肿瘤病人化疗的静脉管理 课件.ppt

肿瘤病人化疗的静脉管理,静脉解剖,深静脉 颈内静脉和锁骨下静脉管径较粗，如进入空气则危害较大；由于胸腔内压力较大，深静脉血液易反流至中心静脉导管内堵塞导管；穿刺难度大，损伤静脉后形成血栓的概率增加。上腔静脉管径粗，中心静脉导管的头端通常位于此处。锁骨下静脉直径约为19mm，血流量为10001500ml/min；上腔静脉直径约20mm，血流量约为20002500ml/min。,静脉输液路径及静脉穿刺工具的介绍,外周静脉路径 1、头皮钢针优点：与输液器配套使用，较为经济方便缺点：病人活动受限，易渗漏，需每日穿刺；输入刺激性化疗药物时，药物仍然能引起渗漏性损伤和化学性静脉炎，不能保护血管内膜。2、静脉留置针（套管针）优点：套管柔软、容易固定、操作方便，可减少穿刺及输液时的渗漏，有利于病人搬动及活动，让病人感到舒适。可随时静脉给药，便于紧急抢救。可在静脉内留置3天，不必每天穿刺。缺点：输入刺激性化疗药物时，药物仍然能引起渗漏性损伤和化学性静脉炎，不能保护血管内膜。使用时的注意事项：留置针穿刺宜选择粗直、富有弹性、血流量丰富、无静脉瓣的血管，注意避开关节位置。长期卧床病人因下肢血流缓慢易形成血栓，应尽量避免在下肢静脉使用留置针。,中心静脉路径,中心静脉导管（CVC）一般分为：单腔、双腔、三腔、四腔导管，中等长度导管、颈内/锁骨下/股静脉导管和经外周静脉置入中心静脉导管等。1、中等长度导管 便于从肘部或颈部快速置入，一般用于抢救。导管质地较硬，保留时间715天，缺点是导管尖端没有到达上腔静脉，如输入刺激性化疗药物对静脉内膜仍会有损伤。此类导管在临床较少应用。2、颈内/锁骨下/股静脉导管 常用于手术、抢救、中心静脉营养和中心静脉压监测。该导管质地柔软，可保留1530天。导管头端位于上腔静脉内，可以输注刺激性化疗药物，对外周静脉内膜有保护作用，缺点是保留时间不长，一次置管不能满足肿瘤病人多疗程化疗的需要。3、经外周静脉置入中心静脉导管（PICC） 质地最为柔软，可在静脉内保留1年。导管头端位于上腔静脉内，是长期输液及静脉化疗病人首选的静脉路径。可持续或间断输注刺激性溶液，对溶液的渗透压和PH值无限制，特别适用于全肠外营养和肿瘤病人的化疗，也可用于新生儿及早产儿。目前在国内使用较为广泛。4、植入式静脉输液港 是一种可植入皮下，长期留置在体内的静脉输液装置，其导管头端位于上腔静脉内，通过无损伤针穿刺输液港即可建立静脉通路，是中心静脉导管的一种。留置时间大于PICC。需长期输液治疗或化疗病人、外周静脉条件不适宜PICC的病人，可以选择。该操作由医师在手术室完成。,合理选择输液工具的原则,满足输液治疗需要穿刺次数最少留置时间最长对病人损伤最小风险最小INS标准：在满足治疗需要的情况下，尽量选择最细，最短的导管。同时考虑患者的年龄、静脉局部条件、输液的目的和种类、治疗时限及患者的活动需要。,锁骨下/颈内静脉穿刺置管的护理要点,1、每日对穿刺部位消毒，观察穿刺点有无红肿、分泌物，并更换敷料。2、输入高渗溶液或静脉高价营养后，用生理盐水冲洗管道，防止堵塞。3、每日输液前后以生理盐水10ML冲管，输液结束后给予100U/ML肝素液正压封管，或使用正压无菌接头以生理盐水封管。4、长期输液者每日更换输液器，注意将导管和三通管连接处拧紧，严防空气栓塞。5、每日输液前抽回血，如未见回血，应查明原因，一旦为血栓栓塞，不能盲目冲管，应与医师协商，及时处理。6、观察病人体温，定期查血常规。如不明原因发热、寒战、白细胞升高，应考虑是否为导管引起的感染，拔管做导管头端及导管血和外周血细菌培养。