过敏性鼻炎与哮喘课件.ppt

儿童呼吸道症状与鼻炎,湖南省人民医院儿童医学中心,1,变应性相关的呼吸道症状及气道疾病,鼻塞、流涕、喷嚏咽痒、喉痒口咽粘液增多清嗓子刺激性咳嗽胸闷、憋气、 喘息粘液痰多,过敏性鼻炎 慢性咽喉炎 过敏性咳嗽 过敏性哮喘,2,慢性咳嗽常见病因(%),3,过敏性鼻炎与儿童哮喘,4,流行病学发病机制治疗,内 容,5,GINA Global burden of asthma 2009,哮喘的发病率,2.1%,6,哮喘的发病率,7,2010年全国014岁儿童哮喘的第三次流行病学调查基本完成。全国有近3000万哮喘患者，其中有儿童患者约1000万左右。约1/3至1/2的儿童哮喘可迁延至成人。,哮喘的发病率,8,全球哮喘防治创议-GINA,1994年WHO17个国家提出GINA创议1999年在广州召开推广GINA国际研究会中华医学会呼吸病学分会哮喘学组 儿童支气管哮喘诊断与防治指南2009 PRACTALL,G lobal IN itiative for A sthma,9,支气管哮喘是由多种炎性细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症,哮喘的本质：气道慢性炎症,10,病 因,遗传背景多基因遗传atopy：特应反应性体质/过敏体质，过敏性鼻炎过敏性皮炎、湿疹、食物或药物过敏等不少哮喘患者有哮喘家族史 可能与第11号染色体上的哮喘基因有关,11,吸烟运动冷空气,吸入过敏原呼吸道感染食物空气污染,病 因,环境因素（诱发因素）,12,13,气道炎症 ：与哮喘症状发展的关系,Cytokines,IgE,Mast Cell,Eosinophil,+ Allergen,Mediators ofInflammation,Damage toepitheliumStimulationof nervesSwellingMucussecretionContractionof airwaysmooth muscle,InhaledAllergen,AntigenPresenting andT-cells,ASTHMA,AirwaySurface,Global Initiative for Asthma,13,Risk Factors(for development of asthma),AirwayHyperresponsiveness,Airflow Obstruction,Risk Factors(for exacerbations),Symptoms,（气道高反应）,Inflammation,（气道痉挛）,14,15,Acute on chronic inflammation,慢 性 炎 症,结 构 改 变,急性炎症发作,激素疗效反应,时间,哮喘炎症发展过程,Barnes PJ,短效B2激动剂全身激素,吸入型激素,吸入激素长效B2激动剂茶碱,15,治疗的目标,达到并维持症状的控制维持正常活动，包括运动能力使肺功能水平尽量接近正常预防哮喘急性发作避免因哮喘药物治疗导致的不良反应预防哮喘导致的死亡,16,哮喘控制,坚持,防治原则,越早越好,ABC原则Asthma treatmentBegins fromChildhood,17,发病机制与治疗,遗传因素环境因素免疫因素神经、精神和内分泌因素其他,-肾上腺素能受体激动剂,抗胆碱能,18,5岁儿童哮喘的长期治疗方案,19,5岁儿童哮喘的长期治疗方案,20,哮喘治疗策略,口服激素,No Drug,ICS,ICS + LABA,吸入激素+长效2激动剂,吸入激素+长效2激动剂,初始治疗,降级治疗,维持治疗,时间,严重度,吸入激素,K Chapman Berlin 1999,21,全世界已有患者2.5亿中国约有23千万其中儿童约6001000万发病率呈上升趋势得到正确治疗、完全控制者2%,22,部分病人仍然控制不满意持续接触过敏原感染食道反流鼻窦炎/鼻炎药物的问题,变应性哮喘与鼻炎-流行病学联系,23,过敏性鼻炎的发病率,全球过敏性鼻炎的发病率为10%-42%亚洲的发病率为1%-20%在中国13-14岁的儿童中，10.4%患有过敏性鼻炎，并且每年增加0.33%,ARIA 2008,24,1. Grossman J. One airway, one disease. Chest. 1997;111(2 Suppl):11S-16S.,哮喘患者中有60-78%合并过敏性鼻炎，发病率是正常人群的46倍，是正常儿童的7倍，而过敏性鼻炎患者中20-38%合并哮喘。,6078%,2038%,过敏性鼻炎与哮喘关联尤为密切,Ref 1, P12S,2, L1-11,25,过敏性鼻炎,哮喘和过敏性鼻炎流行病学模式相似,在463，801个13-14岁的儿童中进行遗传过敏症世界范围的发病率研究。