糖尿病足临床诊治课件.ppt

糖尿病足临床诊治,兰州大学第二医院内分泌科,1,糖尿病足的定义,糖尿病足（dinbetic foot，DF）是糖尿病综合因素引起的足部疼痛、皮肤深溃疡、肢端坏疽等病变总称，是与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部感染、溃疡和深层组织破坏（根据WHO的定义）。 1972年Catterall将糖尿病足定义为“已因神经病变而失去感觉和因缺血而失去活力，合并感染的足称为糖尿病足”，是糖尿病慢性并发症之一，也是导致糖尿病病人致残死亡的主要原因之一。主要临床表现为足部溃疡和坏疽，严重者需要截肢。,2,流行病学,患糖尿病超过5年以上，或患者血糖长期控制不佳，其足部就容易出现感染、溃疡、坏疽等严重的并发症，它是糖尿病患者下肢截肢致残的主要原因。终身发病率高达15%-20%。糖尿病足病的截肢率是非糖尿病患者的15倍。 中国国内糖尿病病人并发足坏疽的约占0.9%1.7%，60岁以上的老年病人并发糖尿病足坏疽的占2.8%14.5%，国内本病的截肢率21%66% 。大约85%的糖尿病患者截肢之前都有足部溃疡，50%70%的糖尿病患者截肢时都有坏疽，合并感染者占20%50%。糖尿病足溃疡治疗花费巨大，平均单个溃疡的治疗费用在美国为4600美元，在我国治疗费用在几千到数万元不等。早期正确的预防和治疗。45-85%的患者可以免于截肢。,3,糖尿病足病有多严重？,4,5,6,为什么会出现如此严重的足病？,1.糖尿病引起的下肢血管病变2.糖尿病引起的周围神经病变3.足部畸形继发的各种损伤4.感染,7,发病机理,1由于糖尿病患者长期处于高血糖状态，血液粘稠度增加，过多的血糖会导致血管变硬、变脆、增厚，血管变形的能力下降，血液供给不足；另一方面，血液粘稠度增加还导致血管炎症，以上诸多原因，会导致血管形成血栓，造成血管产生闭塞现象，导致血液供给严重缺失，器官营养不良、代谢不畅，如果身体组织器官长处于这种状态，很容易导致器官坏死，由于“足”离心脏最远，血管闭塞现象最严重，很容易引发水肿、发黑、腐烂、坏死，形成足部坏死。,8,2另一方面：血管损伤和闭塞，还会导致损伤组织神经损伤，引起肢体血管的植物神经病变使血管运动减弱，局部组织抵抗力降低，微小创伤即可引起感染，而又因局部感觉障碍，微小的病变不能及时治疗，导致伤口迅速扩展。同时由于肢体感觉障碍，还易导致烫伤。,9,3.神经病变可引起足部小肌肉萎缩，由于长期无对抗性牵拉，形成爪状足趾（特别是第三、四及五趾）。这种畸形使跖骨头成为足底负重的支撑点，由于摩擦，有胼胝形成，极易发生感染及穿透性溃疡，重者扩散至附近的骨骼引起骨炎。,10,发病进程,（1）足部的一般症状：由于神经病变，患肢皮肤干而无汗，角化变脆，肢端刺痛，感觉迟顿或消失。因肢端营养不良，肌肉萎缩，屈肌和伸肌失去正常的牵引张力平衡，趾间关节变曲，形成弓形足、鸡爪趾等畸形，周围血管病变，足背动脉搏动消失，足部皮肤温度下降，休息时伴疼痛等。 （2）间歇性跛行，是早期下肢症状，行走一定距离后感觉下肢乏力、劳累、麻木，下蹲起立困难，夜间出现休息痛。,11,糖尿病足的分期,可分为四期： 第一阶段：没有临床症状的阻塞性动脉病变。 第二阶段：间歇性跛行。 第三阶段：缺血性静止性疼痛。 第四阶段：溃疡/坏疽,12,临床分级及症状表现,病理分期： 第一期：早期病变期:患者常有下肢发凉,麻木,腿部”抽筋”, 易被误认为”老寒腿”或老年人缺钙,导致延误病情。 