第七章 老年人营养及排泄护理课件.ppt

老年人营养与排泄的护理,第七章,第一节 与营养、排泄相关的系统、组织老化性改变,消化系统内分泌系统泌尿系统能量代谢,一、消化系统,1.口腔2.食管3.胃肠道4.肝胆5.胰腺,（一）口腔1.唾液腺、粘膜 老年人的唾液腺分泌减少，影响了口腔的自洁作用和对淀粉的消化功能，又使牙齿失去唾液的滋润、冲洗和营养作用； 粘膜萎缩、易于角化，易导致口干和说话不畅并与唾液腺萎缩互为因果。,2.牙齿及牙周组织咬合面釉质和牙本质磨损唾液分泌减少 龋齿、牙周炎夜间食用甜食食物嵌塞 牙槽骨萎缩不恰当刷牙剔牙习惯 牙齿脱落3.味蕾萎缩、数量减少，功能减退女性退变较男性早长期吸烟、饮酒抑制味觉味蕾敏感性降低,（二）食管 食管蠕动反应慢，食物传递时间延长。易发生反流性食管炎、食管裂孔疝。,（三）胃肠道 1.消化腺分泌 幽门螺杆菌感染造成的慢性胃炎和胃酸分泌减少在老年人中较为常见，杀菌作用减退。 肠道腺体萎缩、变性消化液分泌减少-影响vitA、D、B1、B12、糖、脂、叶酸、胡萝卜素、铁、钙吸收。 大肠粘液减少，容易产生便秘。,2.胃肠运动 因平滑肌退化、弹性降低，导致胃肠道张力低下，容易造成排空延迟、内脏下垂和憩室. 3.胃肠道粘膜 胃肠道粘膜变薄。,（四）肝胆1.肝脏缩小，重量减轻，合成蛋白质的能力下降。2.肝内各种酶的活性减弱，肝解毒功能降低。易引起药物不良反应，出现肝损坏。3.胆囊不易排空，胆汁粘稠，胆固醇增多，易引起胆汁淤积而引起胆结石。,（五）胰腺1.胰腺的外分泌腺功能下降，脂肪酶分泌减少，影响脂肪的消化吸收，产生脂肪泻。2.胰腺分泌胰岛素的生物活性下降，导致葡萄糖耐量下降，易患糖尿病。,二、内分泌系统1.下丘脑2.垂体 前叶生长激素释放减少肌、骨矿物质减少，脂肪增多体力下降，易疲劳3.甲状腺 缩小，纤维化，淋巴细胞侵润、结节化。分泌减少摄碘率降低胆固醇水平提高,4.肾上腺对外界环境的适应力和应激能力均降低5.胰岛细胞数量明显减少 细胞比例相对增加，胰岛受体不敏感糖利用不充分、活动减少糖、脂肪代谢障碍餐后2H血糖升高、肥胖,6.性腺卵巢重量减轻性激素周期性变化减退、激素水平低下，绝经后期分泌功能消失血中雌激素水平降低蛋白质合成降低、骨吸收增加、基质减少骨质疏松及更年期综合症血中雌激素水平降低萎缩性膀胱炎、多种尿道疾患睾丸体积、重量下降,三、泌尿系统1.肾皮质减少、生理性肾小球硬化肾动脉粥样硬化血流量减少对氨基酸和尿酸清除率下降浓缩功能下降肾正常的稀释功能下降对钠代谢的调节能力受损 缺钠时、保钠能力下降 钠负荷时排钠能力下降,水钠潴留,2.输尿管 肌层变薄、支配肌活动的神经细胞减少，输尿管张力减弱，尿液进入膀胱流速减慢返流、逆行感染3.膀胱肌萎缩、变薄、纤维增生收缩无力、容量减少尿外溢、残余尿量增多、尿频、夜尿增多、排尿无力和不畅老年妇盆底肌松弛膀胱出口处漏斗样膨出易发生压力性尿失禁4.尿道 60以上尿道易纤维化、扩约肌萎缩流速变慢排尿无力、不畅残余尿、失禁5.前列腺 40岁后增生尿路梗阻,四、能量代谢1.基础代谢能量消耗减少2.体力活动能量消耗减少,五、能量代谢 特点：总热能消耗减少，热能浪费大联合国粮农组织和WHO能量与蛋白质需要量联合委员会推荐： 以2039男女能量为基础 6069岁减少20% 70岁以上减少30%1.基础能量消耗减少：约减少20%。主要由于LBM减少、T3减少，血管对去甲素反应减弱，N a 、K+ -ATP酶的活性降低。2.体力活动能量消耗减少 强度和频率减少,第二节 常见问题和疾病一、口腔干燥 唾液腺功能低下、阻塞、成分改变而造成。健康老人中约有40%。 较为严重的是由主要侵袭绝经期妇女的自身免疫性疾病干燥综合症侵犯了唾液腺。 由于唾液分泌减少影响口腔粘膜完整和口腔自洁、味觉、牙列保持、食物吞咽。,护理评估1.危险因素（1）药物影响 服用使唾液分泌减少的药物（2）放射治疗 损害了唾液腺2.健康史：询问口腔卫生（刷牙、义齿护理），有无牙过敏、龋齿，进食、吞咽情况，家族中有无干燥综合症的病人。3.身体状况：口干、干性食物吞咽困难， 龋齿突增，口腔内真菌感染。,常见的护理诊断与医护合作性问题 有感染的危险 营养失调：低于机体需要量计划与实施 1.采用有益于唾液分泌的措施 2.保持口腔清洁 3.重视对牙齿、牙龈的保健 4.健康指导护理评价,计划与实施1.采用有益唾液分泌的措施由药物引起的减少剂量或更换药物唾液腺如尚有部分分泌功能可嚼口香糖、含青橄榄或无糖糖果干燥综合症多食滋阴清热生津食物，少食多餐，不食辛辣、香燥、温热、严禁吸烟。