老年期抑郁障碍的识别和规范处理课件.pptx

医学部老年期抑郁障碍的识别和规范处理,北京大学第六医院,孙新宇,职,称：主任医师,学术任职：中国抗癫痫协会共病委员会副主委中国微循环学会神经康复学组副主委，中国医师协会精神科医师分会计算精神医学组副主委中华医学会精神医学分会老年学组委员，中国心理卫生协会老年专委会委员，中国老年医学学会脑认知,与健康分会常委，中国老年保健学会心脏疾病预防康复委员会常委等专业特长：老年精神医学,孙新宇主任医师,教师简介工作单位：北京大学第六医院学历学位：研究生，医学博士,学习目标,掌握老年期抑郁障碍临床特点,了解老年期抑郁障碍诊疗中遇到的问题和应对,学习中国老年期抑郁障碍诊疗专家共识,目录,老年期抑郁障碍概述,老年期抑郁障碍临床特点,老年期抑郁障碍筛查诊断,老年期抑郁障碍规范治疗,老年期抑郁障碍概述,老年期抑郁障碍, 老年期抑郁障碍是指60岁及以上老年人中出现的抑郁障,碍，包括老年期起病的晚发抑郁障碍和早年起病延续到老年期的抑郁障碍, 老年期抑郁诊疗的特点, 病因特点 治疗需求, 面临的挑战,中国老年期抑郁障碍诊疗专家共识,老年期抑郁障碍诊疗专家共识,老年期抑郁障碍发病情况不容小觑,社区中居住的老年人群高达5%患有抑郁症5%,8%-16%的老年人群具有明显的抑郁症状8%-16%Taylor WD,et al.N Engl J Med. 2014 Sep 25;371(13):1228-36.,老年人的抑郁患病率最新的全国流调显示，我国抑郁障碍的终生患病率为6.8% 1中国老年人抑郁症状患病率为23.6%，39.86%有自述抑郁症状2,3,1.2.3.,Huang Y, et al. Prevenlence of mental Health in China: a cross-sectional epidemiologic study. Lancet Psychiatry, 2019 ;6(3):211-224.Li D, et al. A meta-analysis of the prevalence of depressive symptoms in Chinese older adults. Arch Gerontol Geriatr. 2014;58(1):1-9.Yu J, et al. Prevalence and correlates of depressive symptoms in Chinese older adults: a population-based study. Int J Geriatr Psychiatry. 2012;27(3):305-12.,老年期抑郁障碍临床特点,老年期抑郁障碍的临床特点,老年期抑郁障碍具有明显的异质性和复杂性,易感因素和促发因素包括：不良的回避、依赖和自我封闭,等人格因素，低文化、贫困、违法、独居和服务照料不良等社会因素，心理灵活性下降、负性生活事件(丧失)慢性应激和挫折等心理因素，功能损害、活动受限等躯体因素,中国老年期抑郁障碍诊疗专家共识,老年期抑郁障碍的临床特点核心症状心境低落、快感缺失和兴趣减退常被掩盖，情感痛苦与动机缺乏等症状常常与抑郁密切相关临床表现特点 躯体不适主诉突出 精神病性症状 焦虑/激越 自杀行为 认知功能损害, ,中国老年期抑郁障碍诊疗专家共识,抑郁障碍症状表现,躯体症状2Fatigue(疲劳)Disturbed sleep(睡眠障碍)eadache(头痛)Dizziness(头晕)Painful physical symptoms (疼痛)Gastrointestinal(GI)complaints(胃肠症状)Sexual dysfunction(性功能障碍)Menstrual