股骨颈骨折的治疗策略课件.ppt

股骨颈骨折的治疗策略,A special lealing pattern in stable metaphyseal fractures. Acta orthopaedica2015:86,Surgery,2,与常规“二期愈合”相比较：没有明显的骨坏死及相应的清除过程；没有发现明显的血肿形成；没有发现大范围的炎症反应；没有发现明显的软骨内成骨现象；没有发现明显的外骨痂形成。,传统骨折愈合分期,关节周围骨折临床与基础研究,股骨颈骨折(Femoral Neck Fracture ),股骨头血供 1.股骨头圆韧带内的小凹动脉 2.股骨干滋养动脉升支 3.旋股内侧动脉的分支骺外侧 动脉股骨头血供主要来源 4.旋股外侧动脉,股骨颈骨折(Femoral Neck Fracture ),型,型,型,型,Garden分型,股骨颈骨折(Femoral Neck Fracture ),头下型,经颈型,基底型,AO分型,股骨颈骨折的治疗,保守治疗 or 手术治疗,保守治疗,持续牵引及穿防旋鞋制动适合于Garden、型骨折,骨折稳定、无移位身体素质很差、不能耐受手术或不愿接受手术保守治疗卧床时间长、死亡率高-逐步减少,手术方法的选择,内固定 or 人工髋关节置换术一般，年轻患者（70岁）采用髋关节置换术年龄介于之间，仍无共识,内固定 internal fixation,单钉类：三刃钉多钉类：空心钉、Knowtes钉、Moore钉、Neufeld钉、斯氏钉、三角针、多根螺纹钉或多根带钩螺纹钉等滑移式钉板类：DHS、Richard钉、PFN内固定加压内固定类：加压螺纹钉、AO松质骨螺钉,空心钉的适应证,1 头下型的Garden，型2 基底型3 骨质较好4 55岁以内的股骨颈骨折5骨扫描提示股骨头有血运,股骨颈骨折,头下型,Garden II型股骨颈骨折，空心钉固定,gardenIII型,术后2年,Garden Iv型,骨密度扫描评价 Bone density scanning evaluation,正常骨的扫描图像,股骨头坏死的图像,空心固定后正常愈合的扫描图像,空心钉内固定的优势,1 骨折端有效的加压；2 3根螺钉和骨组织组成稳定的立体框架结构，不易发生移位；3 中空螺钉有效减低骨折导致的骨内高压；4 小切口或闭合打入的方式，极大降低手术的风险。5 常用术式是闭合复位7.3mm空心加压螺钉固定结果:大大增加愈合率 没有报导增加头坏死率 仍有较高的中远期坏死率,人工髋关节置换术适应证,1 70岁以上头下型Garden型,部分II.III型2 55岁以上部分Garden.IV型3 骨质不良疏松者,人工髋关节置换术方法Different replacement,半髋关节置换术： 高龄 (75岁)身体条件差、运动量相对小,可选用双极 人工股骨头置换全髋关节置换术： 骨水泥型与无骨水泥型(生物型) 。 适宜人群为55岁以上有移位的股骨颈头下型骨折患者 骨水泥主要增加低密度骨的把持力 无明显骨质疏松的患者, 宜采用生物型假体,Garden III 股骨颈骨折，60岁，行人工全髋关节置换术,79岁，女性，左侧股骨颈骨折，人工双动头置换,不遵医嘱过早负重 Garden IV型骨折进行了保头治疗严重骨质疏松术后脱钉，股骨头坏死,老年移位型股骨颈骨折 内固定与关节置换的疗效比较, meta分析,图1 术后2年 外科并发症meta分析结果,结果,关节置换可显著降低术后2年外科并发症的危险性(RR=0.31，P0.001),结果,（一）外科并发症（surgical complications）,图2 术后5年 外科并发症meta分析结果,2篇纳入文献（380例患者）报道术后5年外科并发症；关节置换可显著降低术后5年外科并发症的危险性(RR=0.18，P0.001),关节置换显著降低术后2、5年外科并发症的危险性（P0.05）,结果,（一）外科并发症（surgical complications）,表2 术后一般并发症meta分析结果,结果,关节置换显著增加术后深部感染的危险性（P0.05）,（二）一般并发症（general medical