,2.保持口腔清洁：早晚正确刷牙、餐后漱口、临睡前刷牙3.重视对牙齿、牙龈的保健每口叩齿、按摩牙龈，牙科检查2次/年，及时治疗口腔疾患，修复缺损牙列，洁齿1-2次/年，少食甜食，睡前不食粮果、糕点，每晚取出义齿清洁。,健康指导（1）多食用滋阴清热生津食物：豆豉、丝瓜、芹菜、红梗菜、黄花菜、甲鱼、淡菜等。水果可选择甘寒生津的西瓜、梨等。（2）忌食辛辣、香燥、温热食品：如酒、茶、咖啡、油炸食物、等。（3）正确刷牙：温水刷牙，可采用旋转式刷牙法（4）牙刷的选择和保管：要软毛刷，每23个月换新牙刷。（5）叩齿和按摩牙龈。,二、消瘦与肥胖,消瘦使老年人的免疫力低下，并加速衰老进程，其危害性大于肥胖症。,（一）、营养缺乏消瘦护理评估1.危险因素（1）药物影响：服用食欲减退、引起恶心药物或增加能量代谢（2）疾病影响：代谢亢进性、消耗性、吸收不良疾病（3）社会心理因素：孤独、贫困、处理能力减退、酗酒、营养知识缺乏2.健康史：询问近期进食情况，食欲、咀嚼功能、味、觉有无改变3.身体状况：疲倦、烦躁、体重减轻、抵抗力低、伤口难愈合,4.辅助检查：测体重指数：正常18.5-22.9 BMI：1718.4 轻度消瘦 1616.9 中度消瘦 16 重度消瘦血清蛋白含量测定： 清蛋白（g/l）2.93.5 轻度营养不良 2.1-28 中度营养不良 21 重度营养不良,常见的护理诊断与医护合作性问题 营养失调：低于机体需求 活动无耐力 健康维护能力低下计划与实施 目标：（1）能描述诱因 （2）主动寻找援助 （3）控制原发病 （4）增进社会交往,护理措施1.饮食措施 补充综合的蛋白质和热量，烹调时注意食物的色、香、味。定期称体重。无力采购、烹制者提供相应帮助；进食环境；集体用餐；2.控制原发病3.心理援助 重视老年人的心理健康，创造和谐、交流的气氛，有针对性地作好心理疏导，鼓励老年人参加有益的社交活动。,健康指导（1）食品的选择与烹制：选购的食物必须新鲜、清洁。食品不宜在冰箱内长期存放。（2）根据食谱制作食物：注意颜色的搭配。（3）适度运动与活动,（二）、营养过剩肥胖症,（二）、营养过剩-肥胖症,是指体内脂肪积聚过多和分布异常、体重超过正常值的20%。老年人肥胖多从中年期开始，在年轻老人阶段达高峰，65岁以后轻度下降。危险因素：1.内分泌代谢2.个人的生活方式3.疾病因素以及遗传因素。,护理评估1.健康史：询问饮食情况（量、结构、进食方式）、活动、体重增加的开始时间。肥胖症常见临床表现:1.不喜运动,倦怠嗜睡, 气促,疲乏。2.汗多怕热, 抵抗力抵, 易感染。3.善饥多食,便秘腹胀。4.皮质激素增高: 骨质疏松, 肌细胞萎缩。 5.严重者: 女性：闭经不育, 多毛,男性化。男性：雌激素水平上升,雄激素下降, 不育。,2.身体状况（1）心血管系统症状群（2）呼吸系统症状群（3）代谢内泌紊乱（4）消化系统症状群肥胖症的并发症:(肥胖症可导致疾病)1.心肌劳损, 左心扩大, 心力衰竭, 心跳骤停，高脂血症,动脉硬化, 冠心病。2.二氧化碳潴留、倦怠嗜睡、气促。3.糖尿病, 高胰岛素症。4.胆石症,胆绞痛。,4.辅助检查：（1）BMI正常18.5-22.9危险值 2324.9危险值 2529.9危险值 30 （2）腰臀围比值（WHR）描述脂肪分布指标 0.72为肥胖,女0.85 男1.0 专家说，美国最近几年患型糖尿病的人数越来越多。这与美国人的腰围越来越大密切相关。估计有80%的型糖尿病人超重。然而，科学家不清楚为什么肥胖会导致糖尿病。,常见的护理诊断与医护合作性问题营养失调：高于机体需求自我形象紊乱计划与实施总目标：体重控制、BMI、WHI在正常范围 控制饮食、增加体力活动 轻：控制食物中糖类，脂肪和总热量中度以上：严格控制饮食，增加运动和药物治疗。,护理措施1.限制总热能摄入量 以减少谷类产食入量为主。2.采用高蛋白、低脂肪和低糖饮食，蛋白质、脂肪和糖类的供能的比例分别占总热能的20%、20%25%、55%60%。3.活动与锻炼4.药物治疗 适合于年龄在6069岁，BMI28，并发症5.心理护理,健康指导1.饮食清淡。饭前先喝一碗汤，既帮助消化液的分泌，又增加饱腹感，减少饮食量。少食高热量的食物，如甜食，糖果等，多食蔬菜、杂粮，食用适量的水果。2.结合减肥，做力所能及的劳动，参加社会活动，培养乐观、豁达的性格。