药理学治疗充血性心力衰竭的药物2021完整版课件.ppt
药理学 治疗充血性心力衰竭的药物,第一节、 心衰病生及治疗药物分类,定义：指各种病因最终导致心脏不能有效地将静脉回流的血液充分排出，以满足机体组织所需的一种病理生理状态及临床综合征。分类(根据临床症状)：左心衰竭右心衰竭全心衰竭,心输出量,心内残余血量,肾血流量,回心血量,醛固酮,静脉压,水钠潴留,左心淤血 右心淤血,肺循环淤血 体循环淤血,(呼吸困难),(充血、水肿),心衰血流动力学变化,心衰过程中机体的代偿与失代偿,心肌功能和结构改变RAAS激活心肌-R信号转导的变化,功能,心律前负荷舒张末期容积收缩性 收缩性,结构,心肌肥厚与重构细胞凋亡,-RGs ，-R与Gs脱偶联 ARK1 -R(+) p,SNS激活：最早、最常见的适应性代偿,心衰时RAAS激活的代偿意义,心衰,牵张感受器(+)化学感受器(+)交感神经 (+),近球细胞,肝脏 肾脏,肾素,血管紧张素原,血中,肾内,血管紧张素,转换酶,血管紧张素,血管紧张素,酶A,肾上腺素,肾上腺髓质,血管收缩心肌增生,肾上腺皮质球状带,醛固酮,保钠排钾扩容,CHF的治疗策略,加强心肌收缩性：洋地黄类强心苷(20-50年代)和非强心苷类(70-80年代)控制水钠潴留：利尿药(50-70年代)降低心脏负荷：血管扩张药，尤其是RAAS抑制药(80年代以来)， -R阻断药。,治疗心律衰竭药物的分类,RAAS抑制药：ACEI(卡托、依那普利等)、AT1受体拮抗药(氯沙坦)、醛固酮拮抗药(螺内酯)；利尿药：氢氯噻嗪、呋塞米、螺内酯；受体阻断药：(扩张型心肌病)美托、卡维洛尔；强心苷：地高辛, 西地兰, 毒K(毒毛花苷K)；扩血管药: 硝酸酯类, 肼屈嗪, 哌唑嗪(易耐药)；非苷类正性肌力药,and DA-R(+)：多巴酚丁胺 PDE(-)：米力农，维司力农,第二节强心苷类(cardiac glycosides),定义：是一类选择性作用于心肌，增强心肌收缩力的苷类化合物，又称洋地黄类药物（Digitalis）。来源与化学,紫花洋地黄,毛花洋地黄,毒毛旋花,糖部分,苷元部分,(C3 -构型羟基C14 -构型羟基C17 -构型内酯环),地高辛化学结构,内酯环,甾核,(葡萄糖、稀有糖，3糖作用最强),常用强心苷的分类及给药方法,体内过程,体内过程取决于其化学结构，即其极性大小。甾核-OH数目少，极性低。极性顺序： 洋地黄毒苷 地高辛 西地兰脂溶性： 高 中 低口服吸收率： 90% 60% 20%蛋白结合率： 97% 25% 5%消除途径： 肝代谢 少量 原形,强心苷药理作用,对心脏的作用对神经系统及神经内分泌的作用兴奋延脑催吐化学感受区（中毒量）兴奋交感神经中枢（中毒量）抗 RAAS作用及利尿作用缩血管作用,对心脏的药理作用和临床应用,正性肌力作用 (机制),最大张力收缩速率心肌选择性,每博做功心输出量,负性频率作用,兴奋迷走N,心率,充血性心力衰竭,对心肌电生理的影响,降低自律性负性传导缩短有效不应期,心律失常,强心苷,(Na+-K+交换模式),强心苷正性肌力作用的机制,心肌收缩增强,治疗量增强迷走N活性，促进K + 外流、 抑制Ca 2+内流中毒量抑制Na+-K+-ATPase，使K+i,自律性传导性有效不应期,房颤，阵发性室上性心动过速,强心苷对心肌电生理的影响及抗心律失常临床应用、不良反应,快速型心律失常，其中室性早博最多见,自律性有效不应期传导性,房扑,房室传导阻滞,临床应用,充血性心力衰竭地高辛是唯一被美国FDA确认不增加心衰患者死亡率的正性肌力药（总死亡率中性）已降为CHF的辅助用药某些心律失常房颤房扑阵发性室上性心动过速,中毒表现,胃肠道反应：(早期)兴奋延髓催吐中心神经系统反应：视网膜分布较多心脏反应：(与用药前任何不同均须警惕) 快速型心律失常 房室传导阻滞 窦性心动过缓或窦性停博(抑制窦房结自律性) (对正常心脏毒性较低),中毒防治方法,避免诱发的各种因素：低血钾，低血镁高血钙，缺氧，肾衰等停药补钾并停用排钾利尿药抗心律失常药：苯妥英钠或利多卡因(快速型) 阿托品(缓慢型)特异性抗体(地高辛)：竞争强心甙与Na+-K+ATPase酶的结合,第三节肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药,ACEI主要作用和特点,神经内分泌拮抗剂：抑制RAS，使AngII减少，缓激肽水平增多；改善血流动力学：降低血管阻力、室壁肌张力和舒张末压，增加心输出量；抑制心肌肥厚及血管重构：抑制心肌细胞增生和纤维化，提高心肌和血管的顺应性；是治疗CHF的首选药，能明显降低CHF死亡率；用法：常与-R拮抗剂合用,小量递增终生应用。