糖尿病药物治疗精华版课件.ppt
糖尿病现状:口服降糖药物及目前共识胰岛素临床应用有关预防糖尿病慢性并发症循证医学,糖尿病现状,患病率急剧增加：2002年4.37，年增 0.1以上,全国近4000万。 2002年卫生部大城市20岁以上6.4， 上海20岁以上10。治疗全面（HbA1c、BP、血脂）达标率低： 上海社区3.36%，美国调查7.3%慢性并发症发病率高,糖尿病治疗现状,糖尿病治疗处在对症治疗时期，控制血糖方法仅是对症治疗。糖尿病综合治疗（HbA1c、BP、血脂、血液粘稠度）预防并发症时期，,糖尿病现状口服降糖药物及目前共识胰岛素临床应用有关预防糖尿病慢性并发症循证医学,药物控制血糖的战术,Medical Management of Type 2 Diabetes, Fourth Edition, Zimmerman BR ed, ADA, Alexandria, VA, 1998.,口服单一药物方案口服联合药物方案口服药-胰岛素联合方案胰岛素单一治疗方案,降糖药物分类,胰岛素增敏剂： 双胍类药物 噻唑烷二酮类药物胰岛素促泌剂： 磺脲类药物 格列奈类药物胰岛素a -糖苷酶抑制剂,降糖药物的作用机制,肌肉及脂肪组织,-葡萄糖苷酶抑制剂,+,(-),(+),(-),(+),(-),(+),碳水化和物的吸收,肝糖产生,胰岛素分泌,葡萄糖摄取,胰岛素分泌,血糖,胃肠道,胰腺,肝脏,双胍类降糖药,外源胰岛素,噻唑烷二酮,磺脲类降糖药苯甲酸类衍生物,2型糖尿病合理治疗方法,Matthaei S, et al. Endocr Rev 21:585,2000,磺脲类药物作用机理,1、刺激胰岛B细胞分泌胰岛素 可与B细胞膜上的SU受体特异 性结合，关闭K+通道，使膜电 位改变开启Ca+通道，细胞内 Ca+升高，促使胰岛素分泌外周作用2、减轻肝脏胰岛素抵抗3、减轻肌肉组织胰岛素抵抗,磺脲类药物药代动力学,磺脲类药物的副作用,磺脲类主要副作用为低血糖 - 低血糖发生往往不象胰岛素引起的那样容易早期察觉，且持续时间长，导致永久性神经损害可能的心血管不良反应 ？- 有争论 UKDP认为磺脲类药物能关闭心肌细胞膜上ATP敏感的钾通道，妨碍心脏对缺血时的正常扩张反应,总的说来，磺脲类药物应用50年，降糖效果和安全性已得到充分肯定并未增加新诊断的2型糖尿病患者心血管事件(UKPDS)，而且血糖得到良好控制可降低心血管事件发生率在某些特殊情况下，如急性心肌梗死后急性期/血管成形术者宜用胰岛素治疗，而不用磺脲类，尤其是格列本脲(优降糖),总 结,格列奈类药物的种类及应用,目前的格列奈类瑞格列奈（诺和龙）那格列奈（唐力）KAD-1229: Mitiglinide 那格列奈类似物，临床试验阶段格列奈类的应用单用适用于轻中度患者重度患者采用联合用药方式，与二甲双胍及噻唑烷二酮类药物优势互补,瑞格列奈（Repaglinide),化学结构：非磺酰脲类，为苯甲酸衍生物促进细胞分泌胰岛素的作用机理基本同磺脲类与二甲双胍联合应用可取得良好降糖效果，明显优于二药单用单独应用时，低血糖发生较少，且多轻微，与二甲双胍合用时则需注意避免较重低血糖此药特点为能快速使胰岛素释放，恢复胰岛素早相分泌,有利于控制餐后高血糖，便于病人就餐时服用,格列奈类药物不良反应,主要的副作用为轻度低血糖,通过给碳水化合物较容易纠正,二甲双胍降血糖作用机理 (Metformin，格华止),抑制肝内糖异生，减少肝葡萄糖输出；加强外周组织(肌肉)对葡萄糖的摄取；增强机体对胰岛素的敏感性；减少肠道葡萄糖吸收；不刺激胰岛素分泌；不增加或减轻体重；增加纤溶作用，抑制纤溶激活物抑制物-1（PAI-1）；单独应用不引起低血糖.,二甲双胍适应症,2型糖尿病肥胖、血胰岛素偏高者尤为相宜；磺脲类继发性效差的2型糖尿病改用或加用 此药；1型糖尿病，用胰岛素治疗血糖甚不稳定，辅用二甲双胍，可能有助于稳定血糖，减少胰岛素用量。,二甲双胍副作用,最常见的为消化道反应腹泻、恶心、呕吐、腹胀、厌食；最重要的为乳酸性酸中毒肾功能减退、老年人等情况应加警惕。,二甲双胍禁忌症,对此药呈过敏反应；肾功能减退，血清肌酐1.4mg/dl；急性、慢性酸中毒；心、肝、肺疾病，伴缺氧、酸中毒倾向；妊娠。,胰岛素增敏剂作用机理,减轻外周组织对胰岛素的抵抗；减少肝糖异生作用；激活PPARr(过氧化物酶体增生激活受体)PPARr为核转录因子，可调控多种影响糖脂代谢基因的转录；促进外周组织胰岛素引起GLUT4介导的葡 萄糖摄取。