重症监测治疗与复苏ppt课件.ppt
第一节 重症监测治疗,一、概述 重症监测治疗室（intensive care unit，ICU）是集中各有关专业的知识和技术，先进的监测和治疗设备，对重症病例的生理功能进行严密监测和及时有效治疗的专门单位。,二、ICU的工作内容（一）循环系统 1、循环监测 心电图血流动力学监测是危重病人的常规监测项目。 2、根据监测结果评估循环功能和决定治疗原则 在ICU维持重症病人循环功能的稳定是十分重要的，这有赖于对心率、心律、心脏前负荷、后负荷和心肌收缩性的正确评价和维持。连续监测循环功能有利于对循环状态的判断和治疗原则的确定。,（二）呼吸系统1、呼吸功能监测2、呼吸治疗（1）氧治疗（oxygen therapy） 氧治疗是通过不同的供氧装置或技术，使病人的吸入氧浓度（FiO2）高于大气的氧浓度以达到纠正低氧血症和提高氧供的目的。,高流量系统：常用的有文图里（Venturi）面罩。 低流量系统：常用方法有：鼻导管吸氧，面罩吸气、带贮气囊面罩吸氧。,（2）机械通气的应用：机械通气是治疗呼吸衰竭的有效方法。呼吸衰竭可因肺氧合功能或呼吸泵功能障碍而引起。前者是因肺病理改变引起肺泡气与血液之间的气体交换障碍，临床表现以低氧血症为主。呼吸泵功能衰竭又称通气功能衰竭，临床表现以CO2排出障碍为主，也可继发低氧血症。,呼吸器引起的肺损伤（ventilator-induced lung injury，VILI），肺泡过度扩张或肺内压过高可导致肺组织及间质结构的破坏和肺泡膜损伤。表现为肺水肿、肺顺应性降低和氧合功能障碍，并可引起纵隔气肿、皮下气肿和气胸等。,（3）胸部物理治疗（chest physiotherapy，Cpt)、呼吸道加温和湿化治疗：胸部物理治疗是几种维持呼吸道卫生、辅助呼吸道内分泌物排出、预防或逆转肺萎陷方法的总陈，包括体位引流、拍背、胸部震颤、辅助咳嗽和呼吸功能训练等。,（三）肾功能的监测与保护 监测肾功能的动态变化不仅能评价肾脏本身的功能状态，而且在评估全身的组织灌注、体液平衡状态及心血管功能等方面都有重要价值。,（四）水、电解质和酸碱平衡的调控 体液和酸碱的动态平衡是维持人体内环境稳定和正常生理功能的必要条件。,（五）营养支持 营养支持的目的是有效供给病人能量和营养物质，促进病人对能量的利用，而病人有效利用能量更为重要。,三、病情的评估 治疗干预评分系统（therapeutic intervention scoring system，TISS）是根据病人所需要采取的监测、治疗、护理和诊断性措施进行评分的方法。 急性生理及慢性健康评估系统（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE ）是目前比较广泛采用的评估方法。,第二节 心肺脑复苏,一、概述 “心肺复苏”（cardiopulmonary resuscitation，CPR），即针对呼吸和循环骤停所采取的抢救措施，以人工呼吸替代病人的自主呼吸，以心脏按压形成暂时的人工循环并诱发心脏的自主搏动。心肺复苏成功的关键不仅是自主呼吸和心跳的恢复，更重要的是中枢神经系统功能的恢复。维持脑组织的灌流是心肺复苏的重点。,将“心肺复苏”扩展为“心肺脑复苏”（cardiopulmonary cerebral resusci-tation，CPCR），并将其分为三个阶段：初期复苏（basic life support，BLS）后期复苏（advanced life support，ALS）和复苏后治疗（post-resuscitation treatment，PRT）。 心肺脑复苏成功与否的关键是时间。,提倡早期除颤。如果在室颤发生的最初5分钟内进行除颤，并在除颤前后进行有效的CPR，将使复苏成功率成倍提高。因此，对室颤（VT）和无脉室速（VF）引起的心跳停搏，应首先电话求助，然后开始CPR，目的是尽早得到并应用自动除颤器（AED）。,有效、不间断的胸外心脏按压。CPR必须从意外发生的即刻就开始进行，按压应有力、迅速，每次按压后胸廓应充分复位，尽量保持按压的连续性。有效人工呼吸。建立紧急医疗服务系统（EMS）。