腹腔镜泌尿外科重建手术新技术的介绍课件.ppt

腹腔镜泌尿外科重建手术新技术的介绍,概述,1976年Cortesi首次将腹腔镜用于隐睾病人的定位诊断 1989年Schuessler成功应用腹腔镜对前列腺癌患者进行了盆腔淋巴结的清扫 1991年Clayman等首先报道应用腹腔镜技术成功地进行了肾切除术,目前，腹腔镜行切除手术已在国内外广泛开展，并已在各主要医疗中心规范化近年来腹腔镜成形手术成为泌尿外科的一个发展趋势同开放手术比较，手术疗效相同，但并发症却减少SRAVANTI P.2 0 0 5 BJU Int,腹腔镜肾部分切除术,【概述】,第1例腹腔镜部分切除术是Winfield 及同事于1993年完成。该术式术中需处理的主要问题是控制出血。 腹腔镜肾部分切除术控制出血技术分两大类：阻断肾蒂、冷水灌注肾脏或不灌注肾脏并在短时间内完成手术；另一类技术是不阻断肾蒂，用物理或药物处理后完成肾部分切除术。,2002年Gill报告用此术式治疗50例肾肿瘤患者的经验。平均肾热缺血时间237.4 min(9.840 min);肿瘤平均直径3.0 cm;18例患者切开肾盏，术中立即给予缝合关闭；2例患者术后给予输血；平均住院时间2.2d。3例患者出现并发症。1例术中大出血；1例术后出血行患肾切除；1例出现尿漏。 Gill JU 2002,Gill2005年总结600例腹腔镜肾部分切除术的经验做出的结论是，腹腔镜肾部分切除术的效果与开放肾部分切除术的效果相同，肾功能保留良好、所有肾手术切缘病理切片阴性。Gill BJU Int,小肾癌的处理,肾盏憩室合并结石的腹腔镜手术治疗,【概述 】,肾盏憩室是肾实质内覆盖移行上皮细胞的囊腔，可经狭窄的通道与肾盂或肾盏相通，憩室一般无分泌功能，但尿液可反流入憩室内。 单纯性肾盏憩室多无症状，在憩室继发感染或结石时，可出现腰痛、血尿、发热及尿频、尿急、尿痛等症状。 症状轻或无明显泌尿系感染者可对症处理，定期复查。如出现明显的腰痛、反复泌尿系感染、肉眼血尿、憩室内结石或钙乳，则需手术治疗。,传统开放性憩室去顶术肾楔形切除术肾部分切除术肾切除术。,近年来新的治疗方式体外冲击波碎石( ESWL) 经皮肾镜取石( PNL) 腹腔镜手术2002年Gill等报道5例腹腔镜肾盏憩室结石，平均手术时间133.8 min，4例平均失血量少于50ml，1例失血150ml。平均住院时间36h，无尿瘘或其他并发症。,不宜应用ESWL 及PNL 技术治疗的肾盏憩室，或复杂的肾盏憩室结石，可应用腹腔镜技术处理。腹腔镜技术在治疗肾前方或下极且突出肾实质表面的肾盏憩室，有明显的优势，可获得良好的效果。,【病例的选择】,【手术步骤 】,腹膜后途径的手术方法,肾憩室影象资料,游离肾脏 肾脏肾周脂肪囊,膀胱镜逆行插管,游离肾动脉 肾动脉肾脏,经输尿管导管注射美蓝,美蓝显示肾憩室位置 蓝染部位提示肾憩室位置正常肾脏,阻断肾动脉,憩室表面切开肾实质肾脏肾憩室处肾实质肾动脉,取出憩室结石,电灼憩室粘膜肾憩腔肾脏,缝合关闭肾实质切口,【术后处理】,若引流量少，23天内拔除肾周引流管。抗生素使用35天。5天后拔除输尿管支架管。,腹腔镜阴道前、后壁补片治疗盆腔脏器脱垂,【概述】,泌尿生殖道脱垂是更年期女性常见的一种病理改变，尤其多见于多产妇。 它的主要特征是由于盆腔原有的韧带或盆底肌受损或薄弱使腹腔或盆腔脏器向阴道脱垂而引起盆腔慢性疼痛、泌尿系反复感染、压力性尿失禁及排尿困难等临床症状。,阴道膨出的类型,输尿管下段、膀胱脱垂向阴道前壁膨出,直肠脱垂,阴道壁自身脱垂向阴道后壁膨出,子宫脱垂,脱垂的程度1度：在阴道内2度：接近阴道口3度：在阴道外,Scali 和Blondon报告经腹和经阴道途径修复阴道壁膨出，并提出手术治疗泌尿生殖道脱垂应遵循的原则：下垂的脏器复位应恢复至其原来的解剖位置、恢复或保留患者的排尿和排便的控制能力、保持正常的性功能和保证长期的治疗疗效。 1999年Paraiso报道腹腔镜治疗泌尿生殖道脱垂 。,适应证 主要为盆部有下坠感、疼痛或下腰背部痛；阴道外口感觉有肿物存在；阴道黏膜溃烂等临床症状的泌尿生殖道脱垂。以及泌尿生殖道脱垂导致并发泌尿系反复感染、慢性膀胱尿潴留、不稳定膀胱、尿失禁、上尿路扩张和肾功能不全者。