problems(月经障碍)weight gain/loss(体重增加/减轻),情感症状1Depressed mood(抑郁心境)Anhedonia(快感缺失)Hopelessness(无助感)Low self-esteem(自悲)Impaired memory(记忆损害)Difficulty concentrating(注意集中障碍)Anxiety mood(焦虑)Anger/irritabilitymood(易怒,易激动惹)Suicidal ideation(自杀观念)1. DSM-IV-TR. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000;349-356.2. Kroenke K, et al. Arch Fam Med. 1994;3:774-779.,老年抑郁障碍患者躯体症状转归,69例抑郁患者，平均年龄(697)，评估基线、2周、4周,52周情绪及躯体症状严重程度，躯体症状发生率前三位为肠道症状91%，头晕不适65%，心血管症状58%,中国心理卫生杂志，2015，29(3)：204-209,抑郁抑郁状态,痴呆认知损害,认知功能损害与老年抑郁,抑郁-执行功能异常综合征,Wiley Interdiscip Rev Cogn Sci. 2012 ; 3(3): 301313.,背外侧前额叶-前扣带回-杏,仁核-海马环路破坏。表现快感缺失，情感淡漠，伴有精神运动性迟滞的认知损害言语流利度下降，视物命名损害，自知力差，明显功能残疾,疾病照料,健康状况活动度下降经济状,及婚姻空巢住房问题,况改变感觉缺失、认知功能下降,社会心理因素与老年抑郁家庭问题, 居丧 分离 急性躯体疾病 亲人面临躯体疾病或对生命有威胁的状况, 突然无家可归或丧失住所 主要的经济危机 与家人或朋友有关的负性意外事件 丧失有价值或有意义的目标,促使老年人抑郁的生活事件,40-50%帕金森病伴抑郁障碍,20-30%合并抑郁,6-50%合并抑郁障碍,抑郁人群,约50%HIV感染者合并抑郁障碍,1/2-2/3抑郁障碍患者存在疼痛20-40%合并抑郁障碍,癫痫,至少20%合并抑郁障碍糖尿病20%合并抑郁障碍,高血压冠心病,帕金森病(PD),人免疫缺陷病毒疼痛综合征,肿瘤,脑卒中,6-79%脑卒中后抑郁,甲状腺功能减退,76%伴抑郁症状1.李凌江,马辛主编.中国抑郁障碍防治指南(第二版).2015,躯体疾病与老年抑郁,与抑郁相关的躯体疾病,内分泌/代谢性 甲状腺功能亢进/低下 库欣病 高钙血症 营养不良 恶性贫血WPA抑郁教育手册,慢性感染 神经梅毒 布氏杆菌病 神经系统囊虫病 肌痛性脑脊髓炎 艾滋病,与抑郁相关的躯体疾病,隐匿性癌 胰腺 肺,神经系统疾病 脑血管病/卒中 中枢神经系统肿瘤 帕金森病 阿尔茨海默病 多发性硬化 系统性红斑狼疮WPA抑郁教育手册,与抑郁相关的中枢活性药物,WPA抑郁教育手册,老年抑郁其他症状,终日担心自己和家庭将遭遇不幸，反复追念着以往不愉快,的事，责备自己做错了事轻则喋喋不休诉其 “悲惨境遇”，重则勒颈、触电、撕衣服、揪头发、满地翻滚,焦虑万分,以疑病妄想和虚无妄想最为典型，其次为被害妄想、关系,妄想、贫穷妄想、罪恶妄想,自杀率高:47.8/100000，往往发生在伴有躯体疾病的情况,下，自杀未遂与成功之比在40岁以下是201，60岁以上者是41,老年抑郁的临床特点,抑郁的特征性症状可突出或不突出，兴趣丧失、自责、,无用无助无望及迟滞明显,焦虑、疑病、躯体化症状、睡眠障碍突出伴认知损害,社会心理诱因,合并妄想较多见自杀率高,躯体疾病共病抑郁,老年期抑郁障碍筛查诊断,老年期抑郁障碍的筛查评估与诊断,病史采