膝关节骨关节炎与人工全膝关节置换术课件.ppt
骨关节炎（OA）危害严重,WHO统计，目前全球人口 10%的医疗问题源于OA 骨关节炎是中老年人群中最常见的关节疾病 60岁 患病率高达50% 75岁 患病率高达80%致残率高达53%OA已成为老年人致残头号杀手！,中国越来越重视OA的诊治,2001.4.10 北京成立“卫生部关节炎防治教育计划”基金专家起草骨关节炎诊治指南（草案） 为关节炎诊治提供了规范化指导2001.10.12 卫生部举办了“世界关节炎日”宣传活动2002.10.10 中国政府签署加入“骨与关节十年”,一、骨关节炎（OA）,骨关节炎由多种因素（生物力学，生物化学与基因），相互作用引起关节软骨纤维化、皲裂、溃疡、脱失而致的关节疾病 病理特点为关节软骨变性破坏、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨质增生、滑膜增生、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩、肌肉萎缩无力 中老年多发，女性多于男性,二、骨关节炎分类与病因,原发性骨关节炎 多发生于中老年 病因不明 与遗传和体质及环境因素有一定关系 继发性骨关节炎 多发生于中青年 多继发于创伤 炎症 关节不稳定 慢性反 复的积累性劳损或先天疾病,骨关节炎（OA）病因,原发性OA：病因不明易患因素：年龄 55岁 多发性别 肥胖遗传基因（Heberden结节）性激素环境,继发性OA先天性发育异常关节内骨折，半月板破裂肢体力线异常（先天、后天）感染性关节炎后继发骨坏死后继发,三、症状和体征,关节疼痛及压痛 初期轻/中度间断性隐痛 晚期出现持续性疼痛或夜间痛 关节局部有压痛 伴关节肿胀时尤为明显 关节僵硬 晨僵 活动后缓解 气压低或湿度大时加重 常几至十几分钟 30 min 关节肿大 手部关节可出现Heberden结节和Bouchard结节 部分膝关节也会造成关节肿大 骨摩擦音（感） 多见于膝关节 关节无力、活动障碍 行走时软腿或关节绞锁 不能完全伸直或活动障碍,膝内翻,膝外翻,畸 形,四、实验室检查,血常规 蛋白电泳 免疫复合物 血清补体等 一般在正常范围 伴有滑膜炎 C反应蛋白(CRP)和血细胞沉降率(ESR)可轻度升高 继发性OA患者 原发病的实验室检查出现异常,五、X线检查,非对称性关节间隙变窄软骨下骨硬化和（或）囊性变关节边缘增生和骨赘形成 或伴不同程度的关节积液部分关节内可见游离体或关节变形,影 像 诊 断,关节间隙不对称 关节间隙狭窄,六、OA的诊断和评估流程,病史、体征,诊断为OA,影象学检查,确定疾病状态,疼痛评估（1）总体评估（无痛 轻度 中度及重度）（2）视觉模拟量表VAS（010）（3）功能评估：WOMAC, AIMS,合并疾病：肥胖；营养不良；糖尿病等,评估治疗风险,胃肠道风险心血管风险,OA的治疗,评估指标,医生临床思维的训练和掌握诊治方法,膝关节OA诊断标准,七、治疗,减轻或消除疼痛 矫正畸形 改善或恢复关节功能 改善生活质量,治疗目的,治疗原则,非药物与药物结合 必要时手术治疗 治疗应个体化 结合病人自身情况 选择合适治疗方案 如 年龄 性别 体重 危险因素 病变部位及程度,非药物治疗,初次就诊症状不重,目的,减轻疼痛改善功能使患者认识疾病的性质和预后,首选非药物治疗,非药物治疗是药物治疗手术治疗的基础,非药物治疗,强调：患者教育 物理治疗 活动辅助方法 改变负重力线,自我行为疗法 减肥 有氧锻炼 关节功能训练 物理治疗,患者教育,非药物治疗,减少不合理的运动 如爬楼梯 爬山 适量活动 避免不良姿势 避免长时间跑、跳、蹲,自我行为疗法,非药物治疗,减轻骨关节的负荷,减 肥,非药物治疗,骑自行车 游泳 散步 ,有氧锻炼,非药物治疗,关节功能训练 关节在非负重位下屈伸活动 保持关节最大活动度 肌力训练 髋：应注意外展肌群的训练,关节和肌力训练,非药物治疗,增加局部血液循环 减轻炎症反应,物理治疗,热疗 水疗 超声波,针灸 按摩 牵引 经皮神经电刺激（TENS） ,非药物治疗,减少受累关节负重,行走支持,手杖拐杖助行器,非药物治疗,药物治疗,局部药物治疗全身药物治疗 对乙酰氨基酚非甾体抗炎药（NSAIDs）其他止痛剂关节腔注射改善病情类药物及软骨保护剂,如非药物治疗无效选择药物治疗,NSAIDs乳胶剂、膏剂、贴剂 非NSAIDs擦剂,局部药物治疗,有效缓解关节轻中度疼痛 中重度疼痛局部药物与口服NSAIDs联合使用 不良反应轻微,药物治疗,适用于手和膝关节OA 采用口服药前 建议首先选择局部药物治疗,全身药物治疗,用药前风险评估 关注潜在内科疾病风险根据患者个体情况 剂量个体化尽量使用最低有效剂量 避免过量用药及同类药物重复或叠加使用用药3个月 根据病情检查血 大便常规大便潜血及肝肾功能 强调,首选 非甾体抗炎药（NSAIDs）,全身镇痛药物用药方法,胃肠道不良反应的危险性较高者 可选用 非选择性NSAIDs+H2受体拮抗剂/质子泵抑制剂/ 米索前列醇等胃黏膜保护剂 选择性COX-2抑制剂 （如西乐葆）,NSAIDs类药物,非选择性NSAIDs抑制COX-2发挥抗炎作用抑制COX-1引发不良反应增加胃肠道、心肾不良反应风险并引起血小板功能障碍,Adapted from Needleman P et al. J Rheumatol. 