第二期：局部缺血期：“间歇性跛行”，即行走一段距离后出现下肢疼痛，被迫停止运动，休息一会后可缓解， 再次行走一段距离后疼痛即再次出现。随着病情的进展，病人行走的距离越来越短。此外还有足部感觉异常，动脉搏动弱，功能性器质性。 第三期：营养障碍期：静息痛，即患者在不行走休息时出现的下肢疼痛,呈剧烈烧灼样疼痛,以夜间为甚. 肢体营养障碍，动脉搏动消失，器质性功能性。 第四期：坏疽期：持续剧烈疼痛，干性溃疡和湿性溃疡, 组织缺血坏死,可合并感染,最终导致截肢,严重时还可危及生命。,13,缺血分级,期 无症状期，仅在激烈运动后感到不适 期 正常速度步行时出现下肢疼痛 期 静息状态下出现下肢疼痛静息痛 期 静息状态下下肢疼痛，伴有局部营养障碍、营养不良性溃疡、坏疽,14,糖尿病坏疽分为三种：分为干性坏疽、湿性坏疽和混合性坏疽。其中：,（1）、干性坏疽：坏疽是凝固性坏死加上坏死组织的水分蒸发变干的结果，大多见于四肢末端，例如动脉粥样硬化、血栓闭塞性脉管炎和冻伤等疾患时。此时动脉受阻而静脉仍通畅，故坏死组织的水分少，再加上在空气中蒸发，故病变部位干枯皱缩，呈黑褐色，与周围健康组织之间有明显的分界线。,15,干性坏疽,16,（2）、湿性坏疽：是糖尿足病中较为常见的足部坏死现象。由于糖尿病患者的血管硬化、斑块已形成，肢端神经损伤，血管容易闭塞，同时微循环受到破坏，坏死组织的代谢物无法排出，长久堆积后，形成病变组织严重腐败菌感染，形成局部组织肿胀，有些足部发展成呈暗绿色或污黑色。由于腐败菌分解蛋白质，产生吲哚、粪臭素等，糖尿病足患者身上很容易发出恶臭味。,17,神经病变引起的溃疡,18,湿性坏疽,糖尿病足临床表现,19,（3）、混合性坏疽：肢端某一部位动脉或静脉阻塞，血流不畅，引起干性坏疽，而另一部分合并感染化脓。 其特点是： 混合性坏疽是湿性坏疽和干性坏疽的病灶，同时发生在同一个肢端的不同部位。,20,混合坏疽,21,按病因分类：,1、神经型：血液循环良好，足部麻木、干燥、痛觉不明显，足背动脉搏动良好。可形成足底神经性溃疡或神经关节病（Charcot）。 2、缺血型：下肢血管缺血病变造成肢端坏疽。 3、混合型：同时有神经病变和周围血管病变，足背动脉搏动减弱或消失，足凉，间歇性跛行或静息痛，足部有溃疡或坏疽形成。,22,如何及时发现糖尿病下肢血管病变？,早期发现各种临床表现：脚发凉、怕冷，皮肤苍白或青紫、水肿等症状。小腿抽筋、疼痛，疼痛在行走时加重。出现伤口时，经久难愈。相关的临床检查：足部血管搏动减弱或消失足部多普勒血管检查皮肤温度减低,23,一、足部动脉搏动触诊,通过触诊足背动脉、胫后动脉、腘动脉搏动来了解足部大血管病变。,足背动脉,胫后动脉,腘动脉,24,二、表皮温度检查,常用患处与健处，治疗前后的皮肤温度对比。,25,三、多普勒（Dopplex）检查,可观察下肢血管的血流量，检查踝、趾血压，踝肱指数（ABI）。快捷、非侵入性的检查方案，ABI检查缩短原来的时间1/4。非专业技师亦可操作。,慢性并发症筛查,糖尿病并发症检查箱,26,踝、趾压评估标准,足踝血压 50mmHg = 严重的肢体缺血足踝血压 肱动脉血压130% = 动脉钙化足趾血压 30 mmHg = 严重的肢体缺血,27,踝肱指数 (Ankle-Brachiallndex，ABl),客观评价其糖尿病患者下肢外周血管功能状况，是诊断糖尿病下肢血管病变的金指标。无创、价廉、简单，患者易接受。 