,胰岛素增敏剂适应症,治疗明显胰岛素抵抗的2型糖尿病患者；单独应用或与其他口服降糖药、胰岛素合用；降低空腹及餐后血糖；,胰岛素增敏剂副作用及禁忌症,常见副作用为上呼吸道感染,头痛,水肿,贫血等与磺脲类胰岛素合用，注意低血糖的发生。曲格列酮因其肝毒性目前已被禁用。到目前为 止,尚无罗格列酮有肝毒的报道。,葡萄糖苷酶(glucosidase)抑制剂阿卡波糖(Acarbose)、拜唐苹作用机理,抑制葡萄糖苷酶，此酶将小分子复合糖分解为单糖，主要为葡萄糖后，方能吸收；延缓肠道碳水化合物的吸收降低餐后高血糖；减轻餐后高血糖对细胞的刺激作用；增加胰岛素敏感性 。,阿卡波糖适应症,用于2型糖尿病治疗；可单独应用；也可与磺脲类或二甲双胍联合应用，提高疗效，对用胰岛素治疗的1型糖尿病血糖不稳定者， 可合用阿卡波糖，可改善血糖控制，但二者应 减量，并注意低血糖的发生；,阿卡波糖禁忌症,对此药呈过敏反应；肠道疾病：炎症、溃疡、消化不良、疝等；肝肾功能减退；糖尿病伴急性并发症、感染、创伤、手术酮症酸中毒；妊娠、哺乳；合用助消化药、制酸药、胆盐等可削弱- 葡萄糖苷酶抑制的效果。,阿卡波糖副作用,主要副作用为消化道反应，结肠部位未被吸收的碳水化合物经细菌发酵导致腹胀、腹痛、腹泻。 由于治疗初期碳水化合物在小肠内未完全吸收，到达结肠时，在细菌作用下发酵所致腹胀，排气增加、腹痛、腹泻； 经数周后，小肠中、下段葡萄糖苷酶被诱导出来，碳水化合物在整个小肠内逐渐吸收， 不到达结肠， 消化道反应即减轻、 消失。,2型糖尿病联合疗法的原则,掌握指征：单一药物不能满意控制血糖联合应用作用方式不同的治疗药物发扬不同类型药物的优点减轻不同类型药物的不足之处提高药物疗效，加强药物安全性一般联合应用2种药物，必要时可用3种药物考虑费用效果因素,二种药物联合应用的可能选择,磺酰脲类瑞格列奈,二甲双胍,-糖苷酶抑制剂,噻唑烷二酮类,胰岛素,DeFronzo, et al. N Engl J Med. 1995;333:541-549; Coniff, et al. Diabetes Care. 1995;18:817-824; Moses, et al. Diabetes Care. 1999;22:119-124; Schneider, et al. Diabetes. 1999;48(suppl 1):A106; Egan, et al. Diabetes. 1999;48(suppl 1):A117; Fonseca, et al. Diabetes. 1999:48(suppl 1):A100.,治疗方案 HbA1c FBGSulfonylurea + metformin1.7%3.6Sulfonylurea + rosiglitazone1.4%3.3Sulfonylurea + pioglitazone1.2%2.8Sulfonylurea + acarbose1.3%2.2Repaglinide + metformin1.4%2.2Pioglitazone + metformin0.7%2.2Rosiglitazone + metformin0.8%2.8Insulin + oral agentsOpen to Target Open to Target,2型糖尿病联合药物治疗的疗效,糖尿病现状口服降糖药物及目前共识胰岛素临床应用有关预防糖尿病慢性并发症循证医学,口服药物联合胰岛素,简化胰岛素治疗方案改善血糖控制水平提高患者对治疗的接受程度和依从性方便治疗降低外源性胰岛素剂量减少体重增加的幅度,2型糖尿病胰岛素治疗的第1阶段（白天OHA睡前胰岛素）针对应用OHA治疗血糖控制仍无法达标的患者, 维持原OHA治疗方案 睡前 (22:00), NPH 0.1u -0.2u/kg （或晚餐时应用70/30预混胰岛素）,口服降糖药加基础胰岛素使用,Basal +口服药 NPH 睡前 诺和灵30R 晚餐前 Glargine 睡前（或一天内固定时间）根据FPG调整 FPG 7.8 4 u 6.7 FPG 7.8 2 u,联合疗法治疗2型糖尿病的评价,口服抗糖尿病药加睡前胰岛素(NPH)无需住院治疗小剂量血浆胰岛素水平升高轻微体重增加轻微降低空腹血糖，加强口服药疗效,胰岛素促分泌剂加睡前NPH血糖(空腹、餐后)及 HbA1c皆显 著下降低血糖发生率较多体重增加较多血浆胰岛素水平略高不同磺酰脲品种有差别,二甲双胍加睡前NPH血糖改善(空腹、餐后)及 HbA1c下降皆甚显著低血糖发生率较低对脂代谢可起有益的作用体重增加较单用In明显较少血浆胰岛素水平较低心血管危险因子较少,
