步宽 4. 足角 5.步速,(三)步态分析仪-仪器分析,又称实验室分析，指在步态实验室中进行的,大致情况如下图：p257,(四)、引起异常步态的原因,1、下肢长度的原因2、关节挛缩强直3、负重引起疼痛4、痉挛性瘫痪5、小脑疾患与基底节疾患6、下动力神经元病损,五、肌张力评定,肌张力(muscle tone)是指肌肉静息状态下的紧张度。检查时以触摸肌肉的硬度及伸屈肢体时感知的阻力作为判断依据。,肌张力增高：可分为以下两种 1.痉挛（spasm)在被动屈伸其肢体时，起始阻力大，终末突然阻力减弱，又称为折刀现象，为锥体束损害现象。2.强直（rigidity)屈伸肢体时绐终阻力增加，又称铅管样强直，为锥体外损害现象。,脑卒中的运动功能评定方法有:Brunnstrom方法、Bobath方法、上田敏法、Fugl-Meyer法、运动评估量表(motor assessment scale，MAS)和MRC(medical research council，MRC)方法等。,六 脑卒中的运动功能评定,补充：成人偏瘫运动功能评定中枢性瘫痪主要是运动形式姿势反射等的变化（质变），这与周围性瘫痪以肌力为主要评定标准（量的变化）不同。目前国际康复医学界的偏瘫运动功能评测，大多遵从以上原则，常用的评定方法有Brunnstrom法，Bobath法，Fugl-Meyer法及上田敏法。,上田敏法是在Brunnstrom的偏瘫“恢复六阶段”理论上发展更为详细的十二级分级法。它检查方法明确具体，便于掌握。,第五节日常生活活动能力评定一、概述,日常生活运动（activities of daily living.ADL）是完全从实用的角度来进行评定。它是对病人综合活动能力的测试。ADL评定对确定病人能力，制定和修定训练计划，评定治疗效果，安排返家或就业等都十分重要。,一般公认日常生活活动能力评定包括：床上活动，衣着，起坐，个人卫生，餐饭，步行，使用厕所，小大便控制，转移和轮椅使用等几个主要项目。,二、常用的ADL评定法,如Barthel指数，PULSES，ADL功能评定量表。Barthel指数评分结果：正常总分100分，60分以上者为良，生活基本自理；60-40分者为中度功能障碍，生活需要帮助；40-20分为重度功能障碍，生活依赖明显；20分以下者为完全残疾，生活完全依赖。并且研究表明Barthel指数40分以上者康复治疗效益最大。,三、ADL评定的实施方法,（一）、直接观察 1)在病人实际生活环境中进行 2)在ADL能力评定中进行（二）、间接评定 有些不便完成或不易按指令完成 的动作，如控制大小便，穿脱紧身 衣裤等，可用间接评定方法，用询 问病人或家属的方式进行。,第六节 功能独立性评定,功能独立性评定（functional independence measure.FIM）适用于独立生活上有功能缺陷患者的独立生活功能的测是指标，着重测定患者在独立生活方面的个体活动能力。FIM已经过反复的效度和信度的研究，得到了国际康复医学界的普遍重视，正在全世界广泛推广，有可能成力评定患者功能状况的流量表。它包括运动和认知两方面内容，所以可更敏感地度量患者的残疾状态。,一、评定方法,1.直接评估 1）在病人实际生活环境中进行。 2）在设备完善和ADL功能评定训练 完进行2.间接评估3.通讯评估,二、评定内容,包括两大部分（运动和认知），六大项：自理能力（6）、大小便控制（2）、转移（3）、运动（2）、交流（2）、社会认知（3）。共18项内容,三、评分标准,FIM评定共分7级，76分为独立，53级为部分依赖，21级分完全依赖。18小项中每项最高分为7分，最低分为1分。总积分为126分，最低分为18分。 