A B I: = 踝部动脉收缩压 /肱部动脉收缩压,28,踝肱指数(ABI)评估标准,ABI 0.9 - 1.3 ABI = 0.7 - 0.9ABI = 0.4 - 0.7ABI 1.3 ,正常轻度血管病变中度的动脉疾病严重的动脉疾病需要做足趾血压测定,29,五、血管摄影,彩超,核磁,血管造影,血管影像学检查更精确，但有风险。通常只用于外科治疗（血管重建或截肢）前。,30,血管造影,通过显影剂在X光下的所显示影像来诊断血管的形态和走向，使组织结构及病变显示更清晰。血管造影可以用于了解下肢血管闭塞程度、部位，既可为决定截肢平面提供依据，又可为血管旁路手术做准备。,31,糖尿病周围神经病变,糖尿病周围神经病变可以使脚出现一些异常的感觉，如疼痛、麻木、灼热、针刺等。,32,糖尿病无痛神经病变非常危险,当神经受到损害时,它将不能正确的传导信号。此时，发生严重足病的风险就会大大提高。,脚对下列情况毫无感觉：割伤烧伤碰伤磨破水疱,33,竟不知疼痛！,34,早期发现糖尿病神经病变,早期发现各种症状表现疼痛、麻木、灼热、针刺；或正常感觉的消失。相关的临床检查尼龙丝感觉检查震动感觉检查,35,震动感觉阈值（VPT）检查,早期诊断周围神经病变已经成为一种评判标准。预测糖尿病足溃疡风险,36,震动感觉阈值（VPT）检查,感觉震动头振幅精确到微米(万分之一厘米),震动大小控制旋纽,震动定量读数表,37,震动感觉阈值（VPT）检查,预测糖尿病足溃疡风险 0-10V - 正常 10-15V - 轻度风险 16-25V - 中度风险 25V - 高风险 (x7) Young et al. Diabetes Care 1994 Abbott et al. Diabetes Care 1998 预测患者心脑血管疾病死亡率Coppini et al. J Clin Epidemiol 2000,38,其他,10g尼龙丝触觉检查40g压力针头刺痛觉检查半定量音叉凉、温觉反应检查,39,糖尿病足溃疡合并感染的检查,了解有否感染非常重要。局部感染的征象包括红肿、疼痛和触痛。但这些体征可以不明显甚至不存在，尤其在是神经病变的足。更可靠的感染表现是脓性渗出、捻发音（产气细菌所致）或深部的窦道。应用探针探查疑有感染的溃疡。如发现窦道，探及骨组织，要考虑骨髓炎。可利用探针取溃疡底部的标本作细菌培养。针吸取样也具有特异性，但是缺乏敏感性。皮肤表面溃疡培养出的细菌常常是污染的细菌，缺乏特异性。,40,X平片可发现局部组织内的气体，这一点说明患者有深部感染。平片上见到骨组织被侵蚀，说明有骨髓炎。深部感染早期的变化不典型。 核磁共振诊断技术似乎是敏感的、特异的，可清楚地显示骨组织、骨关节的形态，但其在糖尿病足方面的临床应用价值有待于进一步证实。,41,面对糖尿病足坏疽患者，采取什么样的治疗能降低截肢率？,42,治疗糖尿病足方法,改善循环抗感染局部清创换药良好的血糖控制营养神经支持疗法,43,“六环”方法治疗糖尿病足,治疗糖尿病足环环相扣，是治愈糖尿病足、降低截肢率行之有效的方法,44,目前对糖尿病足的治疗形成了以药物治疗、搭桥、干细胞治疗、截肢等临床治疗方法。,45,其中常见的药物疗法有如下几种：,（1）前列腺素E1 前列腺素E1（PGI E1）能扩张病变部位小动脉、微动脉，增加缺血区域血液供应，抑制血小板聚集，修复损伤的血管内皮细胞，有效地改善微循环。脂微球为药物载体的PGIE1（凯时）具有很好的靶向性，能够特异性地作用于痉挛和有斑块的动脉。另外， PGI E1还有降低总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的功能。 （2）-受体阻断剂 酚妥拉明、压宁定、丁咯地尔等主要扩张小动脉，对于痉挛的血管有明显的解痉作用，尤其适用于伴有高血压心力衰竭和肾功能不全的糖尿病足患者。,46,（3）己酮可可碱 是一种人工合成的甲基黄嘌呤衍生物，有扩张周围血管作用。最近发现还有改变血液黏稠度和抑制肿瘤坏死因子对粒细胞的刺激作用，从而可减少粒细胞激活对内皮细胞的损伤，适用于糖尿病足患者的血管狭窄。 （4）抗血小板聚集药 研究发现,糖尿病足患者的血液黏滞度明显高于正常人，血液处于高凝状态，易形成血栓。很多患者在出现糖尿病足之前就已发生心脑血管疾患，因此应及时给予抗血小板聚集药、抗凝药和溶栓药物治疗。,47,（5）低分子肝素 为普通肝素裂解出的一组低分子碎片,其抗凝血酶作用较弱,而抗因子Xa作用较强,出血并发症少。由于低分子肝素去除了血小板结合点,血小板减少发生率较普通肝素降低。对抗凝血酶(AT)依赖小,皮下吸收率高,半衰期长,促纤溶活性更高。低分子肝素临床应用安全,容易检测,可用于糖尿病足下肢血栓病 （6）水蛭素 是迄今为止所发现的最强有力的凝血酶抑制剂。初步观察结果表明水蛭素引起的出血轻,且极少引起血小板减少。,48,（7）溶栓剂 尿激酶、链激酶和组织型纤溶酶原激活物等均可用于糖尿病足动脉血栓的治疗。其中尿激酶可同时溶解血栓中的纤维蛋白和纤维蛋白原,所以选择性不强,且在血循环中可以很快被纤维蛋白原激活物抑制物所灭活,因此临床要求剂量大,股动脉直接注射可使糖尿病足下肢供血好转,破溃组织面积减小,促进足部溃疡愈合。 （8）抗氧化剂 防止动脉粥样硬化斑块的形成,保护血管内皮功能,防止血栓形成。常用普罗布考、维生素C和维生素E等。如果配合他汀类降脂药使用,会起到很好的协同作用。,49,干细胞移植,近年来国内外学者已经认识到缺血造成的一切后果可通过侧支循环的建立(arteriogenesis)和血管的新生(angiogenesis)得到代偿。骨髓中存在血管内皮祖细胞,可在下肢缺血部位生成新的血管。干细胞移植血管再生技术又称为细胞性血管搭桥术,为糖尿病足患者带来了新希望。干细胞移植方法分为自体骨髓干细胞移植和外周血干细胞(PBSC)移植两种。目前国内外有多家医院成功地应用这项移植技术使一些糖尿病足患者获得了康复,自体骨髓干细胞和外周血干细胞移植血管再生技术已成为治疗糖尿病足的新手段。,50,血管内超声消融技术,应用超声波在血管内直接消融血栓和动脉硬化斑块,使发生狭窄或闭塞的血管再通,对糖尿病所致下肢动脉硬化闭塞症有很好的治疗作用。超声消融血栓的机制有空穴作用、机械破碎作用和间接助溶作用。目前认为空穴的破裂机制在超声消融术中起重要作用,其敏感性与组织的弹性呈反比,粥样硬化斑块、血栓等属于非弹性物质,对超声消融有很高的敏感性。而正常的动脉壁有丰富的胶原质和弹性成分,对超声消融缺少敏感性可根据血管造影结果确定超声消融手术方案,经股动脉将导管送至病灶部位,使狭窄或闭塞的动脉血管通畅,有效改善糖尿病足下肢缺血状态。,51,人工搭桥,这是很多年来外科医生经常进行的一种传统手术方式。搭桥时必须越过病变狭窄的血管，从大腿根部直到脚腕，否则就会影响到远处的血液供应，一般来说，桥搭得越远，保护远端肢体的效果就越好。搭桥就是搞建筑，材料哪里来？最容易想到的是人造血管。多年应用下来，发现人造血管短距离应用效果不错，如果太长，则内部血栓形成导致阻塞的几率较高；在跨越膝关节的地方人造血管也常常被压瘪而引起阻塞。另一种材料就是病人自身的材料了，贯穿下肢全长的大隐静脉是最理想的。