脑卒中肺部感染与肺部水肿 课件.ppt
脑卒中肺部感染与肺部水肿,定远县总医院 李刚,脑卒中肺部感染的原因,中老年人本身机体抵抗力、免疫力差，一旦发生脑卒中，易发生多脏器功能衰竭，从而并发肺部感染,脑卒中肺部感染的原因,呕吐物误吸入呼吸道，大量的异物造成气道阻塞，酸性呕吐物可引起广泛的支气管痉挛和严重的化学性肺炎,脑卒中肺部感染的原因,呼吸道分泌物潴留，其中意识障碍或延髓性麻痹者，咳嗽反射减弱，不能翻身做自体引流，不能主动排痰，细支气管阻塞可引起肺不张，有利于细菌感染,脑卒中肺部感染的原因,张口呼吸、气管插管、气管切开机械通气等改变正常的内环境，破坏了气道的过滤、黏附和湿化纤毛运动的防御能力，有利于细菌感染，机械通气时，病原菌可在气管导管内繁殖，形成生物膜，随正压通气进入肺部，引起机械通气相关性肺炎,脑卒中肺部感染的原因,吸痰时病原菌进入,会厌谷滞留,吞咽障碍、误吸导致肺炎,右肺透亮度增高，其内未见肺纹理，肺压缩30%，双肺见大片状密度增高影，双肺门影显示不清，右侧肋膈角及左膈面模糊。诊断：1.右侧气胸（肺压缩约30%）2.双肺大片状密度增高影，考虑肺水肿。 3.左侧少量胸腔积液可能。,2008.11.12,脑卒中肺部感染的原因,中枢神经受损，颅内压升高，丘脑功能受损可引起神经源性肺水肿与呼吸衰竭，导致全身缺氧，而缺氧又可加重脑水肿及中枢神经的损害。其恶性循环的形成是脑血管病早期并发感染的重要因素,脑卒中肺部感染的原因,环境污染：脑梗死患者多且重，治疗环境中医疗设备多，治疗操作多，各科会诊人员流动多，空间相对狭小，故环境污染相对严重；患者口腔中革兰阴性杆菌的移植率较高，且随治疗强度的增大而升高（可达80%左右），发生肺部感染的机会增加,脑卒中肺部感染的原因,此外，应用H2受体拮抗剂及制酸剂，可降低胃酸浓度，而当胃酸pH 4时，胃内细菌尤其是革兰阴性杆菌迅速大量繁殖，可反流到口咽部被吸人气管引起感染,脑卒中肺部感染的原因,其他因素：高龄及肥胖者肺顺应性降低，膈肌运动减退，通气功能下降；吸烟可抑制气道纤毛运动，并使肺表面活性物质的活性降低，增加肺部并发症的发生率,肺部感染的临床特点,老年脑梗死并发肺部感染大多数临床表现不典型，发病早，发病3小时就可并发坠积性肺炎；由于患者昏迷或言语障碍，使其症状易被掩盖，易漏诊；部分患者缺乏呼吸道表现，而以全身症状掩盖了肺部感染的表现，易误诊；由于患者昏迷，或因病情重不能配合等原因，细菌学检查常较困难，给早期诊断带来一定困难。,以几点有助于早期诊断,(1)出现咳嗽、咳痰、胸闷、胸痛等呼吸系统症状。(2)双肺闻及干湿哕音，呼吸音减弱和（或）不同程度的肺实变征。(3)体温升高37. 5，伴有白细胞计数lO x 109/L。虽然严重的脑出血与脑梗死后白细胞也会增高，并且增高的程度与患者预后差有关，但合并肺部感染者白细胞增高比未合并肺部感染者增高更明显。(4) X线胸片呈炎性改变。(5)痰培养有致病菌生长。,肺部感染的防治,一般处理：头高位，病房空气清新，保持温度22，湿度66%，保持呼吸道通畅，其中护理工作尤为重要，做好口腔护理；按时给患者翻身叩背，协助排痰，对有意识障碍者应给予鼻饲，防止误吸，发生呕吐者应取侧卧位，及时清除口腔和胃内容物及呼吸道分泌物，对卧床患者及时翻身，按摩受压部位，在骨突处垫海绵垫或气圈，及时更换内衣，保持皮肤清洁,肺部感染的防治,加强护理：减少口咽部细菌的吸人，及时吸出口咽部分泌物，清洁口腔时应根据口腔pH选择清洗液（生理盐水、过氧化氢、2%碳酸氢钠、200硼酸等）；鼻饲时抬高头部30。45。，肠鸣音消失时应暂停喂食，防止胃内容物反流吸人气管，适量应用胃肠动力药物；行气管切开者外套管固定牢靠，内套管保持清洁，每6小时清洁消毒1次，气管套管口用2层无菌纱布覆盖，以保持气管内湿润，定时翻身拍背，每次吸痰前先湿化气管，以防止分泌物干结；定时气管内滴药，每次35ml；每日饮水3000ml以上。