臀位分娩诊疗常规课件.ppt
臀位分娩诊疗常规,1,病史采集,孕30周前是否臀位，有无膝胸卧位校正胎儿宫内活动情况是否活跃有无子宫畸形（单角子宫、双角子宫）羊水多少有无胎儿畸形（如脑积水）是否有前置胎盘,2,体格检查,全面体检除外妊娠并发症和合并症。骨盆外测量，指肛检查，必要时行阴道检查。 腹部检查注意腹形、宫高、腹围、胎方位、胎心最强部位及胎心率。 B型超声波检查测胎儿双顶径、股骨长、羊水量及胎盘成熟度。,3,实验室检查,血尿便常规、血型。必要时行血生化、肝肾功能检测,4,诊断与鉴别诊断,临床表现：子宫呈纵椭圆形，胎体纵轴和母体纵轴一致，子宫底部可触及圆而硬的胎头，有浮球感，耻骨联合上可触到不规则而软的胎臀。胎心在脐平或略高处可以听得最清楚；B超检查能证实臀位， 发现胎儿畸形，了解胎头是否仰伸；肛门检查及阴道检查在临产时可了解是否臀位及臀先露的种类，骨盆情况，宫口开大程度以决定分娩方式。,5,治疗原则,妊娠期：第30周前不需纠正，待其自然转成头，30周以上如为臀位应及时矫正方法：（1）膝胸卧位15分钟，每日2次，持续710天；（2）艾灸或激光照射至阴穴15分钟，每日1次，天为一疗程；（3）外倒转术，如为单臀可不勉强做；,6,分娩期,应根据产妇年龄、胎产次、骨盆大小、胎儿大小、胎儿是否存活，臀先露类型及有无合并症，于临产初期作出正确判断，决定分娩方式： （1）临产后胎心好可耐心等待，先露未入盆、胎膜破不可灌肠，胎膜破后抬高床尾15角，包扎腹部，听胎心、卧床，避免脐带脱垂； （2）如宫缩乏力，须除外头盆不称，慎用缩宫素静滴；,7,分娩期,（3）如果宫口开大45cm，胎足脱出阴道口应“堵”，1015分钟听胎心1次，宫口开全助产； （4）接产前排空膀胱，做好一切急救准备； （5）胎盘娩出后常规肌注催产素防止产后出血，软产道损伤及时缝合，并给抗生素预防感染；,8,臀位助产术,术前准备1.产妇膀胱截石位，外阴消毒，导尿。2.双侧阴部神经阻滞麻醉。3.初产臀位或会阴较紧的经产妇，须作较大的会阴切开。4.作好新生儿复苏抢救准备。5.准备好后出头产钳。,9,臀位助产,助产方法1.堵臀法主要用于完全或不完全臀先露。其要点是适度用力阻止胎足娩出阴道，使宫缩反射性增强，迫使胎臀下降，胎臀与下肢共挤于盆底，有助于宫口和软产道充分扩张。,10,堵臀见胎儿下肢露于阴道口时，即用一消毒巾盖住阴道口，并用手堵住。每次宫缩时以手掌抵住，防止胎足早期脱出。这样反复宫缩可使胎臀下降，充分扩充阴道，直至产妇向下屏气强烈，手掌感到相当冲力时，即准备助产。,11,堵臀 娩出臀部,12,娩出臀部：待宫口开全，会阴膨起，胎儿粗隆间径已达坐骨棘以下，宫缩时逼近会阴时，作会阴切开。然后趁一次强宫缩时嘱产妇尽量用力，术者放开手，胎臀及下肢即可可顺利娩出。,13,娩肩,娩出肩部：术者用治疗巾包住胎臀，双手拇指放在骶部，其余各指握持胎髋部，随着宫缩轻轻牵引并旋转，使骶部边下降边转至正前方，以利双肩进入骨盆入口。此时术者应注意双手勿握胎儿胸腹部，以免损伤内脏（图3）。并当脐部娩出时，将脐带轻轻向外拉出数厘米，以免继续牵引时过度牵拉（图4）。继续向外、向下牵引胎儿躯干的同时，徐徐将胎背转回原侧位，以使双盲径与骨盆出口前后径一致。于耻骨联合下可见腋窝时即可用下述方法之一娩出胎肩。,14,如欲先娩前肩，术者将胎臀向下牵引，前肩及上肢多可自然娩出，然后举胎体向上，后肩及上肢即可滑出阴道。亦可先娩后肩再娩前肩。如上肢不能自然娩出，术者可以二指进入产道，压迫儿肘部使其弯曲，胎手即可自然娩出（图5、图6）。一旦见到胎儿腋部，即将胎儿肩胛外侧缘向胎儿脊柱方向推，胎儿一侧上肢便可经过胎儿前胸自然滑出（图7）。按上述任一方法娩出一侧胎肩及上肢后，再将胎体旋转180，在旋转过程中另一肩及上肢即可自然娩出。