但应用中发现大隐静脉也有一定缺点，就是口径比较小，血液供应量常常不够大，而且相当多的病人大隐静脉本身也有问题，由于脚部重新获得了足够的血液供应，脚趾溃烂区奄奄一息的细胞和组织很快恢复了活力，溃疡可以迅速愈合。,52,截肢,因为感染和控制血糖是一对相辅相成的条件，糖尿病足深部溃疡多合并严重感染，给全身带来感染威胁，因此糖尿病足深部溃疡既往多主张实行高位截肢治疗，一般在感染部以上10公分处截肢；截肢并不是必须的，也不是越早越好；只有在严重坏疽界限清楚后才需进行截肢。积极保守治疗仍发生坏疽，应及时予以截肢，截肢部位要精确估计、局部循环应作出选择，确保良好的循环高度。,53,蛆虫疗法,蛆虫疗法治疗糖尿病足溃烂，皮肤溃烂等有相当优势,它还可以进入到外科手术都难以到达的深部创面。,54,中药制剂,近几年，中医这几年在治疗糖尿病足得到了长足的发展，形成了以“不截肢、保护腿”为核心的中医治疗方法。藏红花、川芎嗪、红花注射液、复方丹参、疏血通等中药制剂对糖尿病足均有一定疗效,与其他药物联合应用可获得更好的效果。,55,治疗糖尿病足感染中使用抗生素的基本原则,1、治疗开始，在未知病原菌的情况下应使用广谱抗生素。 需住院治疗的病人可用静点青霉素类、头孢+舒巴坦类、甲硝唑、喹诺酮类治疗。 对于威胁肢体的感染可用泰能、氨苄西林。 也可根据经验联合使用不同抗菌谱的药物对抗所有可能致病菌。,56,治疗糖尿病足感染中使用抗生素的基本原则,2、在病原菌明确之后，抗生素应实现从广谱到窄谱、从联合用药到单个用药的转变。,57,坏疽局部处理,1.采用“一消、二减、三清除”的方法：首先消炎，使局部的红肿消退，局限；偶尔在局部波动处，张力最大，低位处切开减压、减张；三清除隔膜，充分引流脓液。2.延期切除和缝合：于感染完全控制，肉牙组织红润后进行，包括伤口的再次清创和进一步骨切除，然后闭合伤口。,58,3.在清创的基础上，局部湿敷硫酸阿托品促进肉芽组织生长，红润，丰满。为上皮组织生长和植皮创造良好基础。4.采取自体植皮促进创面愈合。,59,促进肉芽组织生长，加速创口愈合溃疡创面只要有足够的血液供应，无感染和坏死，敷料无刺激性且湿润、透气，肉芽组织就会迅速生长，加速创口的愈合。,60,（1）重视局部治疗和护理： （2）改善局部血液循环： 防止患部受压，卧时注意勤翻身，以减少局部受压时间，必要时使用支被架。因动脉供血不足而引起的溃疡，指导患者做患肢运动练习，是促进患肢血液循环的有效方法。作法是：患者仰卧，先抬高患肢至45，维持12min，然后坐起垂足于床边25min，并做踝足部旋转和伸屈活动10余次，再仰卧床上休息2min。静脉回流障碍引起的溃疡，卧床时抬高患肢，并可在床上做踝关节背屈、旋转和小腿屈伸运动，以发挥下肢肌肉泵的作用，促进静脉回流，必要时可用弹力绷带或穿弹力袜，有利于促进静脉回流。 （3）合理饮食，改善全身营养状况：,61,控制血糖,对于重度坏疽或重度感染足要停用降糖药接受胰岛素治疗。注意急性感染期胰岛素用量大，感染控制后胰岛素要逐渐减量，避免低血糖发生。,62,营养神经,应用改善周围神经的药物如弥可保可促进神经细胞核酸及蛋白质合成，促进轴索再生髓鞘形成。,63,支持疗法及对症治疗,纠酮、纠酸、纠正电解质紊乱，抗心衰、抗肺部及泌尿系感染。糖尿病坏疽患者，由于坏疽导致组织坏死，40%患者出现低蛋白血症、贫血，适量补充血浆、人血白蛋白、悬浮红细胞等，支持疗法改善患者全身状况，为坏疽的治疗奠定基础。足部护理：用温水洗脚、保持足部皮肤干爽和滋润，穿着合适的鞋袜，正确的修剪脚趾方法、及时发现脚部的任何感染迹象。,64,谢谢！,65,