,二、初期复苏（心肺复苏） 初期复苏（basic life support，BLS）是呼吸、循环骤停时的现场急救措施，一般都缺乏复苏设备和技术条件。主要任务是迅速有效地恢复生命器官（特别是心和脑）的血液灌流和供氧。初期复苏的任务和步骤可归纳为ABC：,A（airway）指保持呼吸道顺畅B（breathing）指进行有效的人工呼吸C（circulation）指建立有效的人工循环人工呼吸和心脏按压是初期复苏时的主要措施。,（一）人工呼吸 保持呼吸道通畅是进行人工呼吸（artificial respiration）的先决条件。在进行人工呼吸前必须清除呼吸道内的异物或分泌物，以仰头举颏的方法可消除由于舌后坠引起的呼吸道梗阻。,人工呼吸方法可分为两类：一是徒手人工呼吸法，其中以口对口（鼻）人工呼吸最适于现场复苏。另一类是利用器械或特制的呼吸器以求得最佳的人工呼吸，主要用于后期复苏和复苏后处理。发现病人没有自主呼吸，应先进行2次人工呼吸，每次人工呼吸的吸气时间应大于1秒钟，并可看到胸廓起伏，成人潮气量约为500600ml。,（二）心脏按压 心脏按压是指间接或直接按压心脏以形成暂时的人工循环的方法。 心脏停搏时表现为三种类型：心室停顿（ventricular standstill），心脏完全处于静止状态；心室纤颤（ventricular fibrillation），心室呈不规则蠕动而无排血功能；电-机械分离（electro-mechanical dissociation），心电图显示有心电活动（心室复合波），但无机械收缩和排血功能。 当病人的神志突然丧失，大动脉搏动消失（触诊颈总动脉或股动脉）及无自主呼吸，即可诊断为呼吸循环骤停。,1、胸外心脏按压（external chest compression） 病人必须平卧、背部垫一木板或平卧于地板上。术者立于或跪于病人一侧。胸外心脏按压的部位在胸骨下1/2处。将一手掌根部置于按压点，另一手掌根部覆于前者之上。手指向上方跷起，两臂伸直，凭自身重力通过双臂和双手掌，垂直向胸骨加压，使胸骨下陷45cm。,按压与松开的时间比为1：1时心排血量最大，推荐胸外按压频率为100次/分，按压不应被人工呼吸打断。胸外按压与人工呼吸的比例，现场急救人员不管是成人还是儿童都为30：2，专业人员急救时儿童为15：2. 心脏按压有效时可以触及颈动脉或股动脉的搏动。,2、开胸心脏按压（open chest compression） 开胸直接心脏按压更容易刺激自主心跳的恢复，且对中心静脉压和颅内压的影响较小，因而增加心肌和脑组织的灌注压和血流量，有利于自主循环的恢复和脑细胞的保护。,三、后期复苏 是初期复苏的继续，是借助于器械和设备、先进的复苏技术和知识以争取最佳疗效的复苏阶段。后期复苏的内容包括：继续BLS；借助专用设备和专门技术建立和维持有效的肺泡通气和循环功能；监测心电图，识别和治疗心律失常；建立和维持静脉输液、调整体液、电解质和酸碱平衡失衡；采取一切必要措施（药物、电除颤等）维持病人的循环功能稳定。,(一）呼吸道的管理， 放置口咽或鼻咽通气道 气管内插管 气管切开术,（二）呼吸器的应用 呼吸囊-活瓣-面罩装置 呼吸机,（三）监测 应尽快监测心电图，后期复苏期间，尤应重视呼吸、循环和肾功能的监测。,（四）药物治疗 复苏时用药的目的是为了激发心脏复跳并增强心肌收缩力，防治心律失常（arrhythmia），调整急性酸碱失衡，补充体液和电解质。首选给药途径为静脉给药。,1、肾上腺素（epinephrine） 是心肺复苏中的首选药物，具有与肾上腺能受体兴奋作用，有助于自主心律恢复；每次静脉用量为0.5-1.0mg或0.01-0.02mg/kg，必要时每5分钟可重复一次。,2、血管加压素（vasopressin）3、阿托品（atropine） 能降低心肌迷走神经的张力，提高窦房结的兴奋性，促进房室传导，对窦缓有较好疗效。心脏停搏时阿托品用量为1.0mg静注，心动过缓时的首次用量为0.5mg，每隔5分钟可重复注射。,4、氯化钙（calcium chloride）5、利多卡因 （lidocaine） 是治疗室性心律失常的有效药物，尤其适用于治疗室性早搏或阵发性室性心动过速。