禁忌证 肺功能不全和出血性疾病患者不适合腹腔镜手术。腹部或盆腔曾有手术史为相对禁忌证。,曲卡的位置,【手术步骤 】,显露子宫直肠窝子宫直肠,游离直肠旁盆底肌直肠阴道后壁,缝线将补片与提肛肌固定 提肛肌,关闭阴道直肠间隙 阴道直肠间隙,切开膀胱子宫凹陷膀胱子宫腹膜反折,游离阴道前壁 膀胱阴道前壁,膀胱与阴道前壁间放置补片 阴道 膀胱,切开骶骨前腹膜 骶骨 结肠,补片固定在骶骨前纵韧带,收紧补片纠正阴道前、后壁膨出,缝合腹膜,膀胱颈与盆壁固定 耻骨 膀胱颈 膀胱颈与盆壁固定,【术后处理 】,术后肛门排气后可拔除尿管。静脉使用抗生素3天。3个月内不宜过性生活。,保留控尿功能腹腔镜前列腺癌根治术,中山大学附属第三医院泌尿外科高新,概述,耻骨后前列腺癌根治术（Retropubic prostatectomy，RP）是治疗早期前列腺癌的标准术式。它不仅能有效地切除癌肿，还可保留阴茎勃起神经使患者术后仍保持性功能。其次，该术式通过保护尿道外扩约肌复合体，让患者术后控尿功能可恢复正常。对患者而言，控尿功能的尽快恢复是仅次于前列腺癌肿彻底切除的重要问题。 Kundu SD J Urol. 2004,尿失禁为前列腺癌根治术的主要并发症，对于有经验的医生，多数患者可在术后1年内恢复尿控能力。据报道，前列腺癌根治术后尿失禁的发生率差别波动在03656。 孙颖浩 临床泌尿外科杂志 2006,造成如此大的波动主要与不同学者对术后发生尿失禁的定界不同，有根据病人对尿失禁的主诉来评价或根据时间间隔所用尿垫的数量来评估。但最根本原因还在于术中对控尿组织神经结构的损伤。因此，腹腔镜前列腺癌根治性术后并发尿失禁一直是泌尿外科的临床难题。近年来许多学者通过对盆腔前列腺周边解剖进行研究，并以此对根治术进行改良，以降低尿失禁的发生率。 Touijer Eur Urology 2006,近期对前列腺周边解剖及控尿机能研究表明，术中保护EUS及其支配神经是提高患者术后控尿能力恢复的关键。EUS的神经支配包括来自盆神经和下腹下丛的副交感神经及来自阴部神经的体神经 Hollabaugh RS Urology 1998,Steiner在对盆腔解剖研究表明，外尿道横纹括约肌（External striated urethral sphincter, EUS)由以下结构组成：尿道黏膜皱襞、尿道纵形平滑肌及与其交织的弹性纤维组织、提肛肌的耻骨直肠肌部分、周围的支持筋膜组织和尿道外扩约肌。随后他在RP术中保护这些结构，并包括支配尿道外扩约肌的神经，使术后控尿恢复时间明显缩短。 Steiner Urology 2000,保护尿道背侧尿道外横纹括约肌的支持筋膜及神经支配,EUS的神经支配包括来自盆神经和下腹下丛的副交感神经及来自阴部神经的体神经（4）。近期的解剖学研究显示，两侧的阴部神经在出阴部管前发出盆内分支从5,7点进入并支配横纹括约肌。,保护尿道背侧尿道外横纹括约肌的支持筋膜及神经支配,下腹下丛（盆丛）,1,1.血管神经束,2,2.前列腺,3,3.下腹下丛,4,4.膀胱丛,5,5.直肠丛,下腹下丛,1,1.腹下神经,2,2.神经筋膜,3,3.盆内脏神经,4,4.下腹下丛,5,5.S3神经,下腹下丛,1,2,3,1.勃起神经,2.前列腺,3.精囊,4,4.下腹下丛,5,5.骶神经,下腹下丛,以往认为尿道后方的外括约肌部分或完全缺失，使尿道外括肌整体呈倒转的马蹬或状现在认为，尿道外括约肌在尿道膜部呈环形同心圆状，尿道前后的肌层厚度相当，两侧稍增厚在尿道后方，尿道横纹括肌锚着于尿道背侧的纤维中缝上,Rocco 2006年根据上述解剖发现，设计了加强EUS后壁的手术方法，取得了很好的手术效果。Rocco J Urol 2006,过去十几年的研究为解答尿道外括约肌复合体的真实功能提供了一些新的生理学上的线索。超微结构和免疫组化发现尿道外括肌包括I型慢收缩纤维和II型快收缩纤维前者可以持续、缓慢地紧张性收缩，为潴尿期提供被动性控尿机能。后者可以强有力的短暂收缩，在腹压增加尿意明显的应激状态下主动关闭尿道，行使主动控尿机能,尿道粘膜的关闭功能和由下腹下神经丛发出的副交感神经分支支配的尿道平滑肌收缩也对控尿起一定作用。当尿道外括约肌复合体松弛时，尿道腔扩张以排尿。