集：重点了解患者的情绪、行为改变与社会功能状,态、认知功能、可能的社会心理因素、生理功能等；了解躯体疾病的病史、治疗、以及与抑郁的关系,体格检查及神经系统检查：明确体征及与躯体疾病的关系精神检查：重点了解患者的情绪体验，自杀观念与行为、,精神病性症状，客观评估精神运动性迟滞激越、认知功能等,实验室检查，鉴别可能导致抑郁的躯体疾病，并评估抑郁,症状对患者生理功能的影响,中国老年期抑郁障碍诊疗专家共识,临床症状评估,抑郁评估：参照ICD-10抑郁障碍的诊断标准，结合合并,的躯体疾病、功能状态等综合判断,认知功能及社会功能评估：通过认知功能筛查量表，初,步了解患者认知功能。社会功能评估可选择SF-36等进行评估,自杀风险评估：自杀意念、自杀计划、自杀准备、自杀,手段的便利性及可及性等,其他精神症状：意识状态、焦虑状态、睡眠障碍等,中国老年期抑郁障碍诊疗专家共识,常用的筛查和评估工具,患者健康问卷(PHQ-9),(在过去的两周里，以下情况：完全没有0；好几天1；超过一半2；几乎每天3), 没有兴趣或没有乐趣做事情, 感到情绪低落、沮丧，或生活没有希望 难入睡，或容易醒，或睡得过多 感到疲乏或没有精力 纳差，或暴食 自卑，或自责, 注意力难以集中, 行动或语速缓慢，或相反烦躁、坐立不安 生不如死，或有自残想法,老年抑郁量表(GDS),Yesavage JA, et al. J Psychiatr Res. 1982-1983;17(1):37-49.,(根据近2周情况，0 1 2 3 四级评分),1.感觉紧张、焦虑或急切2.不能够停止或控制担忧,3.对各种各样的事情担忧过多4.很难放松下来,5.由于不安而无法静坐6.变得容易烦恼或急躁,7.因感到似乎将有可怕的事情发生而害怕,广泛焦虑筛查问卷(PHQ-9),简易精神状态量表(MMSE),1.今年的年份?年,2.现在是什么季节? 季节3.现在是几月?,4.今天是几号?日,5.今天是星期几?,6.现在我们在哪个省、市?7.你住在什么区(县)?,区(县) 8.,住在什么街道?,街道(乡)9.我们现在是第几层楼?,楼层,10.这儿是什么地方?,11.现在我要说三样东西的名称,在我讲完之后,请你重复说一遍,请你记住这三样东西：“皮球、国旗、树木”。(以第一次答案记分)。皮球国旗树木12.现在请你从100减去7，然后从所得的数目再减去7，如此一直计算下去.(若错了，但下一,个答案都是对的，那么只记一次错误),9386797265,13.现在请你告诉我,刚才我要你记住的三样东西是什么? 皮球国旗树木,14.请问这是什么?,手表请问这是什么? 笔,15.现在我要说一句话, 请清楚地重复一遍,这句话是:“四十四只石狮子”16.请照着这卡片所写的去做。(如果他闭上眼睛，记1分)17.(访问员说下面一段话，并给他一张空白纸，不要重复说明，也不要示范)用右手拿这张纸再用双手把纸对折将纸放在大腿上18.请你说一句完整的、有意义的句子(句子必须有主语、动词)19.请你按样子画图,蒙特利尔认知评估(MoCA),用于认知功能筛查,涉及领域：注意与集中、,执行功能、记忆、语言、视空间技能、抽象思维、计算、定向力,生物学评估,共病的躯体疾病、严重程度以及与抑郁的关系：包括心,脑血管病、慢性疼痛、变性病、自身免疫病、内分泌代谢疾病、肿瘤、外伤等,药物使用；筛查多重用药、药物相互作用和药物不良事,件的风险；注意药物依从性的问题；了解精神活性物质使用史,重要的实验室检查和影像学检查：心电图、脑电图、头,颅CT或MRI等,营养评定，应注意患者有无水肿及脱水的情况，低白蛋,白血症、低胆固醇血症,中国老年期抑郁障碍诊疗专家共识,心理社会评估,生活事件评估:评估丧偶、生病、搬迁等对情绪和生活的,影响，并需特别关注持续负性生活事件的影响,日常生活能力和功能状态评估：为制定长期医疗计划和,进行预后估计提供参考信息,家庭状况与社会支持:包括患者的教育文化 