complications）,结果,（三）深部感染后再手术率（Reoperation following deep wound infection）,关节置换显著增加深部感染后再手术的危险性（RR=2.40，P=0.03),图4 深部感染再手术率meta分析结果,注：12篇纳入文献（2450例患者）报道深部感染后再手术率；,结果,表4 手术一般特征 meta分析结果,四、手术特征（Characteristics of Operation）,与内固定术相比较，关节置换手术时间长，术中失血量及术后输血量多（P0.05）,本研究结论,术后死亡率无差异；1年疼痛发生率无差异。,显著降低 术后2、5年外科并发症的危险性；显著降低术后1、2及5年再手术率的危险性； 内固定术后再手术率约为关节置换的4倍；显著增加术后深部感染及深部感染后再手术的危险性；手术时间长、术中失血量及术后输血量多；,与内固定相比较，关节置换：,关节置换与内固定相比较，,Wang J, Jiang B, Int Orthop. Arthroplasty or internal fixation for displaced femoral neck fractures: which is the optimal alternative for elderly patients? A meta-analysis. 2009 Oct;33(5):1179-87,老年髋部骨折伴随疾病分析The analysis of comorbidities in elderly hip fracture inpatients,老年髋部患者往往同时伴有多种疾病，如高血压、糖尿病、心血管系统疾病、呼吸系统疾病等，而这些伴随疾病往往是临床医生判断患者是否适宜手术治疗时需认真考虑的。目前关于未接受手术治疗的老年髋部骨折住院患者的伴随疾病分析尚不多见。 我们利用2006年至2010年北京市35家三级医院住院病案首页数据，系统分析老年髋部骨折住院患者的伴随疾病及数目在手术与非手术患者中的患病情况。,研究背景,数据来源于北京市卫生局医疗卫生信息管理系统的住院病案首页数据，包括出院主副诊断（ICD-10编码）、手术操作（ICD-9-CM编码）等。 本研究共纳入2006年至2010年北京市35家三级医院14577例年龄55岁老年髋部骨折住院患者，治疗方式分为非手术组和手术治疗组，同时根据ICD-10编码进一步确定患者的伴随疾病。各种不同伴随疾病的比较采用单因素2检验，计算OR值。考虑到数据年份、年龄、性别及伴随疾病的数目对于伴随疾病分布的影响，我们同时计算了调整这些因素后的OR值及其95%可信区间。,研究方法,结果一般特征14577例患者 女性9171例（62.9%） 男性5405例（37.1%）。Figure 1A 显示老年髋部骨折住院患者2006年2299例，2010年3573例，2006年至2010年增加了55.4%。Figure 1B显示75-84岁患者所占比例最高（43.7%），其次65-74岁患者占27.5%。Figure 1C可看出，不伴随有疾病的老年髋部骨折患者占18.1%，伴随有1种，2种及3种疾病的患者较多，分别占20.0%，16.4%及13.8%。,Figure 1-A, B, C为所有老年髋部骨折住院患者在不同出院年份、年龄组及伴随疾病数目中的分布情况,Figure 2A， 2006年非手术患者所占比例为32.6%，而2010年这一比例降低至20.9%Figure 2B，随年龄的增长，非手术患者所占比例增加（85岁年龄组中非手术患者占39.7%，55-64岁中非手术患者占18.3%）Figure 2C，伴随有1种、2种疾病的非手术患者分别占17.6%及21.6%。随伴随疾病数量的增加，非手术患者比例明显增加，伴随有6种、7种疾病的非手术患者比例分别为49.5%及56.9%。,老年髋部骨折非手术住院患者出院年份、年龄组及伴随疾病的分布情况,Table1、 老年髋部骨折住院患者伴随疾病在的分布情况,伴随疾病老年髋部骨折住院患者伴随疾病在的分布情况所有老年髋部骨折住院患者中，原发性高血压最常见（40.81%），其次骨质疏松（21.44%），2型糖尿病（不伴有并发症）占21.23%，冠状动脉粥样硬化（15.43%）等。