,至于我们每天应该摄入多少各类食物，西木推荐了哈佛大学发表的著名的健康膳食指南: 值得注意的是，哈佛膳食宝塔把精制米面从美国农业部膳食宝塔的塔底放到了塔顶。也就是说，哈佛的科学家告诉我们：白米、白面和面条等不但不能作为主要热量来源（占55-65）；相反，这些是“垃圾食品”，需要避免或严格控制！,“露卡素”膳食计划： 第一，多喝水喝汤，不喝或少喝含糖饮料、碳酸饮料和酒（少量红葡萄酒例外）。 第二，不要节食，但也不要暴食。最好吃七成饱，要吃早餐，晚上七点后少吃。（晚上肝脏开始制造和转化脂肪的工作，这时进食容易增加体脂肪。） 第三，能生吃，不熟吃（西红柿例外）；能蒸煮，不煎炒；能煎炒，不炸烤；少放盐和味精。 第四，经常吃水果、蔬菜、植物油、坚果、种子、豆类、蛋类和鱼类。,第五，少吃“酸性的”、含饱和脂肪酸过高的或雌激素过多的食品，如牛奶、肉类和包装食品。（酸奶比牛奶营养，豆浆比酸奶营养。有小的，不吃大的；鸡肉比羊肉营养，羊肉比猪肉营养，猪肉比牛肉营养。） 第六，严格控制糖和淀粉。最好戒糖，不吃或少吃细粮，少吃血糖指数高的食物如土豆。要吃粗粮；吃饭时最好先吃含膳食纤维多的、血糖指数低的食物，如绿叶蔬菜和坚果。 最后，增补必需抗氧化剂，包括维生素A，C，E，以及含原花青素高的食物，如可可、红葡萄和绿茶。增补矿物质，包括钙、镁、铁、锌、硒、铬等。增补必需脂肪酸。,三、老年胃食管反流病,反流性食管炎是指胃和十二肠内容物反流入食管，引起食管粘膜的炎症、糜烂、溃疡和纤维化等病变属于胃食管反流病。症状性反流,护理评估1.健康史 有无吞咽困难，胃部烧灼感以及发生的时间，与饮食、饮料种类、体位的关系，有无老慢支等肺部慢性疾患。,2.身体状况：1.胸骨后烧灼感和反胃：常在餐后、弯腰、运动、平卧时诱发加重。2.间歇性吞咽困难和呕吐：瘢痕造成狭窄时，吞咽困难呈持续性。3.胸痛：疼痛部位在胸骨后，上腹部或剑突下，可放射至颈、肩背、耳部和上肢，由反流物刺激食管引起，常与心绞痛难以区别，应重视。4.食管糜烂性出血：食管炎严重者，多见少量慢性出血。5.误吸：胃液反流可引起。,Barretts食管是指由于胃液等长时间向食管持续反流，造成食管鳞状上皮的萎缩脱落，被耐酸的胃粘膜样化生的柱状上皮所置换。 这种柱状上皮从本来的食管-胃结合部(LES)向口侧食管延伸替代食管的鳞状上皮造成内短食管(endobrachy-esophagus)的肉眼形态。,辅助检查：1.X线钡餐检查:是诊断的首选方法.2.内镜检查:是评价内膜损伤的最佳方法.内镜下反流下食管炎分为4级.1级:一至数个充血渗出的非融合性病变;2级:充血、渗出、融合但未环周一圈；3级：环周一圈；4级：食管病变可为溃疡、狭窄、Barrett食管，局部组织增生，息肉形成。3.食管功能检查。4.超声波检查。,常见的护理诊断与医护合作性问题（1）舒适的改变：胃烧灼疼（2）有处理治疗方案不当/无效的危险（3）营养失调：低于机体需要量（4）潜在并发症：出血、穿孔,具体措施：1.改变生活方式：餐后直立或散步，睡眠时高枕位，少食多餐，避免过饱，忌烟、酒、脂肪、酸食、咖啡、巧克力，避免餐后仰卧、增加腹压的因素，肥胖者控制体重。,2.药物治疗：制酸剂：H2受拮抗剂 雷尼替丁、西咪替丁。质子泵抑制剂：奥美拉唑。粘膜保护剂：硫酸铝。促动力药：西沙必利。3.内镜检查治疗前护理：介绍内镜检查治疗过程，消除紧张情绪。询问有无严重心肺疾患。胃十二指肠镜检查前8小时禁食、4小时禁水。术前取下义齿，遵医嘱给予阿托品。,4.手术治疗前后护理：术前：改善营养，纠正水、电解失衡，应用抗生素，术前插胃管。术后： 保持引流通畅。 避免给予吗啡防术后早期呕吐。 术后易出现胃无张力，需胃肠减压一周。 恢复排气后进食清流质饮食，避免给予易产气食物，如牛奶、含碳酸的饮料等，一周过渡到软食。5.钡餐检查护理：术后遵医嘱给予缓泻剂。评估有无腹胀、肠蠕动音，排便情况。,健康指导（1）服药指导：老年人服药时所致的食管炎及其并发症风险高，服药时须保持直立位，至少饮水150MLa.服用任何药之前须仔细阅读说明书或详细咨询。b.抗酸药：如氢氧化铝，氧化镁宜在饭前1h和临睡前服用。如需要服用其他药物时，应在服用抗酸药12h后再服。氢氧化铝可引起便秘，为防止便秘可与氧化镁交替服用，但肾功能不良者慎用。,C.胃酸分泌抑制剂：西咪替丁在餐后和睡前各服一次。服药时不能因症状好转而自行停药而使胃酸突然增高诱发溃疡穿孔。此类药物对肝、肾有一定的损伤，对造血系统也有一定影响，故治疗期间应隔周检查白细胞计数和肝、肾功能。