,5、碳酸氢钠（sodium bicarbonate） 为复苏时纠正急性代谢性酸中毒的主要药物。呼吸心搏骤停后可引起呼吸性及代谢性酸中毒。当剩余碱（SBE）达到-10mmol/L以上时，才以碳酸氢钠来纠正。 SBE（体重）kg碳酸氢钠（mmol）= 4 复苏期间若不能测知pH及血气分析，首次碳酸氢钠的剂量可按1mmol/kg给予，然后每10分钟0.5mmol/kg。,7、其他 多巴胺适用于低血压或（和）心功能不全者。用量为1-3g/（kg.min）时主要兴奋多巴胺受体，对肾及内脏血管有扩张作用，而不增加心率和血压； 4-10g/（kg.min）时主要兴奋-肾上腺能受体，可使心率增快，心肌收缩力增强和心排出量增加，外周及肺血管阻力增加不明显；10g/（kg.min）以上时可兴奋-肾上腺能受体，明显增加外周和肺血管阻力，导致肾血管收缩、心动过速和心排出量降低。,去甲肾上腺素适用于外周血管阻力降低合并明显低血压者。 异丙肾上腺素主要用于治疗房室传导阻滞。,（五）体液治疗 积极恢复有效循环血容量是复苏工作中一项基本的、也是十分重要的任务。,（六）心室纤颤和电除颤 电除颤是目前治疗室颤的唯一有效方法。 室颤后4分钟内、CPR8分钟内除颤可使其预后明显改善。 电除颤（defibrillation）是以一定量的电流冲击心脏使室颤终止的方法。 除颤器有单相和双相波形两种。单相波形除颤器首次电击能量多数人推荐为360J，重复除颤仍为360J。双相波电除颤使用150200J即可有效终止院前发生的室颤。,（七）起搏 起搏器（pacemaker）是以电刺激波激发心肌收缩的装置。起搏已成为治疗严重心动过缓、房室传导阻滞的重要手段。,四、复苏后治疗 防治多器官功能衰竭和缺氧性脑损伤是复苏后治疗的主要内容。而在防治多器官功能衰竭时，首先应保持呼吸和循环功能的良好和稳定。,（一）维持良好的呼吸功能 自主呼吸未恢复、有通气或氧合功能障碍者，应进行机械通气治疗，并根据血气分析结果调节血气分析结果调节呼吸器以维持良好的PaO2、PaCO2及pH。,（二）确保循环功能的稳定 血流动力学监测十分必要，重症病人应监测ECG、动脉压、CVP及尿量，必要时应放置Swan-Ganz漂浮导管监测PCWP和心排出量以指导临床治疗。,（三）防治肾衰竭 最有效的预防方法是维持循环稳定，保证肾脏的灌注压。尽量避免应用使肾血管严重收缩及损害肾功能的药物，纠正酸中毒及使用肾血管扩张药物（如小剂量多巴胺）等都是保护肾功能的措施。,（四）脑复苏 为了防治心脏停搏后缺氧性脑损伤所采取的措施称为脑复苏（cerebral resuscitation）。 脑复苏的主要任务是防治脑水肿和颅内压升高，以减轻或避免脑组织的再灌注损伤，保护脑细胞功能。,脑复苏的适应证一方面取决于初期复苏是否及时和有效，另一方面更应参照复苏过程中神经系统的体征。心脏停搏距心肺复苏开始的时间一般常难估计准确，而神经系统的体征对于此段时间的推断更具有意义。体温升高及肌张力的亢进、痉挛、抽搐乃至惊厥，都是脑缺氧性损伤的体征，说明脑缺氧的时间较长。 脱水、降温和肾上腺皮质激素治疗是现今较为行之有效的防治急性脑水肿的措施。,脑复苏时的脱水应以减少细胞内液和血管外液为主，而血管内液不仅不应减少和浓缩，还应保持正常或高于正常并适当稀释。 脱水治疗一般以渗透性利尿为主，快速利尿药（如速尿）为辅助措施。甘露醇是最常用的渗透性利尿药。 血浆清蛋白的利尿作用缓和且持续，可与甘露醇同时使用。,低温是脑复苏综合治疗的重要组成部分。 心脏停搏未超过34分钟或病人已呈软瘫状态时，不是低温的适应证。心脏停搏时间较久，或病人呈现体温升高或肌张力增高者，应予降温。,脑组织是降温的重点，头部以冰帽降温效果较好。将冰袋置于颈侧、腋窝、腹股沟和腘窝等大血管经过的部位，可达到全身降温的目的。开始降温时宜将体温迅速降到预期水平，一般为3633。但在降温时易发生寒战反应，因此在降温之前即应开始用丙嗪类、苯二氮卓类或巴比妥类药，以防发生寒战反应。,肾上腺皮质激素在脑复苏中的应用虽在理论上有很多优点，但临床应用仍有争议。 激素的应用宜尽早开始。,