7、中心静脉导管内不得输入血管活性物质以免引起血管周围组织坏死。必要时重新建立静脉通路。8、病人及家属不能自行调节滴速，以免输液过快造成液体走空，导致空气栓塞。,PICC置管的护理,PICC是指经外周静脉穿刺，将一条放射显影、硅胶材料制成的导管沿静脉送入，使导管尖端位于上腔静脉内。穿刺部位的选择 一般首选贵要静脉，该静脉直短、静脉瓣少，置管成功率高；肘正中静脉粗、直，但静脉瓣多，与贵要静脉交汇处形成角度，导管送至此处如受阻需调整病人肢体位置；头静脉静脉瓣多，易反折进入腋静脉。最佳穿刺点为肘窝下二横指。,PICC置管后常见问题,穿刺点出血 导管堵塞 机械性静脉炎 导管断裂 血栓形成PICC导管相关感染穿刺点周围皮肤过敏性皮炎,PICC置管后注意事项,输入血浆、蛋白等黏性较大的液体后，应当以等渗液体冲管，防止管腔堵塞。输入化疗药物前后均应使用无菌生理盐水冲管。可以使用PICC导管进行常规加压输液或输液泵给药，但是不能用于高压注射泵推注造影剂等。严禁使用小于10ML注射器，否则如遇导管堵塞可导致导管破裂。护士进行操作时，应当洗手并严格执行无菌操作技术。尽量避免在置管侧肢体测量血压。,PICC置管后护理要点,置管术后24小时内更换贴膜，并观察局部出血情况，以后酌情每周更换12次。更换贴膜时，护士应当严格执行无菌操作技术。换药时沿导管方向由下向上揭去透明贴膜 。定期检查导管位置、导管头端定位、流通性能及固定情况。每次输液后，封管时不要抽回血，用10ML以上的注射器抽吸生理盐水1020ML以脉冲方式进行冲管，并正压封管。治疗间歇期每周对PICC导管进行冲洗，更换贴膜、正压接头或肝素帽。密切观察病人状况，发生感染时应当及时处理或者拔管。,化疗药物外渗的特性,腐蚀性化疗药物 外渗后可引起局部组织发疱、溃疡、坏死。如多柔比星、表柔比星、柔红霉素以及长春新碱、长春瑞滨等。刺激性化疗药物 能引起注射部位疼痛，可有局部炎症反应、静脉炎及局部过敏反应。如依托泊苷、紫杉醇、博来霉素、顺铂和氟尿嘧啶等。非刺激性化疗药物 对局部组织没有溃疡、坏死等不良反应。,化疗药物所致化学性静脉炎的特性,化学性静脉炎是化疗引起的常见毒副作用之一，是由刺激性和腐蚀性化疗药物直接损伤输注的静脉而引起的一种无菌性炎症。其发生原因和药物的PH值和渗透压有关。主要表现：1、局部静脉的疼痛、肿胀。2、触到条索状静脉或有硬结，有压痛，周围皮肤充血、红肿，一般持续12周左右，而后逐渐消退，疼痛缓解，色素沉着，呈树枝状、条索状改变，严重时发生静脉闭塞。3、红肿型表现为沿静脉走向的区域出现皮温增高、肿胀、疼痛；血栓型表现为沿静脉走向局部变硬，呈现条索状静脉或硬结，有色素沉着和疼痛；坏死型表现为沿静脉走向的区域持续疼痛不能缓解，皮肤坏死发黑。,静脉炎的分级,美国静脉输液护理学会规定：级：隐痛，穿刺点周围红肿，穿刺点周围变硬。级：轻微触痛，穿刺静脉局部红肿，穿刺周围局部变硬。级：明显疼痛，整条静脉红肿，整条静脉条索状改变。级：局部剧痛，红肿或有脓性分泌物流出，静脉条索状改变2.5mm。,化疗前静脉的评估程序,1、与医师沟通，了解化疗方案及疗程，评估药物的刺激性和毒性、药物的PH值和渗透压。2、清楚血管壁解剖、周围组织结构及病人疾病的整体情况；掌握静脉管腔的直径、出凝血时间等。3、综合分析以上各因素，进行血管的风险评估及合理选择输液路径，即根据不同的病人及药物选择不同的血管、输液路径和工具。1）刺激性及毒性强的药物：如多柔比星、表柔比星、柔红霉素以及长春新碱、依托泊苷、紫杉醇、博来霉素、大剂量顺铂等。宜选用中心静脉导管路径：疗程短者可选用CVC或PICC，长者宜选用PICC。