D.粘膜保护药：如硫糖铝（胃溃宁）宜饭前1h及睡前服用。使用中可出现口干、恶心、胃痛、便秘副作用。,（2）消化道出血的观察：如出现呕血，甚至由咖啡转化为鲜红色，便血次数增加，大便变稀，或出现头晕，眼花，出冷汗出血征象，要及时就诊。,四、便秘和两便失禁,（一）便秘便秘是指排便困难、排便次数减少（每周少于3次）且粪便干硬，便后无舒畅感。便秘可导致腹部不适，食欲降低及恶心。全身症状有头晕、头痛、乏力、焦虑、坐卧不安等。便秘是老年人的常见症状，约13的老年人出现便秘，以功能性多见。,危险因素饮食因素：老年人由于随着年龄增加，咀嚼能力下降、消化功能减退、摄入食物中纤维素含量减少、饮食过于精细。老年人对体内高渗状态调节反应下降，口渴感较差，水摄入不足。生理性因素：正常直肠内容物不超过200ml，但老年人直肠对膨胀感觉迟钝，常缺乏便意，粪块镶嵌的容积可达500ml或更多，易出现粪块嵌塞现象，加上老年人腹肌、直肠肌肉萎缩，张力减退，排便无力。易出现便秘。体力活动减少：老年人活动能力下降，特别是长期卧床不起、生活不能自理者，肠蠕动功能较差，肠内容物通过肠腔内变缓，水分被过度吸收，粪质干结，排便困难。,药物作用：便秘是许多药物的常见副作用。止痛药、麻醉药、抗胆碱能药物、抗高血压药、钙剂、铁剂、利尿药等导致肠管蠕动变慢，出现便秘。病变：脊髓损伤、帕金森病、脑血管病变(中风)、痴呆、结肠直肠阻塞性疾病、内分泌性疾病等，这些疾病可使排便反射迟缓，肠蠕动减慢，大便干燥不易排出。结肠、直肠阻塞疾病，如直肠瘤、肠缺血等精神因素：精神过度紧张或抑郁，抑制了自然排便反射，可发生或发展成严重便秘。,护理评估1.健康史：询问便秘开始的时间、大便的频率、性状、用药情况。有无伴随症状，日常饮食、活动。同时存在哪些疾病和用药情况。2.身体状况：直肠指检排除直肠、肛门的疾患。,具体措施：1、调整饮食结构：饮水15002000ml/ 日食用富含纤维素的食品。2、调整行为 每日30-60 min活动和锻练，固定排便时间（早晨、饭后）。3、满足老年人私人空间需求 两人以上居住时，设置屏风或窗帘，照顾排泄时，只协助其无力完成部分，不要一直在旁守候，不要催促。4.腹部自我按摩5.开塞露通便法6.人工取便法,7.灌肠通便 边灌边更换卧位：左100ml平100ml右200ml左100ml8.药物治疗 饮食与行为调整无效时采用 温和渗透性泻药（果糖、山梨醇） 容积性泻药（甲基纤维素） 饮食过于精细者控制血糖、血脂、减 低结直肠癌、乳腺癌。 润滑性泻药（石腊油） 润滑适宜于心肌梗死或肛门手术病人。 刺激性泻药9.限制富含纤维素食品：对功能损伤或不活动老人应限制富含纤维素食品，每周灌肠1-2次。,健康指导1.恰当选用有助于润肠通便的食物。晨起可服一杯淡盐水，上午和傍晚各饮一杯温热的蜂蜜水，以助通便。2.重建良好的排便习惯3.保证有良好的排便环境：便器应清洁而温暖。4.通便药物使用指导。温和的口服泻在610h后发挥作用，宜在睡前1h服用，多在晨起后排便。,（二）、大便失禁,大便失禁是指粪便随时呈液态流出，自己不能控制，常同时存在便秘和尿失禁。多见于65岁以上的老年人，女性多于男性。多产老年妇女发生率最高。,护理评估1.危险因素（1）生理因素 直肠和肛门感觉以及辨别能力、直肠和远端结肠的储存粪便的能力、肛门内外括约肌、盆底肌、维持节制排便的动机、直肠弹性等。（2）神经精神因素 中枢神经系统病变（3）肛门、直肠因素 手术、外伤、肛门直肠脱垂、直肠下部感觉减退等。,2.健康史 询问有无便意、排便次数/日、饮食与排便关系，排便自控能力，手术、产伤、外伤病程及治疗过程，自我护理条件，有无排尿异常，智力、精神状况和家属对其关爱和理解程度。 3.身体状况 表现、肛门指检、直肠指检、括约肌收缩能力。4.辅助检查（1）直肠镜检 观察粘膜（2）肛门测压 肛门压力（3）排便造影 耻骨愤恨直肠肌和盆底肌张力（4）肛门部超声 肛门内外括约肌完整性,直肠粘膜广泛糜烂、条形溃疡，出血和脓液。,常见护理诊断及医护合作性问题1.排便失禁2.自我形象紊乱3.皮肤完整性受损,护理措施：1.调整饮食 避免进食产气食物如牛奶、白薯等。避免有腹泻作用的食物。2.局部护理 每次便后温水清洁皮肤，涂用膏药，保护皮肤完整无损。3.重建良好的排便习惯 在固定的时间解便，防止粪便闭结，有粪便嵌顿时手工解除。对固体性大便失禁者，每天餐后甘油灌肠并鼓励老人增加活动时间。,4.应用止泻剂5.针灸 对末梢神经损伤所致的大便失禁，可行针灸治疗。