七级评分总的原则是功能独立（即自己是否能独立完成所有活动）,7分 完全独立6分 有条件的独立5分 监护或示范（不接触）4分 需要最小量接触性身体帮助， 要人用力753分 中等帮助 5075本人用力2分 最大帮助 2550本人用力1分 完全依赖 025本人用力,第七节 言语功能评定,言语障碍是指组成言语的听、看、说、写四个主要方面的各功能环节单独受损或两个以上环节共同受损。目前，国际上对言语障碍的分类尚无统一标准。一般将言语障碍分为 1.失语类 2. 构音障碍 3. 言语失用症,第八节 心理测验,康复心理（rehabilitation Psychology）是医学心理学的一个分支，康复心理学将医学心理学知识与技术运用于康复医学的评定与治疗中。对象主要是残疾人与一些心身疾病患者。康复医学中常用的心理测验方法有：,一、 智力测验 1.中国韦氏幼儿智力量表 2.中国修订韦氏智力量表简式用法 3.成人简易智力测验,二、 神经心理测验 1.记忆测验 2.Halstead-Reetan成套神经心理测 验（H.R.B）三、人格测验 1.明尼苏达多相人格问卷 2.艾森克人格问卷,第九节 疼痛评定,疼痛的测定是康复医学的一个重要课题，确定性质与程度是制定康复措施与方案的依据。判明康复治疗效果的指标。但疼痛是人体对致痛因素（伤害性刺激）的反应。是一种复杂的人体观象。涉及到生理心理问题。,一、直接评痛法,是由受试者在一些描述描述疼痛程度 的词汇，数字或线条上选定表示其疼 痛现状，留作治疗前后或不同时日对 比。（一）、 词汇定级法 采用五级词汇，即：无痛，轻痛，中 等疼痛，严重疼痛，十分严重疼痛。,（二）、数字定级法 010数字，0表示无痛，10表示剧痛， 19表示轻重程度 也可以用0100分级，由受试者选定， 灵敏度较010为高。（三）、目测类比定级法 10cm 无痛 剧痛,二、综合评痛法,如McGill疼痛评分（调查），中有20页，78个词分，四大类110项为感觉，1115为情感类，16项为评价类，1720项为杂类。,第十节 电诊断,电论断是指用电学手段诊断疾病，其中包括肌电图、诱发电位、强度时间曲线检查、直流感应电检查，狭义的电诊断是指应用不同物理参数的电刺激来判明神经或肌肉的功能状态，辅助临床对神经系统或肌肉系统某些疾患作出诊断。,电诊断检查的目的在于了解运动神经元和肌肉的功能状态，判断下运动神经元疾病的程度与范围及其恢复情况，从而估计预后对神经肌肉疾病进行相对性定位，并帮助确定相应康复治疗方案。,一、电刺激式电诊断,（一）、 直流感应电诊断1.仪器2.检查方法3.生理基础 正常时神经兴奋性高于肌肉兴奋性故刺激 肌肉时获得的仍然是神经兴奋阈，当神经受 损而兴奋性减退时，肌肉兴奋性方有可能显 示出来，神经损伤持久不恢复时，肌肉本身 的兴奋性也下降，兴奋阈值增高，最终兴奋 消失。,4.观察指标5.结果判定6.在康复医学中的应用价值 因用肉眼判定结果，灵敏度较差， 一般在支配肌的50以上的神经纤 维受损时，或者临床检查肌力在3级 以下时，方有异常反应。故早期检 出神经异常的灵敏度不如肌电图检查。,（一）、 强度时间曲线检查1.仪器2.检查方法3.生理基础 当支配该肌的运动神经部分变性，该肌部分失神经时，神经兴奋性下降，对波宽短的刺激丧失反应，而显示出肌肉本身的兴奋性，这时阈值较高，表现为曲线抬高，曲线右移弯折，这是部分失神经曲线的特征。,当神经完全失神经支配时，完全呈现出肌肉的反应曲线其特征是位置显著右移，阈强度明显升高，而斜率没有实变曲线光滑。,4. 观察指标 1)弯折 2)时值 3)最短反应时5. 结果判定 1) 正常曲线 2) 部分失神经曲线 3) 完全失神经曲线,6.在康复医学中的应用价值1)损伤程度判定 强度时间曲线较直流感应电检 查敏感在支配肌肉的神经纤维有10 30变性时即可检查出异常。