超过12个月的儿童自述症状的问卷调查 Adapted from the International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) Steering Committee. Lancet 1998;351:1225-1232.,哮喘,26,不同地区哮喘合并过敏性鼻炎流调结果,Erkka Valovirta, Ruby Pawankar. Survey on the impact of comorbid allergic rhinitis in patients with asthma. BMC Pulmonary Medicine 2006, 6(Suppl 1):S3Fanny WS Ko, Mary SM Ip, CM Chu et al. Prevalence of allergic rhinitis and its associated morbidity in adults with asthma: a multicentre study. Hong Kong Med J 2010;16:354-61.,27,过敏性鼻炎是哮喘的一个危险因素,过敏性鼻炎增加哮喘的危险约3倍,此研究是一项为期23年的对738名大学新生（69%为男性）的长期随访，结果表明，在平均年龄为40岁时，患过敏性鼻炎的人群中发生哮喘的比例约为无过敏性鼻炎人群的3倍。Adapted from Settipane RJ et al Allergy Proc 1994;15:21-25.,121086420,出现哮喘的患者%,10.5,基线时有过敏性鼻炎(n=162),3.6,基线时无过敏性鼻炎(n=528),p0.002,28,过敏性鼻炎增加哮喘发作的风险,2520151050,哮喘发作患者, %,21.3,哮喘合并变应性鼻炎患者(n=893),17.1,哮喘患者(n=597),P=0.046,Bousquet J et al. Clin Exp Allergy 2005;35:723727.,29,过敏性鼻炎使哮喘患者的住院治疗风险增高50%,Price D et al. Clin Exp Allergy 2005;35:282287.,30,哮喘与过敏性鼻炎的流行病学特点,哮喘和过敏性鼻炎的发病率及发病人数逐年增加 哮喘和过敏性鼻炎的流行病学模式相似 哮喘和过敏性鼻炎常合并发生 过敏性鼻炎是哮喘的一个危险因素，可增加哮喘发作及住院治疗的风险,31,流行病学发病机制治疗,内 容,32,过敏性鼻炎和哮喘的病理生理特点,过敏性鼻炎和哮喘有相同的多种病理生理学特点相同的诱因暴露在过敏原下的相似的炎症连锁反应相似的早发相和晚发相应答模式相同的炎症细胞浸润（嗜酸性细胞）各种潜在的相关途径包括炎症介质的全身传送研究证实上下气道的炎症存在相互影响，过敏性鼻炎可能通过一系列机制引起哮喘的发生或加重,Adapted from National Institutes of Health Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention: A Pocket Guide for Physicians and Nurses. Publication No. 95-3659B. Bethesda, MD: National Institutes of Health, 1998; Workshop Expert Panel Management of Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) Pocket Guide. A Pocket Guide for Physicians and Nurses. 2001; Kay AB N Engl J Med 2001;344:30-37; Varner AE, Lemanske RF Jr. In: Asthma and Rhinitis. 2nd ed. Oxford, UK: Blackwell Science, 2000:1172-1185; Togias A J Allergy Clin Immunol 2000;105(6 pt 2):S599-S604; Togias A Allergy 1999;54(suppl 57):94-105.,33,过敏性鼻炎和哮喘存在共同的过敏原、炎症细胞与介质,Adapted from Casale TB et al Clin Rev Allergy Immunol 2001;21:2749; Kay AB N Engl J Med 2001;344:3037.Adapted from National Institutes