6.提供家庭护理训练 对在排便问题上能自理的老人，提供家庭护理的训练。7.生物反馈治疗,健康指导盆底肌锻炼：收缩肛门，每次10S，连续1530min，每日数次，坚持46w可明显改善大便失禁。,（三）、尿失禁,尿失禁是指尿液不受主观控制而尿道口溢或流出。可发生在各个年龄组的病人，是老年人最为常见的疾病。女性发病率高于男性。无生命直接影响，但可造成皮肤糜烂，身体异味，反复尿路感染，是老年人孤僻、抑郁的原因之一。,护理评估1.危险因素（1）尿路梗阻（2）雌激素水平下降（3）神经精神疾病（4）逼尿肌或括约肌功能失调（5）药物作用（6）综合因素,2.健康史 注意维护老年人的尊严和保持私密性，诱因，既往史。3.身体状况（1）急迫性尿失禁 逼尿肌收缩未被控制（2）压力性尿失禁 多见中年女性（3）充溢性尿失禁 大量残余尿导致（4）暂时性尿失禁 老年人中多见（5）混合性尿失禁,6.辅助检查（1）直肠指诊（2）女性外生殖器检查（3）尿道压力测试（4）尿垫试验（5）其他检查常见护理诊断及医护合作性问题1.有皮肤完整性受损的危险2.社交障碍,计划与实施1.心理支持2.行为治疗（1）盆底肌训练 适应认知功能良好（2）膀胱行为治疗 适应急迫性尿失禁 （3）提示排尿法 适应认知障碍者（4）间歇性导尿 适应残余尿量过多或无法自行解出者3.物理治疗 电刺激4.药物治疗5.手术治疗,护理措施1.良好的如厕环境2.保持皮肤清洁卫生3.尿失禁护理用具的选择及使用4.排尿日记5.用药及手术护理6.健康指导（1）骨盆底Kegel练习（2）调整饮水的时间、品种、量 说明必要性，每日200025000ml，睡前限饮，避免咖啡、浓茶、可乐、酒类等饮料。（3）提供良好的入厕环境,五、老年糖尿病,糖尿病是一组以慢性血葡萄糖水平增高为特征的代谢疾病群。老年人糖尿病绝大多数属2型糖尿病。治疗：包括饮食管理，定期适当运动、服用降糖药物及胰岛素使用。加用胰岛素时，从小剂量开始逐步增加。空腹血糖控制在9mmolL以下，餐后2h血糖12.2 mmolL以下。,【护理评估】 1.既往健康状况 详细了解患者既往的生活习惯、饮食方式、有无糖尿病、高血压、高血脂、心脑血管病史，糖尿病的首次发病时间、有无经过治疗护理及转归情况。了解患者自发病到目前为止曾用何种药物治疗、用量、用法、效果如何、有无任何副作用。是否有家族遗传糖尿病。2.身体状况 (1)多食 糖尿病病人由于大量尿糖丢失，能量缺乏需要补充引起食欲亢进，同时又因高血糖刺激胰岛素分泌增多，因而病人易产生饥饿感，食欲增强，进食量增多。(2)多饮 由于多尿，水分丢失过多，发生细胞内脱水，刺激口渴中枢，出现烦渴多饮，饮水量和饮水次数都增多。排尿越多，饮水也越多，两者之间形成正比关系。,(3)多尿 糖尿病人血糖在体内不能被充分利用，特别是肾小球滤过而不能完全被肾小管重吸收，以致形成渗透性排尿异常。表现为：尿量增多，每昼夜尿量达3000毫升或以上；排尿次数增多，有的病人甚至每昼夜可达20余次。(4)体重下降 由于胰岛素不足，机体不能充分利用葡萄糖，使脂肪和蛋白质分解加速来补充能量和热量。其结果使体内碳水化合物、脂肪及蛋白质被大量消耗，再加上水分的丢失，病人体重减轻、形体消瘦，严重者体重可下降数十斤，以致疲乏无力，精神不振。同样，病程时间越长，血糖越高;病情越重，消瘦也就越明显。,(5)并发症 老年糖尿病病人常并发感染，疖、痈、真菌性阴道炎、尿路感染等发病率增高；长期糖尿病病人可以出现心血管系统的病变，表现为冠心病、动脉硬化、糖尿病肾病、糖尿病性视网膜病变等；在应急状态下，容易出现高渗性非酮症糖尿病昏迷；另外，病人还可伴有周围神经的病变、糖尿病足等。 3.心理社会状况 糖尿病为终身性疾病，漫长的病程及多器官、多组织结构和功能障碍对病人身心产生的压力易使病人产生焦虑、抑郁等情绪，对疾病缺乏信心，或对疾病抱无所谓的态度而不予重视，以至不能有效地应对慢性疾病。社会环境如病人的亲属、同事等对病人的反应和支持是关系到病人能否适应慢性疾病的重要影响因素，应予评估。 4辅助检查 空腹血浆葡萄糖(FPG)7.0mmol/l（26mg/dl），口服葡萄糖耐量试验(OGTT)中2h血浆葡萄糖(2HPG)11.1mmolL(200mgd1)，尿糖及糖化血红蛋白测定。,(5)并发症 老年糖尿病病人常并发感染，疖、痈、真菌性阴道炎、尿路感染等发病率增高；长期糖尿病病人可以出现心血管系统的病变，表现为冠心病、动脉硬化、糖尿病肾病、糖尿病性视网膜病变等；在应急状态下，容易出现高渗性非酮症糖尿病昏迷；另外，病人还可伴有周围神经的病变、糖尿病足等。 