但 较肌电图差。肌电图可检出5， 以上有变化。2)恢复程度的判定3)对康复的指导意义,二、肌电图与神经传导速度测定,肌电图（EMG）与神经传导速度测定是康复医学中必不可少的检测评定手段。（一）、 肌电图1.定义：肌电图是研究运动单位的电活动 和测定运动系统功能的一种手段。肌电 图可以显示这个系统中各个不同环节的 损害。如上运动神经元（大脑皮质，脊 髓，椎体束和椎体外系等），下运动神 经元（前角细胞和神经轴索），神经肌 接头及肌肉。,2.仪器 由放大器、显示器、记录器、刺激 器、微处理器组成，一般而言，单芯 针电级最常用，它主要记录电极用围 0.5-1.0mm3范围的电活动。3.方法 1) 插入电位 2) 电静息 3) 肌肉随意收缩,4.正常肌电图,5.异常肌电图 1)插入电位消失 2)插入性正锐波 3)肌强直放电,4)自发电位 I.纤颤电位和正锐波 II.束颤电位 III.肌纤维颤搐 IV. 复合性重复放电（肌强直放电）5)MVP异常,6.肌电图的临床应用1)肌电图可以定位诊断上运动神经元 病变，（如脑瘤，侧索硬化，脊髓 截瘫，脑血管病，等）下运动神经 元病（如脑干梳性病变，脊髓前角 病变，神经根，周围神经干及神经 丛病变等），神经肌接头病变（重 症肌无力），肌病（如肌炎，皮肤 炎，肌强直症和肌营养不良症等）。,2)鉴别神经源性和肌原性肌萎缩3)早期诊断神经或肌肉病变4)预测神经外伤的恢复，协助制 定正确的神经肌肉诊疗计划， 但肌电图不能确定病因。,（一）、神经传导速度测定（神经电图） 神经传导速度测定是应用一定参数的 电流刺激运动神经或感觉神经，以引出 肌肉工神经的动作电位，测定运动或感 觉神经传导速度。,1.运动神经传导速度测定 运动神经传导速度两刺激点间 距（mm）/两刺激点潜伏期之差（单 位：m/s）,2.感觉神经传导速度测定 感觉神经传导速度刺激点与 记录点的距离（mm）潜伏期（ms） （单位：m/s）,3.F波 F波传导速度FwCVD（FM1）2 2D（mm）FM1（ms）=m/sD距离 刺激点至棘突，FF波潜伏期，MM 波潜伏期 1ms是在前角细胞电传递的时间（F M1）2为近端段走行的时间。4.H反射,5.神经传导速度的临床应用 1）定量测定神经的损害程度 2）确定反射弧损害的部位，区 分感觉神经损害和运动神经 损害及周围性损害，中枢性 损害,3）确定神经损害的节段是近心段还是 远心段，其精度可达到10cm。4）能够区分脱髓鞘性病变与轴索性病 变，前者以传导减慢为主，后者以 失神经电位和MVAP振幅下降为特征。5）能够确定神经支配异常。如尺与正 中神经交通的Mattin-Gruber异常。,三、诱发电位,（一）、 概述 1.定义 广义的诱发电位指一切 刺激激发的电位，但是常讲的 诱发电位仅指在中枢记录到的 神经电位，包括在头颅记录到 的皮层电位和脊髓记录到的脊 髓电位。,2.基本的技术要求 采用叠加平均办法来记录微弱信号3.波的命名 P表示正方向，N表示负 方向，时间标在波的下面，如P100为 出现在100ms处的正波（向下）。,（二）、VEP视觉诱发电位 Visual evoked potential（三）、脑干听觉诱发电位（BAEP） brainstem auditory evlked potential,（四）、躯体感觉诱发电位（SEP） somatosensory evoked potential（五）、事件相关电位（ARP） event related potential（六）、运动诱发电位,（七）、诱发电位在康复医学中的应用 1.作为诊断手段 2.作为预后的依据 3.作为监测的手段 4. 作为疗效评定的手段,