肾上腺部分切除与全切的探讨课件.ppt

背景,1991年，Gagner报道利用腹腔镜行肾上腺切除术治疗Cushing综合症和嗜铬细胞瘤，腹腔镜下肾上腺切除术逐步称为肾上腺切除术的金标准利用腹腔镜技术可在术中观察肾上腺及其肿瘤的全貌，辨别肾上腺肿瘤与正常肾上腺组织的界限，精细解剖肾上腺周围组织以及肾上腺中央静脉，促使外科医师开始思考能否通过行肾上腺部分切除，达到既除去肿瘤，又能保留正常肾上腺功能的目的,肾上腺部分切除术历史,1997年，Janetschek等首先报道了对产醛固酮的肾上腺腺瘤和嗜铬细胞瘤行肾上腺部分切除术1998年，Walz等报道了对产皮质醇的肾上腺腺瘤行肾上腺部分切除术2002年，国内张旭等报道利用超声刀技术行肾上腺部分切除术12例,手术适应症,早期的肾上腺部分切除术适应症限于双侧肾上腺肿瘤,随着手术经验的积累，全球多个中心报道实施肾上腺部分切除术和肾上腺全切除术在手术出血量、中转开放率，短期和长期手术并发症上无明显统计学差异,探索对单侧单发的肾上腺肿瘤也进行肾上腺部分切除,手术适应症,目前肾上腺部分切除术的手术适应症尚无定论，事实上其适应症也随着技术的进步和医师经验的积累逐渐扩大,手术适应症,双侧肾上腺良性肿瘤,肾上腺部分切除,单侧单发肾上腺良性肿瘤如产醛固酮的肾上腺腺瘤，嗜铬细胞瘤，产皮质醇的肾上腺腺瘤，髓样脂肪瘤,1、肿瘤直径3cm2、肿瘤在肾上腺边缘且与周围肾上腺组织边界清楚,肿瘤性质与数目,肿瘤的性质：肾上腺部分切除术只适用于肾上腺良性肿瘤，故对于术前怀疑有恶性可能的肿瘤，为避免二次手术，均应行肾上腺全切术肿瘤的数目：肾上腺部分切除术的首要目的是去除肿瘤，故一般适用于单发肿瘤，如术前影像学检查提示肿瘤为多发， 肾上腺全切不可避免,肿瘤与周围组织边界,肾上腺部分切除术要求术者能完整切除肿瘤及肿瘤周围0.5cm正常肾上腺组织。部分患者肾上腺组织肥厚，周围脂肪组织多，或肾上腺组织结节样增生，使得肉眼不能区别肿瘤与正常肾上腺，对这些患者不适宜行肾上腺部分切除术,术中超声的使用,术中超声的使用有助于术者分辨肿瘤的边界,肿瘤位置,如肿瘤位于肾上腺边缘十分有利于实施肾上腺部分切除术，且能保证正常肾上腺组织的血供，维持剩余肾上腺的功能；日本Y.Ikeda等学者也报道了对于肿瘤位于肾上腺中央者行部分切除术成功的报道，但其手术时间、出血量、手术难度有明显增加；依据我们的经验，位于肾上腺外侧缘，肾上腺顶部、肾上腺底部的肿瘤切除较方便,肿瘤位置,剩余肾上腺组织的功能,剩余肾上腺组织的功能,剩余肾上腺组织的血供,剩余肾上腺组织的体积,剩余肾上腺组织的血供,肾上腺的动脉血供呈爪型从肾上腺周围组织进入，因此切除位于边缘的较小的肾上腺肿瘤，不会影响剩余组织的动 脉血供。肾上腺静脉 回流只有肾上腺中央 静脉。早期学者提出 必须保留中央静脉才 能维持肾上腺功能,剩余肾上腺组织的血供,2002年，Y.Ikeda等学者的对10位患者行单侧肾上腺部分切除术，其中4位患者离断中央静脉。术后利用131I标记的6-碘甲基-19-去胆固醇对患者行肾上腺核素扫描，提示所有患者均能保持正常的肾上腺功能。因此提出，不论是否保留中央静脉，只要保留肾上腺周围血管床，即能维持肾上腺组织的功能。2004年，Walz等学者通过对96位行肾上腺部分切除的患者长期随访结果也支持这一结论。,剩余肾上腺体积,有关剩余肾上腺体积目前相关研究较少，德国Brauckhoff等学者提出至少保留1/3正常肾上腺组织才能维持正常肾上腺功能； Brauckhoff M, Nguyen Thanh P, Br A, Dralle H. Subtotal bilateral adrenalectomy preserving adrenocortical function Chirurg. 2003 Jul;74(7):646-51.,皮质醇增多症,产皮质醇的肾上腺腺瘤,经典的手术方法是对于一侧腺瘤患者行单侧肾上腺全切术，对于双侧肾上腺腺瘤行双侧肾上腺部分切除术。,Walz等在2004年报道了对20例产皮质醇肾上腺腺瘤的患者施行肾上腺部分切除术，其中1例为双侧肾上腺肿瘤。与同期56例行单侧肾上腺全切的产皮质醇肾上腺腺瘤患者比较，两者在手术短期、长期并发症上无差异。,产皮质醇的肾上腺腺瘤,我们认为皮质醇症患者肾上腺切除的最大并发症是肾上腺激素分泌不足，部分患者需要终身服用皮质激素替代，故应该尽量选择保留肾上腺的术式。