,肺部感染的防治,对意识障碍时间较长、有吞咽困难者，应及早气管切开。为保持气道湿化，有利于脓痰液化和抑制细菌生长，根据不同的情况配备不同的气道内给药，对严重的肺部感染可采用气道灌洗,肺部感染的防治,对呼吸衰竭的患者，呼吸功能不全者应用呼吸机辅助呼吸或控制呼吸,肺部感染的防治,合理使用抗生素。根据病原学选用对细菌敏感的抗生素，如无病原学资料，可经验性给药选择广谱强力抗生素，如二、三代头孢菌素。体温维持在正常范围5天左右，血象正常，肺部感染症状消失可考虑停药,肺部感染的防治,提高机体免疫力：患者长期卧床，胃肠功能减退，食欲差，应加强饮食护理，必要时遵医嘱静脉补充脂肪乳、氨基酸、血浆等,肺部感染的防治,加强重症病房管理：地面用消毒液喷洒后清扫，床铺采用湿式整理；病室每日用紫外线消毒2次，定时通风。,神经源性肺水肿( NPE),目前多数学者认为，NPE的发生是血流动力学紊乱和肺血管通透性增加的综合作用所致。中枢神经系统损伤、颅内压剧升高，导致交感神经过度兴奋，全身短暂而剧烈的体循环血管收缩，大量静脉血回流引起肺循环严重高压，不仅可以引起压力性肺水肿，也可直接损伤肺毛细血管内皮连接，导致血浆蛋白外渗，并且这一现象在肺循环压力回降后仍继续存在，从而引起渗透性肺水肿。,右肺透亮度增高，其内未见肺纹理，肺压缩30%，双肺见大片状密度增高影，双肺门影显示不清，右侧肋膈角及左膈面模糊。诊断：1.右侧气胸（肺压缩约30%）2.双肺大片状密度增高影，考虑肺水肿。 3.左侧少量胸腔积液可能。,2008.11.12,神经源性肺水肿( NPE),另外，中枢神经系统急性损伤时呕吐误吸pH2.5的酸性胃液，可使肺组织发生急性损伤。,神经源性肺水肿( NPE),还有损伤与自由基学说：在中枢神经系统严重损伤后，可促使自由基引发的脂质过氧化反应增强，这可能是造成继发性脑损害的重要因素，从而加重脑水肿与肺水肿。,临床实践中NPE的实际检出率较低，可能与下列因素有关,部分病例发病急，进展快，短时间内死亡或自行缓解。临床诊断多以出现泡沫样血性痰为依据，而部分患者肺水肿程度不重，无泡沫血性痰表现。这类患者往往处于昏迷状态，缺乏有关呼吸困难病史，部分患者肺水肿程度不重与被中枢神经系统症状掩盖有关。因此在重症患者中，应警惕NPE的发生，如原无心、肺、肾疾病而突发呼吸困难、呼吸频率30次分和明显齡w症、双肺闻及湿性哕音并伴意识障碍（GCS 8分），需考虑NPE的诊断。NPE的治疗原则：NPE一旦确诊，应立即救治。,NPE的治疗原则,NPE一旦确诊，应立即救治,病因治疗,减轻脑损害，在保证适当的脑血液循环基础上迅速降低颅内压，脱水剂剂可加大剂量，必要时可行开颅减压术，脑室引流术,改善肺通气及氧疗：,即刻清理呼吸道分泌物，必要时气管插管或气管切开，用人工呼吸机给氧。轻度肺水肿者，可鼻导管吸氧，流量56L/min；严重者面罩高浓度氧疗，避免用正压人工呼吸器。,大剂量肾上腺皮质激素,早期应用可增强机体对缺氧的耐受性，降低毛细血管通透性，辅助治疗脑水肿和肺水肿,调整大小循环状态：,适当应用强心剂静脉注射，以增心肌收缩力，同时可应用硝普钠、酚妥拉明等血管扩张剂，以改善微循环，降低肺循环负荷,积极预防和治疗并发症：,包括肺部感染、中枢性高热、循环衰竭、应激性溃疡、水、电解质失衡等。,护理是抢救成功与否的关键,患者床头应抬高30。，有助于脑静脉引流和促进脑脊液循环，同时还可增加功能残气量而改善氧合作用。定期缓慢翻身，患者颈部应处于中线线位，以维持静脉回流，从而降低颅内压。忌屈髋超过90。因其可增加胸腹腔内压力阻碍静脉回流。吸痰手法要轻，时间应短。咳嗽反射及吸痰时间均过长，可引起低氧血症而进一步增加颅内压。,总之,NPE为一突发、病情笃重、病死率较高的继发性疾病，故应加强早期诊断，积极进行有效的救治，提高抢救成功率。,