3.心理社会状况 糖尿病为终身性疾病，漫长的病程及多器官、多组织结构和功能障碍对病人身心产生的压力易使病人产生焦虑、抑郁等情绪，对疾病缺乏信心，或对疾病抱无所谓的态度而不予重视，以至不能有效地应对慢性疾病。社会环境如病人的亲属、同事等对病人的反应和支持是关系到病人能否适应慢性疾病的重要影响因素，应予评估。 4辅助检查 空腹血浆葡萄糖(FPG)7.0mmol/l（26mg/dl），口服葡萄糖耐量试验(OGTT)中2h血浆葡萄糖(2HPG)11.1mmolL(200mgd1)，尿糖及糖化血红蛋白测定。,【护理诊断及合作性问题】 1.营养失调 高于机体需要量 与机体糖类代谢异常有关2.有感染的危险 与高血糖、微循环障碍、机体防御功能减弱有关3.排尿异常 与渗透性利尿有关 4.有受伤的危险 与低血糖反应、末梢感觉功能障碍有关5.潜在并发症 酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷、低血糖昏迷6.知识缺乏 缺乏糖尿病的预防和自我护理知识,【护理措施】 一、一般护理1.心理护理 糖尿病是一种慢性病，病人由于控制饮食、长期服药带来的烦恼及对合并症的忧虚，对低血糖症状及各种合并症防治措施所致副作用的恐惧等不良心理，故关心，鼓励患者及家属讲出自己感受，耐心听取其提出的问题，指导病人解除恐惧、忧虑情绪，让病人明白乐观情绪的重要性；并向患者介绍病情控制满意的病友，让他们互相交流防治疾病的经验，互相鼓励，充满信心，精神愉快，主动积极地配合治疗。,2.饮食护理 饮食控制是糖尿病治疗的基本措施，糖尿病患者无论采取降血糖药物治疗与否，首先必须控制饮食。合理的饮食是治疗各种类型糖尿病的基础。其宗旨是：根据病人的具体情况及营养需要量，制定出一套饮食方案，在满足人体各方面活动的前提下，尽可能的减少不必要的营养摄入，减轻胰腺的负担，有利于药物控制血糖，维持血糖稳定，以达到纠正代谢紊乱，防止并发症的发生。,(1) 制定总热能：计算每日所需总热能。成年人休息状态下每日每千克理想体重给予热能105125.5kJ(2530kcal)，轻体力劳动125.5146kJ(3035kcal)，中度体力劳动146167kJ(3540kcal)，重体力劳动167kJ(40kcal)以上。(2)糖类、蛋白质和脂肪比例：糖类占饮食总热能的5560，蛋白质占总热能的1520，蛋白质来源应至少有13来自动物蛋白质，以保证必需氨基酸的供给。脂肪占总热能的2025%。 (3)合理分配：每日热能分配，结合饮食习惯，可按每日3餐1/5、2/5、2/5、或1/3、1/3、1/3,也可按每日4餐分配为1/7、2/7、2/7、2/7，少量多餐，防止血糖浓度过分波动。,(4)此外各种富含可溶性食用纤维的食品可延缓食物吸收，降低餐后血糖高峰，有利于改善血糖、脂代谢紊乱，并促进胃肠蠕动，防止便秘。提倡食用绿叶蔬菜、豆类、块根类、粗谷物、含糖成分低的水果等。3.监测血糖 对于血糖控制比较稳定的患者，血糖监测可以1周测定一次空腹及餐后2小时血糖，每隔23周安排一天测定全天的血糖：即三餐前及三餐后2小时和睡前血糖，必要时还可加测凌晨3点的血糖。对于近期血糖波动较大的患者，则需根据病情增加监测频率，每周需要测23次全天的血糖。,4.运动治疗 是糖尿病患者不可缺少的基本治疗之一。根据年龄、性别、体力、病情、有无并发症等不同条件，制定循序渐进长期的运动计划。对于老年糖尿病患者活动方式常为散步、打太极拳、干些家务活，以活动时身体微汗，不感疲劳为度。特别注意的是在口服降糖药或注射胰岛素之后，运动会造成暂时性低血压，通常选择餐后11.5h进行运动，能较好地避免低血糖发生。,二、用药护理 (1)治疗糖尿病的口服药主要有4类磺脲类口服降糖药(sulfonylureas，SUs)：SUs有多种，分第一代药物和第二代药物，目前趋势是较多选择第二代药物。老年糖尿病患者尽量选用短、中效药物，以减少低血糖的发生。SUs的不良反应主要是低血糖，与剂量过大、饮食不配合、使用长效制剂等有关。,双胍类(biguanides)：此类药物通过增加外周组织(例如肌肉)对葡萄糖的摄取和利用而降低血糖，是肥胖或超重的2型糖尿病患者第一线药物。常见不良反应是胃肠道反应。 a-葡萄糖苷酶抑制药：通过抑制小肠黏膜上皮细胞的a葡萄糖苷酶而延缓糖类吸收，降低餐后血糖。