,15,图3牵引胎体 图4轻拉脐带,16,图5娩出前肩 图6压胎儿肘部 图7推胎儿肩胛部,17,娩胎头,娩出胎头：将胎背转至前方，使胎头矢状缝与骨盆出口前后径一致，然后用下述两法之一娩出胎头。胎头枕骨达耻骨联合下时，将胎体向母亲腹部方向上举，甚可翻至耻骨联合上，胎头即可娩出（图8）。,18,Mauriceau法，将胎体骑跨在术者左前臂上，同时术者左手中指伸入胎儿口中，上顶上腭，示指及无名指附于两侧上颌骨；术者右手中指压低胎头枕部使其俯屈，示指及无名指置于胎儿颈部两侧，先向下牵拉，同时助手在产妇下腹正中向下施以适当压力，使胎儿保持俯屈。当胎儿枕部低于耻骨弓下时，逐渐将胎体上举，以枕部为支点，使胎儿下颌、口、鼻、眼、额相继娩出（图9）。,19,图8娩出胎头之一法图9娩出胎头之二法,20,扶着法,即Bracht法。主要用于单臀先露，即腿直臀位。由于胎儿伸直的下肢与躯干能较好地扩张宫颈及阴道，并保持两壁在胸前交叉，防止上举，故单臀先露在无指征时，勿过早干预，尽量任胎臀自然娩出，至娩出达脐部时使胎背向上，术者两拇指放于胎儿大腿后面，其余四指放于骶部握住胎臀，将胎体上举并轻轻牵引，至双足脱出阴道后，即可按堵臀法娩出胎儿其余部分（图10）。,21,图10扶着法,22,失误及处理,1.堵臀法掌握不当完全臀位和不完全臀位的堵臀时间不够，可使宫颈阴道扩张不充分，臀部未降至盆底，此时进行臀位阴道助产，可造成膙儿损伤及胎体胎头娩出困难。反之，堵臀时间过长，宫颈及阴道早已充分扩张，胎臀已达盆底，如继续阻止娩出，会造成宫缩过强，胎盘缺血、缺氧而使胎儿窒息，严重时可使子宫下段过度扩张而发生破裂。,23,失误及处理,2.扶着法掌握不当行扶着法时未循骨产道的轴向操作，不向上翘，或翘得不够高，往往会阻碍胎儿顺利娩出。此外，扶着法的原理为尽量利用两腿上翘，增加臀部及大腿间周径的总和，有利于充分扩张宫颈及阴道，同时还可将脐带保护在两大腿之间，免受压迫。因此，胎臀及胎体余部娩出之前，切忌先取出下肢的不当操作，以免造成宫颈阴道扩张不全或脐带受压。,24,3.后出头困难后出头娩出顺利与否是臀位阴道助产分娩成功的关键。后出头困难可由多种失误造成。子宫颈口未开全。,25,胎头仰伸：在胎臀娩出后，应随宫缩逐渐娩出胎体和胎肩，若牵拉过急，会使牵拉着力于胎颈部而造成胎头仰伸；或娩出胎头时未等胎头枕骨达耻骨联合下方，就过早将胎体上翻造成胎头过度仰伸。仰伸的胎头将以枕颏径入盆，盆腔内旋转困难，胎头难于娩出。此时术者可将手伸入阴道，压胎儿上颌部，使胎儿颏部俯屈向胎胸部靠拢，并让助手在母体耻有联合上加压于胎头枕部，二者配合让胎头俯屈即可使胎头娩出。,26,胎头成枕直位：胎肩内旋转尚未完成时术者就急于向外下牵引，可使胎头以枕直前位嵌顿于入口前后径上而不能入盆。这时应在宫缩间歇期将胎背再回复到侧方，使双肩位于骨盆入口前后径上，术者以一手在阴道内协助胎头额部与胎肩同时配合转动，从而保证胎头的双顶径衔接于骨盆入口的前后径上，使胎头入盆。,27,胎头成枕后位：臀位助产未按分娩机制进行，还可能误将胎儿牵成枕后位。此时若胎头俯屈良好，可按Prague手法助娩，即牵引胎体至鼻根抵达耻骨联合下，再将胎体举过耻骨联合上方，使胎头按枕、顶、额的次序娩出（图11）。,28,若胎头俯屈不良，胎儿下颏卡于耻骨联合上，先上提胎体，以保持胎体前屈。术者将手伸入阴道，上推胎枕部使胎头俯屈，再向下牵引，让胎儿颏部移向耻骨联合下，继续向下牵引胎体，同时自阴道按压胎儿颏部、上颌，胎儿口鼻即可自阴道娩出，至鼻根抵达耻骨联合下，再按Prague手法助娩。,29,图11Prague法娩出胎头,30,胎臀上举：与不按分娩机制操作并牵引胎体过急有关。因胎儿上肢与头被阻于骨盆入口以上不能下降，牵拉胎体感到阻力大，难以暴露肩胛下缘，如强行牵拉，势必损伤胎儿。