胆道损伤课件.ppt

胆道损伤,怀化市第一人民医院肝胆外科,1,胆道损伤概述,胆道损伤按照致病因素分为：1）外伤性胆道损伤2）医源性胆道损伤（IBDI）。由于外伤性胆道损伤的处理原则与医源性胆道损伤一致，且后者与临床关系密切，遂在这里围绕医源性胆道损伤进行描述。,2,医源性胆道损伤流行病学,胆道损伤常见于各种胆道手术，尤其是胆囊手术，随着腹腔镜胆囊切除术（LC）的普及胆道损伤（BDI）随之升高，有报道较传统开腹胆囊切除术（OC），胆道损伤发生率由0.1-0.2%上升到0.4-0.6%。而前诉外伤性胆道损伤发生率仅为0.1%左右。,3,医源性胆道损伤病因,1、 胆道系统解剖变异对手术的影响 1） 胆囊动脉的变异,4,医源性胆道损伤病因,其他类型胆囊动脉变异,5,医源性胆道损伤病因,2） 胆囊管的变异,正常胆囊管示意图,6,医源性胆道损伤病因,2） 胆囊管的变异,胆囊管很长且低位汇入肝总管,胆囊管与肝总管融合并行，低位汇合,右前或右后副肝管汇入胆囊管,胆囊管很短，高位汇入肝总管,胆囊管经肝总管前方从左侧汇入,胆囊管经肝总管后方从左侧或背侧汇入,7,医源性胆道损伤病因,3）胆囊畸形，萎缩胆囊；Mirrizi综合征,4） 胆总管的变异；,5）门静脉海绵样变性；,8,医源性胆道损伤病因,2、手术操作对胆道的影响 1）出血时盲目钳夹，缝扎,9,医源性胆道损伤病因,术中出血的正确手法,10,医源性胆道损伤病因,2）解剖不清，处理不当,过度牵拉胆囊管，钳夹过低，伤及胆总管,胆囊管过短，将胆总管误认为胆囊管钳夹,11,医源性胆道损伤病因,2）解剖不清，处理不当,误将副胆管与胆囊管一并结扎,Mirrizi综合征，胆总管误作为胆囊管结扎,12,医源性胆道损伤分类,1、胆管撕裂伤2、胆管穿洞性损伤3、胆管部分或完全被钳闭4、胆管横断伤5、热电效应引起的继发性胆管狭窄,13,医源性胆道损伤分型,临床上常用的分型方法主要根据胆道造影结果为依据进行分型，常用的有Bismuth分型和Strasberg分型法，下面分别予以叙述。,14,医源性胆道损伤分型,Bismuth分型：损伤或狭窄距胆管汇合部大于2cm；损伤或狭窄距胆管汇合部小于2cm；损伤或狭窄位于汇合部，但汇合部仍完整；胆管汇合部损伤或狭窄，左右肝管分离：a、未累及左右肝管；b、累及右肝管；c、累及左肝管；d、左右肝管均受累；、或型+右叶肝管损伤或狭窄,15,医源性胆道损伤分型,Strasberg分型： A-D为轻型损伤（主胆管结构完整且没有狭窄），E型为严重胆管损伤。A型：迷走胆管或胆囊管残端瘘；B型：钳夹并切断右肝管分支；C型：单纯切断右肝管分支而没有钳夹；D型：肝总管侧面损伤；E型：E1 在左右肝管分叉2cm以下处切断肝总管； E2 在左右肝管分叉2cm以下以内处切断肝总管； E3 左右肝管分叉处被切断； E4 左右肝管分别致狭窄； E5 在肝总管分叉处损伤胆管并右肝段胆管损伤。,16,医源性胆道损伤分型,Strasberg E1型损伤 Strasberg E2型损伤,17,医源性胆道损伤分型,Strasberg E3型损伤,18,医源性胆道损伤分型,Strasberg E4型损伤 Strasberg E5型损伤,19,医源性胆道损伤临床表现,987例胆道损伤的临床表现（Warren）,20,诊断主要依赖于影像学检查,Fistulography,CT,ERCP,PTC,MRCP,21,医源性胆道损伤的治疗,胆道损伤的处理方式胆管对端吻合 （胆管横断伤）胆道修补+T管引流胆管空肠吻合胆管十二指肠吻合支架管内外引流拆除缝线 （误缝扎胆管）,22,医源性胆道损伤的治疗,1、胆管对端吻合,23,医源性胆道损伤的治疗,2、胆道修补+T管引流缺损较小，3-0或5-0可吸收线缝合，在其下方胆总管内置入T形管；组织缺损较大时，可用带血供胃壁、肠壁、肝圆韧带、胆囊壁进行组织修复；,24,医源性胆道损伤的治疗,2、胆道修补+T管引流,25,医源性胆道损伤的治疗,2、胆道修补+T管引流,26,医源性胆道损伤的治疗,3、胆管空肠吻合 Roux-en-Y 胆总管空肠吻合术,27,医源性胆道损伤的治疗,4、胆管十二指肠吻合,28,医源性胆道损伤的治疗,5、支架管内外引流,29,谢谢！,30,