实行化疗前谈话告知制度：告知病人及家属在化疗中可能出现的不良静脉反应及最佳静脉化疗路径的选择。如果病人拒绝中心静脉置管，选用外周静脉进行化疗药物输注，则应采取静脉保护措施。选用静脉留置针穿刺时，应选上肢粗直、弹性好的血管，可减少渗漏的发生，并沿静脉走向涂抹喜疗妥霜。2）4.1pH值9的药物如氟尿嘧啶、长春瑞滨等，宜选用中心静脉路径。3）非刺激性化疗药物：如阿糖胞苷等。可选用外周静脉路径，采用24G套管针或5号头皮针。在输液目的能达到的前提下，以最细的针头为佳。,化疗病人外周静脉的使用原则,当输注刺激性及毒性强的药物时，如果病人因经费原因或其他原因不能选择CVC或PICC时，或输注非刺激性的化疗药物，可选用外周静脉。输注化疗药物时避免在关节、指间小静脉及下肢静脉穿刺。外周血管条件较好者，有计划的由远端小静脉开始，注意不要反复在一条静脉输注化疗药物。输注化疗药物前连接生理盐水穿刺，确认针头在血管内再注药，输注完毕后再输入生理盐水，以冲洗附着在血管壁上的化疗药物。在满足治疗需要的情况下，尽量选择小号针头穿刺。输液过程中观察病人的反应，对于化疗药物外渗，要观察局部有无肿胀、疼痛和烧灼感。不论局部是否肿胀，只要病人感到输液部位有疼痛或烧灼感，都应立即拔针，按化疗药物渗漏处理。,化疗药物外渗的预防,1、由经过专业培训的护士执行静脉化疗。选择给药途径时，必须了解各类药物的局部刺激性，对于强刺激性药物切忌漏于皮下。2、选择最佳穿刺部位。 1）选择前臂大静脉，切勿在靠近肌腱、韧带及关节处穿刺，以防造成局部功能损伤。 2）避免在放射治疗的肢体、有动静脉瘘的肢体、乳腺手术后患侧、淋巴水肿等部位穿刺。避免在24小时内被穿刺过的静脉给药。 3）穿刺过程避免针头在组织中探找静脉。穿刺成功后保证针头固定稳妥，避免脱出。 4）手背和腕部富于细小的肌腱和韧带，药液一旦外渗损伤极难处理，因此输注强刺激性药物宜用前臂较粗的静脉。 5）选用静脉留置针可减少外渗的发生，但是应注意此时静脉留置针不能常规留置3天，只能留置1天，以免反复在同一静脉输入化疗药物。3、建议选用PICC或深静脉置管给药。4、输注前告知病人，输注过程中有疼痛、局部隆起、肿胀应立即告知护士，如怀疑药物外渗，应立即停止药物输入，按化疗药物外渗处理。5、输注化疗药物前，检查是否有回血，如果无回血，或不能确定针头完全在静脉内，则另外选择静脉重新穿刺，避免使用同一静脉远端。如果同时输入多种药物，应先注入非刺激性药物。6、强刺激性药物输注过程中，护士必须在床边监护直至药物全部输入体内；输注完毕后，应继续输入生理盐水充分冲洗管道后再拔针。输入奥沙利铂后应以5%葡萄糖充分冲洗管道后再拔针，保证化疗药物完全进入体内，并减少药物对血管壁的刺激。输入长春瑞滨前后给予生理盐水100ml+地塞米松10mg静脉快速滴入，可以减轻静脉炎及局部发疱性反应的发生。,化疗药物外渗的处理,1、如果病人诉输注部位不适、疼痛、烧灼感、输液速度发生变化，即使没有发现肉眼可见的渗漏，也立即停止输液。2、外周静脉输注者根据需要原位保留针头，中心静脉导管者必要时拍胸片，确认渗漏的原因及影响范围。3、用针头尽量抽出局部外渗的液体。4、使用相应的解毒剂，注意避免局部组织压力过大，皮下注射解毒剂时先拔了针头。5、抬高患肢48小时；局部间断冷敷612小时，冰敷时注意防止冻伤发生。6、及时报告医师并详细记录外渗情况。可给予1%普鲁卡因+地塞米松作环形封闭。,职业接触抗肿瘤药物对护士的危害,骨髓抵制 特别是氮芥、多柔比星、丝裂霉素、环磷酰胺、铂类等药物均有中、重度抵制骨髓的不良反应。生殖系统危害 孕期流产、胎儿先天畸形、月经不调、女性不孕等。