,AT1拮抗药与ACEI用于CHF的区别,AT1拮抗药（ARB）抑制RAS传统途径和旁路途径，更彻底阻断了AngII。传统途径：ACE途径旁路途径：胃促胰酶途径ARB长期治疗CHF不如ACEI，不能取代多用于不耐受ACEI的心衰患者,抗醛固酮药主要作用和特点,常用药：螺内酯；比ACEI更能有效地抑制醛固酮产生，避免了ACEI的“醛固酮逃逸”现象；是继ACEI和-R拮抗剂后第三个能降低CHF死亡率的药物常与ACEI合用，避免负反馈激活RAS,醛固酮逃逸,是指在血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)应用过程中,血浆醛固酮水平在短期内下降,长期治疗后仍可增高的现象。原因：这一现象来源于醛固酮生成传统途径以外的器官组织,如心脏、血管等醛固酮的自分泌与旁分泌。,第四节利尿药,促进水钠排泄,减少体液量，消除或缓解充血水肿降低心脏的前、后负荷,药理作用：,临床应用：高效利尿药用于急性心衰引起的肺水肿，中效利尿药用于慢性心衰引起的水肿。,第五节 -R阻断药,常用药（不能无限推广）： 1-R阻断药：美托洛尔，比索洛尔1 -R阻断药-R阻断药：卡维地洛阻断了-R持续激动时导致的信号转导通路的减敏；阻断肾上腺素能受体过度激活，减少心肌耗氧量，逆转心肌重构；,-R阻断药治疗CHF注意事项,扩张型心肌病引起的CHF效果最好起效慢，需长期使用；剂量缓慢递增；常合并用利尿药、ACEI、强心苷类因负性肌力作用，不用于急性心衰和心功能III级的不稳定心衰及心功能IV级；,第六节 其它治疗CHF药,钙拮抗药：宜用慢、长效类如氨氯地平；非强心苷类正性肌力药: PDE抑制剂如米力农、维司力农等，仅用于短期急性静脉给药(如急性心衰)；扩血管药：硝酸酯类(扩张容量血管，降低前负荷)；肼曲嗪(扩张阻力血管，降低后负荷，因反射兴奋交感N和RAAS，一般不单独长期应用)；硝普钠(降低前后负荷，仅用于短期急性静脉给药)；哌唑嗪(1-R阻断药，降低前后负荷，易耐药，不宜长期应用),小结,主要的抗慢性心功能不全药；强心苷类常用药、药理作用、临床应用、不良反应、中毒解救方法；ACE抑制药常用药、作用及特点；-R阻断药治疗CHF临床应用特点。,问题与思考,能降低CHF死亡率的抗心衰药主要有哪些？,13. 暗恋只是一个人的独角戏，却在心里演了一幕又一幕。就像林夕说的那句话一样：他可能没有做过什么，也可能不小心做多了些什么，却无辜地被你大爱了一场。1. 过去的事情是无法挽回的。聪明人对现在与未来的事惟恐应付不暇，对既往的事岂能再去计较。30、每一发奋努力的背后，必有加倍的赏赐。1. 忘掉失败，不过要牢记失败中的教训。3. 美的东西不一定伟大，伟大的东西总是美的。6. 只要再坚持一下下，我们就能到幸福的彼岸。11. 只向最顶端的人学习，只和最棒的人交往，只做最棒的人做的事。13. 行动是治愈恐惧的良药，而犹豫、拖延将不断滋养恐惧。4. 智者一切求自己，愚者一切求他人。19. 黄金时代是在我们的前面，不是在我们的背后。8. 在某一时间，想念某一段时光的掌纹。5. 为明天做准备的最好方法就是集中你所有智慧，所有的热忱，把今天的工作做得尽善尽美，这就是你能应付未来的唯一方法。9、两粒种一子，一片森林。4. 真正的敏捷是一件很有价值的事。因为时间是衡量事业的标准，一如金钱是衡量货物的标准;所在在做事不敏捷的时候，那事业的代价一定是很高的。11. 我们可以失望，但不能盲目。14. 他依稀听见一支用口哨吹出的充满活力的歌在若耳边回想。这是赞美青春和生命的歌。11. 选择自信，就是选择豁达坦然，就是选择在名利面前岿然不动，就是选择在势力面前昂首挺胸，撑开自信的帆破流向前，展示搏击的风采。15. 一个人的成熟，并不表现在获得了多少成就上，而是面对那些厌恶的人和事，不迎合也不抵触，只淡然一笑对之。14. 胜利者往往是从坚持最后五分钟的时间中得来成功。-牛顿(英国)(闪点)4、人生伟业的建立 ，不在能知，乃在能行。9. 根本不必回头去看咒骂你的人是谁?如果有一条疯狗咬你一口，难道你也要趴下去反咬他一口吗?14、一个能从别人的观念来看事情，能了解别人心灵活动的人，永远不必为自己的前途担心。11. 远大的目标非常重要，一定要有成功的企图心，而且越大越好。19、任何的限制，都是从自己的内心开始的。2. 很多时候，生活不会是一副完美的样子，能完美的不是人生，想完美的是人心。但平凡的人有平凡的心，拥有平凡的渴望和平凡的心情，用平凡淡然拼凑永恒的日子。真实而简单的活着，才是最真，最美，最快乐的事情。14. 不要吝惜自己的爱，敞开自己的胸怀，多多给予，你会发现，你也已经沐浴在了爱河里。6. 礁石因为信念坚定，才激起了美丽的浪花;青春因为追求崇高，才格外地绚丽多彩。,