因此，EUS不仅在平时起维持控尿的机能，也在腹压突然增加时起维持控尿的机能。提肛肌可能在腹压增加的情形中收缩起一定的辅助控尿作用。,手术技术,Steiner术式在术中注意分离并保护控尿神经，术中耗时较长。Rocco 未提出保护控尿神经，认为EUS后壁确失是重要因素，术中将狄式筋膜和尿道后缘的纤维板缝合，再成形膀胱颈。我们改进Steiner方法，简化前列腺尖部的分离，保留控尿神经，再做膀胱颈成形，手术时间缩短，术后效果好。,临床资料与方法：,从2004年3月2006年10月，94例经直肠B超引导下前列腺穿刺活检，病理证实为pT1bT2c前列腺癌患者收治我院。所有病人行保留控尿功能的LRP。 拔管后3，30，90天评估控尿功能，并与以前47例行常规LRP病人比较。两组患者的控尿功能。两组患者临床资料见表1。,表1 LRP组和CSLRP组患者的临床资料*,*两组间各数据无统计学差异,切开盆筋膜,在前列腺与盆壁肌连接处切开盆筋膜，沿前列腺侧缘，往尖部游离至耻骨前列腺韧带,分离前列腺两侧神经束注意两侧下腹下神经和闭孔神经分支靠近前列腺尖注意耻骨后静脉丛的属支,缝扎耻骨后血管复合体,先切断两侧的耻骨前列腺韧带尿道探条下压前列腺，扩大耻骨后间隙1-0 可吸收线“8”字缝合耻骨后血管复合体出血的处理,切断膀胱颈,确定膀胱颈位置膀胱颈前后壁的切开精囊膀胱下腹下神经丛的处理膀胱颈控尿的解剖结构,分离精囊、处理前列腺侧韧带,游离尿道、切除前列腺,加强尿道扩约肌后层,膀胱后唇成形,结果,*两组的手术时间分别为200(120310)min, 240(150360)min；出血量215(80310)ml, 240(70420)ml。*拔管后3，30天两组控尿率分别为：28%，66%；55%，85%，均有统计学差异（P0.05%）。,保留控尿技术能显著加快术后控尿的恢复两组有显著性差异,前 言,前列腺癌根治术常见并发症：阴茎勃起功能障碍（ED）和尿失禁为完整切除肿瘤，术中有时不可避免切断一侧或双侧勃起神经，从而导致术后出现ED,LRP手术有时需切除一侧或二侧神经血管束，因此，阴茎勃起功能障碍为 LRP常见的并发症。 Kim报告首例前列腺癌根治术中腓肠神经-阴茎勃起神经移植,国外已报道腹腔镜机器人腓肠神经移术。Gill提出腹腔镜可完成腓肠神经移植术。,为保存患者术后阴茎勃起功能，可将腓肠神经移植到盆腔与切断的阴茎海绵体神经两端进行吻合，修复海绵体神经利用腹腔镜的放大作用和高亮度的冷光源以及出血较少的手术视野，在腹腔镜下进行神经移植,目的：,探讨腓肠神经-阴茎勃起神经移植腹腔镜前列腺癌根治术的技术可行性。,方 法,2例局限性前列腺癌患者术前均有正常的勃起功能，IIEF分别为20、18前列腺体积57ml、42ml临床分期T1c、T2bPSA分别为9.5ng/ml，16ng/mlGleason评分（325、437）瘤体分别位于左外周带和左低回声区,手术方法： 腹腔镜切除前列腺，立即采用开放手术切取左侧小腿一段长约15cm的腓肠神经。 用丝线测量NVB两断端的距离，裁减约长于两断端1cm的腓肠神经，长度以保证神经吻合后无张力为宜。,将腓肠神经束膜用6-0尼龙线缝合于Ham-o-lock标记处的NVB海绵体神经两断端两端各缝合23针，保持吻合无张力，去除Ham-o-lock标记夹，缝合完毕后在断端吻合部位注射神经生长因子。,术后处理：2周拔除尿管后开始服用小剂量西地那非（25mg/d，每周3次）。 36月后分别行IIEF评分、NPT或Rigiscan检测，评价其勃起功能 。电话和门诊追踪观察随访9月。,2例患者手术均成功。手术时间约6h，失血量为100150ml。1例保留左侧性神经右侧腓肠神经移植患者服用西地那非4月后逐渐出现阴茎部分勃起，6月后可成功插入阴道并完成性交。另1例双侧腓肠神经移植患者服药7月后阴茎有夜间勃起，但硬度差不能完成性交。2例患者目前仍在继续随访。,结果 ：,结论 ：,腹腔镜有放大作用，视野清晰，可完成腓肠神经-阴茎海绵体神经吻合腓肠神经移植可修复前列腺癌根治术过程中损伤的勃起神经，改善勃起功能，避免术后出现永久性勃起功能障碍。,Thank you very much,Thank You,