致癌作用 外周血淋巴细胞微核细胞率及染色体畸变率增加。其他影响 肝细胞损伤、头晕、恶心、过敏反应。,化疗药物配制操作规程,抗肿瘤药物的配制工作应在专门的配药室和层流操作台（生物安全柜）上进行，以减少医护人员被动吸收化疗药物的概率。1、配药前准备（1）备药前洗手，佩戴一次性口罩、帽子，工作服外面套一次性防渗透防护大衣。（2）配药时戴双层手套，即在聚氯乙烯手套外戴一副无粉乳胶外科手套，且最好每操作60分钟或一旦手套破损便立即更换，使之保持有效的防护效果。（3）柜内操作台面应覆以一次性防渗透性防护垫，以防因操作不慎使药液溢洒台面便于清理，减少药液污染。一旦污染或备药完毕应即刻更换。,2、配药操作规程,（1）严格执行无菌技术操作原则，以防药液污染而给病人造成不良后果。（2）准备药液时在割锯安瓿前应轻弹其颈部，使附着之药粉或药液降至瓶底。掰开安瓿时应垫以纱布，可避免药粉、药液、玻璃碎片四处飞溅，并防止划破手套。（3）掰开粉剂安瓿溶解药物时，溶酶应沿瓶壁缓慢注入瓶底，等药粉浸透后再行搅动，防止粉末逸出。（4）瓶装药液稀释后立即抽出瓶内气体，以防瓶内压力过高药液从针眼处溢出。从药瓶中吸取药液后在针头撤出时应用无菌棉球或纱布裹盖住药瓶塞穿刺针孔，防止药液外溢。（5）抽取药液应采用一次性注射器，并应注意抽出药液以不超过注射器容量的3/4为宜，防止针栓脱出。（6）药物备好在标签上注明病人姓名、床号、药物名称、剂量、给药途径、配制时间后，应放在一次性防渗透无菌巾铺成的无菌盘中备用。（7）备药过程中所用一切废弃物统一放于防穿透的密闭的污物专用容器中集中封闭处理。（8）操作完毕脱去手套及防护用具后用肥皂及流动水彻底洗手并行淋浴，以减轻在皮肤的残留量。,化疗药物溢出处理防护规则,1、操作者误触化疗药物的处理（1）操作者不慎接触药物立即脱去手套，以大量清水冲洗双手。（2）如果眼睛内溅入化疗药物，立即用大量清水或生理盐水持续冲洗5分钟。2、化疗药物外溅后处理（1）正确评估暴露在有溢出物环境中的人员，如果接触者皮肤或衣服直接接触到药物，必须立即用清水冲洗被污染的皮肤及衣物。（2）化疗药物外溅后应立即标明污染范围，避免其他人员接触。（3）清除溢出物时护士必须戴一次性帽子、N95口罩、放护目镜及双层手套，并穿好防护大衣，做好个人防护后方可处理污染区。（4）如果少量药物（5ml或5mg），应用吸收力强的纱布垫等覆盖在溢出的药液之上，将溢出液吸收；若为粉剂则应用湿的吸收力强的纱布垫或湿手巾覆盖在粉状药物之上，将药物去除，防止药物粉尘飞扬污染空气。（6）外溢药物区域需用清洁剂擦拭3次，再用清水冲洗干净。（7）将打破的玻璃瓶及一次性污染材料放在防泄漏、防刺破的容器内密封处理，并标明特殊的警示标志。（8）凡要反复使用的物品（如工作服、被单等），应由受训人员做好个人防护，采用清洁剂清洗2遍，再用清水清洗，放入专用洗衣袋中立即送洗。（9）参与溢出药物处理的工作人员，去除全部的防护用具，彻底洗手并沐浴。（10）认真评估并记录化疗药物溢出原因、药物名称、溢出量、处理过程及相关人员，并制定相应对策。,试题,PICC置管后常见问题有哪些？ 穿刺点出血、导管堵塞、机械性静脉炎、导管断裂、血栓形成PICC导管相关感染、穿刺点周围皮肤过敏性皮炎。什么是机械性静脉炎？ 机械性静脉炎是PICC常见的并发症之一，为急性无菌性炎症，常发生于置管后4872小时。由于导管对血管壁的摩擦、撞击作用，造成血管痉挛和血管内膜损伤，血管内膜损伤后释放组胺、5-羟色胺、缓激肽、前列腺素、前列环素等炎症介质，这些物质能扩张细小血管使血管通透性增加，血液从血管中渗出，形成局部炎性水肿，导致机械性静脉炎。,谢 谢,