可作为2型糖尿病患者第一线药物，尤其适用空腹血糖正常而餐后血糖明显增高者。常见不良反应是胃肠道反应。,胰岛素增敏剂(thiazolidinedione，TZD)：TZD也称格列酮类药物，主要作用是增强靶组织对胰岛素的敏感，减轻胰岛素抵抗。用于使用其他降糖药疗效不佳的2型特别是有胰岛素抵抗的糖尿病患者。,(2)胰岛素治疗 胰岛素对葡萄糖之进入组织细胞、氧化以及由糖转变成糖元和脂肪有促进作用，其结果可使血糖含量降低。,主要不良反应：胰岛素的主要不良反应是低血糖反应，与剂量过大和(或)饮食失调有关；注射部位可有皮肤发红、皮下结节和皮下脂肪萎缩等局部反应，故需经常更换注射部位；部分患者注射胰岛素后视力模糊，数周内自然恢复。 胰岛素保存：胰岛素须保存在10以下的冷藏器内，在28温度的冰箱中可保持活性不变23年。使用时，温度不超过30和小于2的地方均可，但必须避开阳光，以防失效。 开瓶使用中的瓶装胰岛素可以放在冰箱的冷藏室中，保存约3个月。使用中的胰岛素笔芯不要和胰岛素笔一起放回冷藏室中，可随身携带保存4周,并发症的预防及护理1.低血糖 低血糖症发作对老年人危害很大，大多是由药物引起，应加强对糖尿病患者的健康教育，提倡科学饮食，合理用药。低血糖症发作轻症者，一般经口喂食糖果、糖水等食物既可缓解，昏迷的患者应立即静脉注射50葡萄糖溶液60lOOml。,2.糖尿病足(1)定期监测糖尿病人的足部感觉、检查足部有无水泡、裂口及其他病变。 (2)预防损伤：经常温水泡脚，涂擦润肤膏，保护脚部，禁忌赤足行走或赤足穿凉鞋或拖鞋，鞋子要挑选头部宽大、大小合适，透气性好，不挤压足趾，剪趾甲时勿将趾甲角剪得过深，不要用锐器抠老茧和鸡眼，预防损伤。如有损伤立即去医院诊治。(3)洗脚：用温水(不超过40)清洗足部，浸泡时间一般不超过lOmin，用柔软的毛巾轻轻擦干。洗后用羊毛脂或植物油轻轻涂搽按摩足部。 (4)保持足部干燥：针对汗脚的病人选棉袜及透气性好的鞋，出汗多时可在脚趾间涂滑石粉。,【健康指导】 1.宣教 指导患者及家属熟悉糖尿病的一般知识，并使其认识到糖尿病是终身性疾病，治疗要持之以恒。2.饮食的护理 控制饮食，有规律按时按量进餐。 3学会自我监测尿糖及血糖 教会患者正确测量尿糖并准确记录监测结果，以备就诊时参考。 4.加强自我保护 指导患者在生活中避免损伤，患者及家属识别糖代谢改变的症状、体征及处理方法，患者随身携带糖尿病诊断卡，随身备好药品及食物，以防外出意外。 5.定期复查 每23个月定期复查血糖以了解糖尿病控制情况，每年身体全面检查12次，以便尽早发现潜在的并发症。,七、前列腺增生,前列腺增生是指前列腺腺体和间质细胞良性增生，导致泌尿系梗阻，出现一系列临床症状及病生改变。前列腺增生的发病病因尚不完全清楚，可能与随着年龄增长体内雄激素及雌激素水平失去平衡有重要的关系,前列腺位于膀胱颈的下方，包绕后尿道的一部分，分为前叶、中叶、后叶、左侧叶、右侧叶5部分，增生常发生在左右侧叶及中叶。前列腺增生会使后尿道受压变长变形，尿道狭窄甚至完全梗阻，引起排尿障碍，进而影响膀胱，膀胱逼尿肌肌束增粗、膀胱扩张。长期尿路梗阻，膀胱内残余尿量增加，肾脏形成的尿液无法顺畅排除，逐渐形成肾积水，继发肾功能障碍。,【护理评估】1.健康史评估 了解患者有无进行性排尿困难史，有无因受寒、饮酒、劳累等发生急性尿潴留史。2身体况评估 前列腺增生病人早期症状不明显，而且前列腺体积大小与病人出现泌尿系统,2身体况评估 前列腺增生病人早期症状不明显，而且前列腺体积大小与病人出现泌尿系统梗阻症状的严重程度不成正比。 尿频 是前列腺增生的最早出现的症状，尤以夜间排尿次数增多为甚。夜尿次数的多少往往与前列腺增生的程度平行。 排尿困难 进行性排尿困难是本病的重要症状，可以表现为排尿无力、尿线变细和尿滴沥等症状。,尿潴留 前列腺增生较重的晚期患者，梗阻严重时可因受凉、饮酒、憋尿时间过长或感染等原因导致尿液无法排出而发生急性尿潴留。 其他 梗阻可并发感染，结石，肾盂积水，尿毒症等。另外，由于前列腺增生致患者排尿因难，腹压增高，也可引起或加重痔疮、疝气等疾病。,3.辅助检查评估直肠指诊 经直肠指诊可触及增生的前列腺，中间沟变浅、消失甚至隆起。B超检查 应常规B型超声检查以准确确定前列腺增大的部位、程度及残余尿量。尿流动力学 最大尿量在1017ml/s。,【护理诊断】1.恐惧、焦虑：与排尿困难或术后出血有关2.有感染的危险：与长期尿路梗阻或导尿有关3.