1997;24(Suppl 49):7.,花生四烯酸,COX-1(基础酶),COX-2(诱导酶),胃肠道肾脏血小板,炎症部位巨噬细胞滑液纤维细胞,非选择NSAIDs抑制剂,选择性抑制COX-2发挥抗炎镇痛作用心肾不良反应风险 减少GI不良反应,NSAIDs治疗危险因素评估 NSAIDs包括非选择性NSAIDs和选择性 COX-2抑制剂。口服NSAIDs抗炎镇痛药物的疗 效和副作用在个体患者中不完全相同，应参阅 药物说明书并评估NSAIDs的危险因素,NSAIDs治疗心脑肾危险因素的评估（有以下情况患者 高危）,1高龄（年龄 65岁）2脑血管病史（有过中风史或目前有一过性脑缺血发作）3心血管病史 4肾脏病史5同时使用血管紧张素转换酶抑制剂及利尿剂 6冠脉搭桥术围手术期（禁用NSAIDs）,NSAIDs无效或不耐受,其他镇痛药物,曲马多 阿片类镇痛剂 对乙酰氨基酚复方制剂,透明质酸钠 口服药物疗效不显著可联合关节腔注射透明质酸钠类黏 弹性补充剂 糖皮质激素 对NSAIDs药物治疗46周无效的严重OA或不能耐受 NSAIDs药物治疗 持续疼痛 炎症明显者 可行关节腔 内注射糖皮质激素 若长期使用 可加剧关节软骨损害 加重症状 不主张随意选用关节腔内注射糖皮质激素 更反对多次反复使用，一般每年最多不超过34次,关节腔注射,改善病情药物及软骨保护剂,双醋瑞因 具有结构调节作用 氨基葡萄糖 鳄梨大豆未皂化物（avocado soybean unsaponifiables,ASU） 多西环素等,一定程度上可延缓病程 改善患者症状,外科手术治疗,对骨关节炎症状严重者，非手术治疗无效，进行性疼痛、活动受限，经检查后，可采取下列手术治疗。,治疗目的,进一步协助诊断 减轻或消除疼痛 防止或矫正畸形 防止关节破坏进一步加重 改善关节功能 综合治疗的一部分,外科手术治疗,治疗方法,游离体摘除术 关节清理术 截骨术 关节融合术 关节成形术（人工关节置换术）,外科手术治疗,关节镜下清理术和游离体摘除术。适用于症状时间短，关节力线排列正常，中度症状的骨关节炎。,从膝关节取出的大量游离体,关节镜探查、清理及游离体摘除术,截骨术：改善关节力线平衡，适用于相对年轻或肥 胖者，伴有膝内、外翻畸形而相应对侧关 节间隙的病变不严重的膝骨关节炎。,膝内翻胫骨近端截骨,外科手术治疗,外科手术治疗,人工全膝关节置换术：,关节置换术：,术前X片,术后X片,术前准备：,双膝关节负重位X-ray,术前准备：,评价术后病人功能恢复的情况（HSS评分）选择假体备血：自体；异体,手术技术要求：,熟悉掌握手术器械切骨顺序，严格按切模切骨。切骨按装试模后要达到被动活动度：伸直为0 ，无超伸，屈曲90 ；髌骨轨迹良好，无侧方活动。,正中切口,髓腔定位；外翻角5-7,股骨切骨；后髁定位,屈膝90 ；胫骨平台定位切骨,切骨量选择：定位器长头对准胫骨结节最低点，尽量保留骨质,假体安装：,假体安装后伸、屈膝关节，髌骨轨迹良好膝关节侧方稳定,假体安装位置：,假体位置：股骨髁：靠外侧髌骨：靠外侧上方固定胫骨平台：胫骨结节偏内侧,术后康复训练：,康复训练的主要目标： 膝关节伸直：初始被动伸直；最终主动伸直。,术后康复训练：,达到一定的屈膝度：CPM训练 临床评价：屈膝 90 3分 屈膝 100 4分 110 5分,膝关节伸与屈的关系处理：,保证伸膝功能大于屈膝功能伸膝不良可造成术后应力集中，膝关节疼痛，关节肿胀；长期假体松动。,屈膝度数不同影响也不同：,0100：不能下蹲及骑车090：双侧：可以坐椅子，不能独立站起 单侧：站起无影响,伸屈功能训练的恢复时间：,要求8-12周内完成超过12周，失去恢复机会导致严重后果,训练时间：,术后2天拔除引流管后，伸膝锻炼： （主要：股四头肌锻炼）,训练时间：,术后3天：CPM锻炼，3040开始根据情况:术后7-8天达到90 术后10-12天100,训练时间：,术后3天下地： 负重，扶拐站立,训练时间：,术后1周扶拐行走；术后2周骑车训练,2013年，关节病区一共开展人工全膝关节置换术（TKA）51例，其中男性23例，女性28例，最大年龄86岁，最小年龄53岁，平均年龄68岁。,典型病例,患者刘某，女性，74岁，反复右膝关节疼痛并伴进行性加重、活动受限20年。,术前X片,术前双膝对比,手术完毕，主刀医师检查患者活动视频,术后X片,术中截骨及取出的游离体,术后患者行走情况视频,感谢您的聆听 谢谢！,