背景、工作,经历、人际关系、人格特征、宗教信仰,丧偶等应激事件,与谁一起居住以及患病后由谁来照顾,注意有无忽视或虐待老人的问题,中国老年期抑郁障碍诊疗专家共识,临床诊断,老年期抑郁障碍诊断需要区分抑郁发作严重程度,对于同时患有其他躯体疾病的老年人，在进行抑郁发作,诊断时，需要考虑两者之间的潜在关系, 抑郁症状可能是躯体疾病的先兆, 抑郁症患者可能合并潜在的躯体疾病 抑郁症状可能由躯体疾病所致,中国老年期抑郁障碍诊疗专家共识,老年抑郁合并认知障碍, 痴呆诊断后患者出现典型的抑郁症状,持续时间2周以上,排除谵妄、物质滥用、药物中毒等其他原因之后,可作出痴呆合并抑郁发作的诊断, 抑郁发作在先, 抑郁发作导致认知功能下降，常以执行功能下降、注意,力受损、记忆提取迟缓等为主要特征。认知功能随抑郁症状的缓解而逐步缓解, 抑郁发作可能是认知损害的早期征兆，常以情景记忆下,降为主，抗抑郁剂治疗后，尽管抑郁症状可有部分缓解，而认知损害持续存在, 警惕抑郁症状可能是认知障碍出现或加重的风险因素,中国老年期抑郁障碍诊疗专家共识,老年抑郁合并脑卒中,脑卒中发作后患者出现情绪低落或无欲等核心症状，伴,失眠、厌食等躯体症状，对康复训练等缺乏参与兴趣，应考虑脑卒中后抑郁发作的临床诊断,ICD-10将PSD归入器质性心境障碍，建议结合病史、查体,辅助检查以确认抑郁系卒中直接所致，并符合ICD-10抑郁发作诊断标准中的症状学要求,卒中后导致的失语、淡漠、认知损害等神经行为结局可,能会掩盖和影响抑郁的诊断。临床中应与卒中后出现的其他认知行为综合征进行鉴别,中国老年期抑郁障碍诊疗专家共识,老年抑郁合并帕金森病,PD合并抑郁发作的患者很少有内疚、自责、无价值感等表,现，大部分达不到重症抑郁发作的诊断标准。符合帕金森病诊断标准的患者，以情绪低落、缺乏愉快感为核心症状持续时间两周以上，即可作出PD合并抑郁的诊断,建议在“开”期进行情绪评估。仅在“关”期出现的抑郁,发作考虑为阈下抑郁,中国老年期抑郁障碍诊疗专家共识,诊断评估流程,病史体检,抑郁障碍诊断,精神检查辅助检查,抑郁筛查,鉴别诊断：躯体疾病、痴呆,鉴别诊断,抑郁障碍与焦虑障碍抑郁障碍与躯体疾病抑郁障碍与痴呆,抑郁障碍与双相情感障碍,病例1,男，69岁，退休技术干部,老伴因病去世1年余，与二儿子一起生活儿子肾功能不全，私企业主，工作很忙,老爷子每天十余通电话，还会到儿子公司去看他,抑郁障碍与焦虑障碍,临床特点, 两者经常同时出现, 两者具有一些共同症状, 焦虑常是抑郁最突出的临床表现,鉴别要点, 焦虑症状患者应该进行抑郁障碍筛查, 若符合抑郁障碍诊断标准，抑郁应作为首要诊断, 有效抗抑郁剂治疗可缓解包括焦虑症状在内的抑郁症状,而抗焦虑药物治疗对抑郁障碍无效,病例2,女，68岁，退休教师,疲乏无力、情绪低落半年,抑郁障碍与躯体疾病,抑郁障碍常以躯体主诉为主抑郁障碍常与躯体疾病共存,任何慢性疾病或长期休养都可诱发抑郁障碍无论诱因如何，抑郁障碍作为一个单独疾病发生, 症状归因，完整的用药史不可或缺, 有效治疗共患抑郁，可提高躯体疾病预后、患者应付,和执行治疗能力,躯体疾病相关精神障碍,基础躯体疾病,常发生在器质性疾病高峰期或有波动时病情消长也与躯体状况平行,相应的症状体征和实验室检查阳性发现对因和对症治疗并重,病例3,女，74岁，退休技术员,自诉：记忆力下降，什么也干不了了代诉：忘事，不愿说话，不出门,精神检查：表情痛苦，称自己得痴呆了，话较少，动作,慢，有自责观念，近记忆、理解判断力良好，情绪低、焦虑不安,抑郁障碍与痴呆,病例4,女，72岁，退休教师,情绪低落、悲观厌世3年，再发2个月并割腕自杀未遂经一个月抗抑郁治疗后治疗好转，患者出现话多、情绪,高及管闲事等,抑郁障碍与双相情感障碍,双相障碍为“躁郁症”，21-26%抑郁患者经细致筛查后更,改双相,特别提醒：老年期躁狂表现不典型,鉴别主要依据病史中是否存在(轻)躁狂发作 