,产皮质醇的肾上腺腺瘤,术中仔细评估肾上腺情况，对于单侧单发的腺瘤，其余肾上腺组织无结节样增生者，可行肾上腺部分切除术术者应该注意（1）产皮质醇的肾上腺癌可能，尤其是对于直径超过6cm的肾上腺肿瘤；（2）肾上腺结节样或腺瘤样增生；此类患者应行肾上腺切除术双侧的肾上腺腺瘤，则首选双侧肾上腺部分切除术。,嗜铬细胞瘤及其他神经来源肿瘤,嗜铬细胞瘤在肾上腺疾病中比较少见，手术切除是嗜铬细胞瘤唯一有效的治疗方法。 嗜铬细胞瘤腹腔镜手术中气腹和对肿瘤的处理会诱发儿茶酚胺大量分泌，从而引起患者术中血压起伏，导致相应的手术并发症和死亡率的发生，因此腹腔镜治疗嗜铬细胞瘤仍有有一定的手术风险。,嗜铬细胞瘤及其他神经来源肿瘤,嗜铬细胞瘤总体较肾上腺其他肿瘤直径大。而肿块5cm或肾上腺区域外有病灶存在比肿块小或原位的肿块恶性机会大。所以我们对于恶性可能较大的前者采用腹腔镜全切处理。Plouin等报道嗜铬细胞瘤行一侧全切除术后随访发现有仍有50%高血压表现，并有17%的复发（其一半为恶性肿瘤）。行部分切除术，容易出现肿块细微残留或术后残留正常肾上腺再次发生为肿瘤。由于患者的特异体质原因，术后残留的肾上腺组织有10%机会再次发展成肿瘤，而家族性患者术后对侧发生可高达30%。所以我们建议对于单侧患者行腹腔镜患侧全切治疗，以减少术后复发机会。,嗜铬细胞瘤及其他神经来源肿瘤,最近的报道25%的嗜铬细胞瘤是遗传性的，在某些家族性肿瘤患者中双侧肾上腺肿瘤的比例超过10%（主要是VHL、MEN-2等）。而恶性比例相对低，VHL为5%，MEN-25%。所以对双侧嗜铬细胞瘤，应该保留部分肾上腺实质功能，而减少术后激素的替代，对此类患者应选择肾上腺部分切除术 对有恶性嗜铬细胞瘤的家族史患者，建议行肾上腺全切,嗜铬细胞瘤及其他神经来源肿瘤,神经节瘤一般多为良性肿瘤，生长缓慢，但肿瘤多来源于节后神经节，位置多较深，肿瘤与周围组织界限不清，故对于此类肿瘤我们主张行肾上腺全切术,原发性醛固酮增多症,原发性醛固酮增多症主要包括腺瘤型和增生型醛固酮增多症两大类前者即为临床多见的醛固酮瘤（ aldosterone producing adenoma ，APA） 又叫Conn症后者包括特发性醛固酮增多症（ idiopathic hyperaldosteronism ， IHA） 、原发性肾上腺皮质增生（primary adrenal cortex hyperplasia ， PAH） 等,原发性醛固酮增多症,APA占原醛80%以上，其一般为单发，小于2cm，低恶性率根据多组文献报道APA患者行腹腔镜下肾上腺全切与部切，两者在手术时间，出血，并发症，术后恢复，术后血压，肾素和醛固酮等未存在差异，部切由于还能保留部分肾上腺组织而到许多学者的认同,原发性醛固酮增多症,术前检查发现多发性APA，应将患侧全切除。尤其要注意的是日本Shigeto等研究中92例APA患者，29例患者行腹腔镜肾上腺部分切除术， 2例术后仍有高醛固酮和高血压，63 例行肾上腺全切的病人血压、肾素和醛固酮水平正常， 在全切病理中17 例（27%）肾上腺证实有伴随微腺瘤存在，故提出对于APA患者行患侧全切。所以我们也倾向于对一侧APA，对侧正常患者行患侧全切。,Shigeto的研究,在APA的附近可见两个结节，但病理提示其细胞构成与APA并不一致,肾上腺恶性肿瘤和肾上腺转移性肿瘤,肾上腺恶性肿瘤发病率极低，包括原发性肾上腺恶性肿瘤和转移性肾上腺恶性肿瘤，前者常见的有肾上腺皮质癌以及恶性嗜铬细胞瘤，后者较前者常见，估计所有转移性肿瘤的8.3%位于肾上腺 最常见的病灶来源为恶性黑色素细胞瘤，乳腺癌，肾细胞癌，肺癌，对侧肾上腺，膀胱，结肠，食管，胆囊和子宫等器官,肾上腺恶性肿瘤和肾上腺转移性肿瘤,对于有手术指征的肾上腺恶性肿瘤应该采取全切的方式，切除范围包块肾上腺及周围脂肪等组织 此类手术应由经验丰富者主持进行，选择经腹途径操作空间较大，有利于仔细解剖，对于肿瘤体积大，术中发现有浸润者， 应及时转开放手术,偶发肾上腺肿瘤,肾上腺偶发肿瘤约占因其他病因行腹部CT检查患者的0.3%至5%，约70%至94%的肾上腺偶发瘤为无生物学活性的良性肿瘤 但也有统计指出有其他器官恶性肿瘤患者肾上腺结节发现肿瘤转移的概率可达8%至38%。,偶发肾上腺肿瘤,对偶发瘤是否行外科处理，应根据肿瘤生物学活性，影像学形态，患者的年纪和患者的选择等综合考虑对于肿瘤直径5cm，有生物学活性者，影像学提示有恶性可能，或者进行性生长者均应行手术探查。对于无生物学活性，肿瘤较小，且为单发者可行肾上腺部分切除术，对考虑有恶性肿瘤可能，有生物学活性，多发肿瘤我们偏向选择肾上腺全切术。,