非手术治疗患者中最常见的伴随疾病也是原发性高血压（44.15%），其次为2型糖尿病（不伴有并发症）占22.65%，冠状动脉粥样硬化性心脏病（22.4%），肺部感染（19.16%）等。,不同年龄组（75岁和75岁），非手术与手术患者伴随疾病的发生情况,由结果我们同样发现，在不同年龄组患者中，非手术组的肺部感染、脑梗死、呼吸衰竭、褥疮高于手术组患者在75岁患者中，慢性阻塞性肺疾病、心功能不全、泌尿道感染、水电解质及酸碱平衡紊乱、糖尿病并发症、不稳定性心绞痛这些伴随疾病在75岁非手术患者中明显高于手术组患者。而75岁患者中，慢性肾功能不全、下肢深静脉血栓形成在非手术患者中明显高于手术组患者。年龄分层后，高血压、2型糖尿病（不伴有并发症）及骨质疏松手术组患者仍然明显高于非手术组患者。,老年髋部骨折患者伴随肺部感染、脑梗死、呼吸衰竭、褥疮时，临床医生考虑非手术治疗。年龄75岁患者伴随慢性阻塞性肺疾病、心功能不全、泌尿道感染、水电解质及酸碱平衡紊乱、糖尿病并发症、不稳定性心绞痛时，也应慎重选择手术治疗。高血压、糖尿病及骨质疏松不是老年髋部骨折患者手术治疗的禁忌症。,研究结论,老年髋部骨折患者伴随疾病手术风险预测模型,研究目的 根据老年髋部骨折住院患者的伴随疾病建立手术风险预测模型。研究方法 数据来源于北京市卫生局医疗卫生信息管理系统的住院病案首页数据。14577例老年髋部骨折住院患者，随机选择约80% patients（11637例）用于建立Logistic回归模型及确定各变量值的系数。约20% patients（2940例）用于验证模型并计算本模型的预测错判率，将各模型中确定的各自变量及其系数代入Logistic回归模型，得到各模型的Y预测值，若Y预测值0，T1=1，表示非手术；若Y预测值0，T1=0，表示手术）。结合患者实际是否手术（T0），计算错判率。 错判率=（ T0-T1 /2940）100%， T0代表该患者实际是否手术，T1代表根据模型预测患者是否手术。精确率（=1-错判率）。 模型中代入的主要伴随疾病越少，错判率越小，精确率越高，表示该模型预测效能越好。,模型的建立 利用约80% patients（11637例）的病案首页数据，建立Logistic回归模型，其中调整因素在各模型中一致（年龄、性别及伴随疾病的个数）。 模型1中代入54种伴随疾病，确定年龄、伴随疾病的个数及10种伴随疾病在回归方程中有意义。 模型2中代入26种单因素分析有意义的主要伴随疾病，确定年龄、伴随疾病的个数及11种伴随疾病在回归方程中有意义。 模型3中代入16种临床专家选择出的主要伴随疾病，确定年龄、伴随疾病的个数及7种伴随疾病在回归方程中有意义。,模型的建立,模型的验证,研究结果 本研究建立的3个Logistic回归模型，其中模型3代入的主要伴随疾病少，错判率小，精确率高。模型3预测效能好。 模型3为Y3=-2.039+0.147X年龄分组dum1+0.267X年龄分组dum2+0.707X年龄分组dum3+0.190X并发症数目+0.542X肺部感染+0.606X脑梗死+0.501X慢性阻塞性肺疾病（慢性支气管炎肺气肿）+0.318X泌尿道感染+0.538X慢性肾功能不全+0.991X褥疮+1.041X不稳定性心绞痛。,研究结论 老年髋部骨折患者，年龄越大，伴随疾病数目越多，伴随有肺部感染、脑梗死、慢性阻塞性肺疾病、泌尿道感染、慢性肾功能不全、褥疮及不稳定心绞痛将增加手术风险。,7705.5万元,难治性骨折治疗研究,国家杰出青年基金,骨折愈合过程中的生物力学研究,降钙素基因相关肽对骨折愈合影响的研究,桡骨远端及胫骨上端关节内骨折诊疗及相关基础研究,神经损伤修复和功能重建的应用基础研究,构建人工周围神经的基础研究,骨髓基质干细胞分化的神经组织促进周围神经再生的研究,生物组织管桥小间隙桥接修复周围神经损伤,周围神经小间隙套管桥接的实验研究,促进周围神经修复的基础及临床研究,周围神经修复过程中的系统重塑（973计划）,课题经费,严重创伤救治规范研究与推广,