抑郁发作通常是引起临床注意的首要阶段 首次躁狂发作前往往经历几次抑郁发作,当前为抑郁的患者发现既往轻躁狂或躁狂症状极其困难 患者无法回忆躁狂状态，患者不认为轻躁狂状态是病态,老年期抑郁障碍规范治疗,生活方式的改变,药物治疗,心理治疗,生物物理治疗,药物治疗或心理治疗均可作为一线治疗选择Taylor WD,et al.N Engl J Med. 2014 Sep 25;371(13):1228-36.,老年期抑郁障碍治疗,基础治疗,保障营养摄入和治疗基础躯体疾病，鼓励患者规律起居,参加娱乐活动,体育锻炼可以作为轻中度老年抑郁患者的一线治疗以缓,解抑郁症状,团队协同照料模式，从症状缓解延伸到全面功能康复,中国老年期抑郁障碍诊疗专家共识,药物治疗,急性期治疗, 尽量单一用药 低起始剂量, 缓慢加量，足量足疗程, 保证治疗依从性，严密监测药物不良反应 注意药物相互作用,巩固维持期治疗, 更长的维持治疗时间,中国老年期抑郁障碍诊疗专家共识,心理治疗,中国老年期抑郁障碍诊疗专家共识,正念治疗理论及实践,行为治疗的“第三浪潮”；包含一系列治疗干预措施，有,一些结构性操作治疗方法,如MERS, MCBT等,可以调控压力、调整情绪、缓解疼痛及躯体疾病相关心理,问题；用于抑郁症维持治疗，预防抑郁复燃及复发,特别适合在老年人群中应用,Buchholz L. Exploring the promise of mindfulness as medicine. JAMA October 6, 2015 Volume 314, Number 13Tang YY, et al. The neuroscience of mindfulness meditation. W, et al. Lancet. 2015;doi:10.1016/S0140-6736(14)62222-4.Mulder R. Lancet. 2015;doi:10.1016/S0140(14)62448-X.,生物物理治疗,改良电痉挛治疗(MECT),重复经颅磁刺激(rTMS)治疗其他深部脑刺激治疗(DBS)迷走神经刺激治疗(VNS)光照治疗等,中华精神科杂志, 2017, 50(5): 329-334,George S. Alexopoulos, Robert E. Kelly. Research advances in geriatric depression. World Psychiatry, 2009,8:140-149.,治疗中特别注意的问题,伴有认知损害, 伴有执行功能障碍的老年抑郁患者对抗抑郁药治疗应,答不足, 无法明确诊断痴呆或抑郁性假性痴呆情况下，建议选,择抗抑郁药治疗, 痴呆合并抑郁时，建议在认知改善药物治疗基础上合,并抗抑郁治疗,中国老年期抑郁障碍诊疗专家共识,治疗中特别注意的问题,躯体疾病共病, 共病躯体疾病患者在躯体疾病治疗同时，建议根据躯,体疾病耐受情况选择安全性高、与躯体治疗药物相互作用少的抗抑郁药改善抑郁症状，难治患者在躯体状况允许情况下可以考虑MECT治疗,抗抑郁疗效不佳的处理, 