解脱受阻上举上肢的方法有二：,31,放置胎体法：如左骶前位右上肢上举，逆时针旋体，右肩胛、右上臂和前臂就可自耻骨弓下滑出，再顺时针旋转胎体，即可娩出另一上肢（图12）。,32,牵拉上肢法：如右骶前位右臂上举，术者以右手经胎儿前肩背侧伸入阴道内，沿肱骨压上臂，使之自胎儿面部及胸前滑向阴道内，同法滑动胎儿的左上臂，两肩及两上肢就可娩出（图13图15）。旋转胎体法较易掌握，也不会发生上肢骨折，牵拉上肢法较为困难，有时需在全麻下操作。如遇两臂环抱于颈后，可将两法结合使用，即先将胎体向一侧旋转180使一臀脱离枕部，术者伸手帮助娩出后再反向转180以解脱另一胎臀（图16）。,33,图12旋转胎体娩出上肢 图13伸手进入阴道 图14沿肱骨压上臂,34,图15上臂自面部及胸前滑下 图16双臀环抱于颈后,35,并发症,（一）母体并发症1.产道损伤多与以下因素有关：子宫口未开全行阴道助产、牵引或后出头产钳术。堵臀时间不够或过长。操作不规范，手法粗暴。胎儿胎盘娩出后，常规检查宫颈，疑有子宫破裂应行宫腔探查。有先兆或完全破裂者，应立即剖腹探查，按破裂程度与部位决定手术方式。,36,并发症,2.产后出血与臀先露不能均匀有力地压迫子宫下段，而不能诱发良好的子宫收缩有关。加之手术操作机会多，产后子宫收缩无力及软产道损伤性出血的机会也增加。运用产程图指导产程进展，及时发现并积极处理难产，杜绝滞产，可有效预防产后出血。3.产褥感染产后给予抗生素预防感染。,37,并发症,（二）胎婴儿并发症1.产伤发生率约为0.96%10%，与分娩方式选择是否适当及接产者经验有关。 颅内出血：多为机械性损伤和窒息所致。后出头时胎头无法发生变形以适应产道，牵引胎头时可发生机械性损伤，尤其胎头仰伸者更易受损伤。脊柱损伤：臀牵引时易发生，损伤多发生在第七颈椎和第二胸椎之间，如伴脊髓损伤，可造成新生儿死亡，幸存者也会遗留永久性损害。,38,并发症,臀丛神经损伤：发生率是头位分娩的17倍，与娩出胎头时过度侧牵有关。严重者可造成前臂瘫痪。膈神经损伤：与过度牵引颈部有关。表现为呼吸困难，透视可见膈肌升高，膈肌随吸气呈反向运动。骨折：是最常见的并发症。胎臂上举最易造成锁骨或肱骨骨折，违反分娩机制的助娩可导致下肢骨折。2.胎儿及新生儿窒息资料报道明显高于头位分娩。,39,臀位牵引术,【适应症】本手术常在紧急情况下施行，产道多未充分扩张，对母子有较大的危险，因此指征明确方可施术。1.胎儿窘迫或脐带脱垂。2.产妇有严重合并症如心力衰竭，须立即结束分娩又无剖宫产条件。3.第二产程超过两小时而无进展。【条件】1.无头盆不称。2.宫口开全。3.术者具有臀位牵引术的经验。【术前准备】同臀助娩术。,40,助产方法,1.如胎儿单足或双足已脱露于外阴或阴道内，术者即以手握持牵引,41,2.如胎儿双足仍滞留于宫腔内，应伸手入宫腔，握持单足或双足牵出,42,3.如胎儿为单臀先露，可用双手勾住胎儿腹股沟，边旋转边用力向下牵引娩出儿臀，以后则按扶着法娩出胎足及躯干，按堵臀法娩出胎肩和胎头。如勾臀失败，可采用Pinard手法牵引胎足。即伸入宫腔之手沿一侧股部达腘窝，用手按压掴窝使下肢屈曲，握住胎足向下牵引，臀部及另一下肢便随之被牵出。,43,44,注意开始应牵引位于前方的胎足，以保持胎位呈骶前位。如果位于前方的下肢屈曲困难，亦可先牵引后方的胎足，但随之即取另一足，然后牵双足向下，并在牵引过程中旋转成骶前位。,45,Pinard手术,46,剖宫产,（1）有难产史，臀位死产史；（2）高龄初产或多年不孕史；（3）软产道及子宫畸形；（4）估计有头盆不称、骨盆狭小或胎儿 3500g；（5）第一产程中有胎儿宫内窘迫或脐带脱垂，而胎心音尚好者；,47,剖宫产,（6）第二产程先露部下降缓慢，软产道紧，阴道分娩困难； （7）宫缩乏力，产程延长使用催产素效果不佳者； （8）臀位合并高危妊娠，胎盘功能欠佳； （9）足或膝先露或儿头仰伸位。,48,谢 谢！,49,