便秘 与腹内压升高及长期卧床、缺乏活动有关4.排尿异常 与尿路梗阻引起的排尿困难、尿潴留等有关5.潜在并发症 出血、感染,无临床症状的前列腺增生不需要治疗，梗阻较轻或难以耐受手术的可采用非手术或耻骨上膀胱穿刺造瘘术，出现排尿困难、最大尿流率小于10ml/s、残余尿量超过50ml、有急性尿潴留的可以采用手术治疗。,【健康教育】1.注意休息，劳逸结合，保证睡眠充足。建议在家休息，1个月到3个月内避免剧烈活动和体力劳动，3个月后应逐渐增加活动量。 2.多饮开水多进食新鲜蔬菜水果，忌烟酒慎食辛辣，保证大便通畅以避免腹压增加引起继发性出血。3.术后13个月才能完全愈合，因此在此期间应避免剧烈活动、性生活、提重物、乘坐长途车、长时间骑自行车。术后一段时间内尽量避免坐沙发及过软的垫褥和过低的小板凳，上厕所避免使用蹲坑，避免急起，防止前列腺窝出血。4.术后尿失禁一般几日到一个月左右可以自行恢复，不需要处理。个别尿失禁持续时间比较长，您可以进行缩肛练习，锻炼盆腔肌肉，一般在半年至一年多可恢复正常。生活中要及时更换衣裤，保持干燥清洁。5.门诊随诊，注意复查，如出现血尿加重，排尿困难及时就诊。,第四章 习题,1.下列说法正确的？（）A.老年人对热能的需要与年轻人是一样的B.老年人对热能的需要量应高于年轻人C.老年人的热能摄入量与耗量应以保持平衡并能维持正常体重为宜D.老年人对热能的需要量比年轻人减少20%E.老年人对热能的需要量应比年轻人减少30%,2.老年人对于糖类的摄入( )A.应以多糖为好 B.应摄入过多单、双糖C.少摄入膳食纤维 D.尽量少摄入谷类、薯类等食物 3.健康老年人每日的食盐摄入量不应超过（）A.5g B.6g C.7g D.8g E.5g4.对于三餐热能比例，早、中、晚餐的能量分配分别占总能量的（）A. 30% 50% 20% B.40% 30% 30% C.30% 30% 40% D.20% 50% 30% E.30% 40% 30%,5.BMI为多少时,提示I度肥胖( )A.18.522.9 B22 C.2324.9 D.2529.9 E. 306.某患者,就诊时描述因糖尿病、高血压长期服药，近来常常感到疲倦、乏力，食欲较差，实验室检查：血清蛋白质测定2.12.8，该患者最可能的诊断为（ ）A.中度消瘦 B.中度营养不良 C.糖尿病酸中毒 轻度消瘦 E.重度营养不良,王某,男,65岁,身高170cm,体重72Kg,平日爱饮酒,吸烟,喜静坐看书、看电视。请问：7.你考虑该老人可能存在哪方面的健康问题？（ ）A 有高血压的可能 B 有肥胖的可能 C 有糖尿病的可能 D 有发生压疮的可能 E 有下肢静脉栓塞的可能 8.请提出现存的主要护理诊断（ ）A 皮肤完整性受损 B 活动无耐力 C 个人应对无效 D 营养失调：低于机体需要量 E 营养失调：高于机体需要量 9.健康指导的重点（ ）A 控制饮食 B 戒烟、戒酒 C 宜清淡饮食 D 控制饮食，增加活动 E .门诊随访,李某，男，身高165cm，体重80kg，小学文化。第一脚趾及踝关节发作性疼痛，红肿、低热2d，前来就诊。询问病史得知患者常在夜间发作，可自行缓解，缓解期可数月。前天老朋友聚餐，实验室检查，血尿酸明显升高。10.该患者最可能的疾病诊断为（ ）A 处伤 B 关节炎 C 痛风 D 血管炎 E 静脉栓塞,11.诱发此病的危险疾病诊断为（ ）A 感染B 受伤 C 其它慢性病发作 D 肥胖和聚餐 E 劳累12.饮食指导应强调避免（ ）A 高蛋白饮食 B 高脂肪饮食 C 高嘌呤饮食 D 高热能饮食 E 低脂肪饮食,A 70g B 15% C 1/3以下 D 20%30% E 55%65% 13.对于肝肾功能不全的老年人，豆类蛋白质的摄入应控制在蛋白质摄入总量的（ ）14.由糖类供给能量应占总热能的（ ）15.由脂肪供给能量应占总热能的（ ）16.由蛋白质供给能量占到总热量的（ ）17.老年人每日膳食中约须供蛋白质（ ）,A 与抗衰老有关 B 防止夜盲症 C 促进红细胞成熟 D 清除自由基的功能 E 可使免疫功能降低18.维生素C、维生素E和胡萝卜素（ ）19.维生素E（ ）20.维生素A21.维生素B12( )对于老年人摄入蛋白质，下列哪项说法正确（ ）A 略高于成年人 B 每天的摄入量为1.2/kgC 由蛋白质供给能量占到热量的15% D 优质蛋白质应占总量的50% E 肝肾功能不全的老年人，应增加蛋白质的摄入量。23.对于老年人的体重，实测体重与标准值相比（ ）A士5