在回顾诊断准确性及排除治疗不依从等影响因素基础,上，可以依次考虑调整换用另外一种抗抑郁药、两种抗抑郁药合并使用、合并其他增效治疗药物以及换用或合并MECT治疗措施,中国老年期抑郁障碍诊疗专家共识,老年期抑郁障碍的预防,半数以上的老年抑郁首次发作是在老年期，患慢性躯体,疾病的老年人可接受身心关系指导、放松技术、认知重建、问题解决、睡眠管理、营养和训练等,初级预防：降低血管性抑郁的风险，控制高血压、高脂,血症和高血清半胱氨酸血症，对躯体疾病共患高危人群采取抗抑郁药治疗，降低抑郁歧视以使更多的老年人寻求和获得及时的抗抑郁治疗,二级预防：单独和合并抗抑郁药和心理治疗减少复发三级预防：针对抑郁症状的综合性临床策略可以减少自,杀意念和自杀危险性,病例分析,一般情况,某男，汉族，75岁丧偶,初中文化退休工人,现病史, 2018年3月, 无诱因浑身没劲，抬不起腿，腰腿酸。心情不好，没有兴趣，无缘,无故紧张害怕。感觉生活了无生趣, 2018年9月, 当地医院诊断“亚临床甲减”，给予优甲乐治疗，3个月后甲功正,常但仍觉双腿无力。头颅MRI检查发现“多发腔隙性脑梗死，脑白质病变”。心理科诊断“抑郁症”，给予抗抑郁药治疗，未见明显好转。后换药也未见明显好转, 2019年4月, 头皮疱疹伴发热，4月23日便不能走路，觉得自己活不长了，不敢,走路，觉得地面有很多障碍物。心情不好，反应变慢，变得更加不爱说话。睡眠差，一天晨起觉得满脑袋都在往外冒血，头颅CT、下肢血管超声检查未发现异常。入院治疗,既往史,10余年前脑血栓，遗留右下肢活动不灵活，行动缓慢患高血压20年，长期服用降血压药物治疗，血压控制平稳2019年4月19日头皮疱疹，抗病毒治疗病情缓解房颤5年，未予特殊治疗，平稳,个人史、家族史,胞3行2，北京出生、长大。工作踏实，同事关系良好1967年结婚，育有2女，夫妻感情好，妻子患肝癌，1997,年去世，后患者独自生活。平日不爱运动，退休在家多看电视、玩电脑，自己做饭，不喜欢与街里邻坊聊天病前性格:内向，不爱与他人交往，无特殊兴趣爱好否认精神疾病家族史,体格检查,头皮大面积疱疹疤痕,房颤律，心室率83次/分,神经系统检查未见明显异常,实验室检查, 血常规：WBC 10.8*109/L，N 67.0%, 电解质：K 5.86mmol/L、Na 136mmol/L、Cl,100.6mmol/L, 甲功：TSH 2.75uIU/ml、FRT4 1.27ng/dl、TotT4,10.56ug/dl、TotT3 0.98ng/ml、FT3 2.86pg/ml VitB12 1107pmol/L、PRL 713uIU/ml 梅毒特异性抗体 阴性、艾滋病抗体 阴性 B型钠酸肽 624pg/ml D-二聚体 0.45ug/ml ,精神检查,意识清，定向力好。接触被动，检查治疗合作，生活需,照顾,感知觉:觉得头痛时仿佛脑中血液往外涌，感觉地上有障,碍物，因此不敢行走，知道根本没有,思维和思维障碍:语速慢，语量少，语调低。能听出表达,自己生病经过，但思维迟缓，联想速度缓慢。否认妄想等思维内容障碍,情感和意志活动:忧愁面容，诉“这几年就么有什么高兴,的事”，能买菜做饭、看电视，但没有兴趣。疲乏无力双腿没劲，下楼都觉得累。询问近年生活，诉一直都是一个人，突然间眼圈发红，言语哽咽,影像学检查,影像学检查,门诊随诊, 2019.5.22, 情绪有明显好转，头痛仍重，心情与头痛有关。交谈,时反应灵敏，讲话利落，眼睛有神, 2019.6.6, 头皮还有些痛，较住院时减轻，住女儿家，基本生活,自理。接触可，情绪平稳，略显平淡，自知力部分, 2019.9.7, 加用止痛药后头痛减轻，情绪平稳，与女儿同住。接,触好，交流较主动，情感反应较前活跃，情绪平稳,病例带来的思考,仁者医者教育者学习者引领者协作者,做一个称职的老年科医生,小结,老年期抑郁障碍非常常见临床表现具有多种多样全面的筛查识别及诊断规范治疗及注意事项病例讨论,医学部,谢谢！,