of Health Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention: A Pocket Guide for Physicians and Nurses. Publication No. 95-3659B. Bethesda, MD: National Institutes of Health, 1998; Workshop Expert Panel Management of Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) Pocket Guide. A Pocket Guide for Physicians and Nurses, 2001.,早发相,晚发相,T cells,细胞因子,炎症介质半胱氨酰白三烯前列腺素血小板活化因子,Eosinophils,炎症介质半胱氨酰白三烯前列腺素血小板活化因子,34,过敏性鼻炎和哮喘在免疫病理上相似,Eos=嗜酸性粒细胞; neut=中性粒细胞; MC=肥大细胞; Ly=淋巴细胞; MP=巨噬细胞Adapted from Bousquet J et al J Allergy Clin Immunol 2001;108(suppl 5):S148S149.,嗜酸性粒细胞浸润,过敏性鼻炎,哮喘,鼻粘膜层,支气管粘膜层,35,鼻炎和哮喘相似点与不同点,从左右：血管扩张，分泌过多，水肿形成，平滑肌收缩,36,变应原激发鼻粘膜增加支气管高反应性,PC20* 与基线水平相比,本随机交叉实验探讨了过敏性鼻炎合并哮喘的患者过敏性鼻炎和下气道功能紊乱的关系PC=post-challenge*越低的PC20 值表明越高的反应性Adapted from Corren J et al J Allergy Clin Immunol 1992;89:611618.,基线,320,PC20均值的几何图形(乙酰胆碱,mg/ml),安慰剂 (n=5)变应原 (n=5),0.5 hour激发后,4.5 hours激发后,p=0.011,p=0.0009,37,本研究评估单纯过敏性鼻炎患者支气管激发后在上下气道的炎症反应T0= 变应原刺激前; T24=变应原刺激24小时后ap0.05; bp0.01; cp=0.001; dp=0.002Adapted from Braunstahl G-J et al Am J Respir Crit Care Med 2000;161:20512057.,T0,100806040200,嗜酸性粒细胞(number cells/mm2),Control patients (n=8) Allergic patients (n=8),T24,T24,T0,160012008004000,未激发左肺,变应原激发右中肺叶,b,鼻组织 (粘膜固有层),支气管组织(上皮下层),a,c,a,d,变应原激发支气管增加鼻和支气管组织的炎症反应标志物（嗜酸粒细胞）,38,过敏性鼻炎对哮喘影响的可能机制,J Allergy Clin Immunol, 2003 Jun;111(6):1171-83; quiz 1184.,炎性分泌物的吸入从上呼吸道到下呼吸道,鼻粘膜受损降低了其对吸入气体的调节作用（加湿、加温、过滤颗粒）,鼻部炎性介质吸收入血，到达肺部，诱发支气管炎症反应,因“鼻肺反射”，鼻粘膜刺激可引起支气管收缩,39,流行病学发病机制治疗,内 容,40,过敏性鼻炎与哮喘的综合治疗,避免接触过敏原应尽可能做到,药物治疗安全有效易行,免疫治疗有效专科医生的处方可能改变自然病程,患者教育常规要求,费用,Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008. Allergy 2008;63(Suppl 86),41,治疗鼻炎有利于改善伴随的呼吸道症状5,GINA指南强调：鼻炎是哮喘发展的一个危险因素，增加哮喘的严重度和医疗资源的使用鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉可以加重哮喘的发作，因此需要同时治疗积极治疗鼻炎可改善共存的哮喘症状 （证据等级A),GINA 2012 Update.,42,ARIA指南中三个重要的推荐要点,对患持续性鼻炎的病人应当进行哮喘评估对患持续性哮喘的病人应当进行鼻炎评估就有效和耐受性而言，应当将上下呼吸道的治疗策略合为一体,同一气道，同一疾病,43,慢性咳嗽常见病因(%),过敏性鼻炎是上气道咳嗽综合征（UACS）的一种常见类型,44,上气道咳嗽综合征（ UACS）,45,过敏性鼻炎的伴发疾病,支气管哮喘上气道咳嗽综合症分泌型中耳炎睡眠呼吸障碍,46,谢谢！,47,