D 二聚体的检测与应用课件.ppt

D-二聚体的检测与应用,内容提要,一、D-二聚体的产生 二、D-二聚体检测试剂的要求 三、标准化问题 四、Innovance D-Dimer 试剂 五、D-二聚体检测的临床应用 六、住院病人高阳性率及其应对方法,2,D-Dimer检测技术的发展史,1972年，Gaffney首先提出 D-Dimer检测，可作为监测凝血性疾病的“有用的工具”。1983年，Rylatt等首先报道了用单克隆抗体（DD-3B6/22） 检测D-Dimer（乳胶凝集法）。当时被誉为“金标准”。90年代 ，ELISA分析法、乳胶增强型免疫分析法等。 90年代末到本世纪初，免疫比浊法在凝血仪上实现了自动化检测。 目前有超过30种检测方法和20多种单抗被使用。,3,一、D-二聚体的产生,4,D-二聚体片段的异源性,5,fdp (源于纤维蛋白),纤维蛋白（fibrin）,Plasmin,6,FEU(340KD),DDU(190KD),所检测的D二聚体片段,D-二聚体单克隆抗体的特异性,7, 1983年，Rylatt等首先报道了用单克隆抗体（DD- 3B6/22）目前有超过30种检测方法和20多种单抗被使用各品牌试剂中的抗D-二聚体单克隆抗体是针对不 同分子量的纤维蛋白降解片段制备的，不同试剂 间差异非常显著,8,二、D-二聚体检测试剂选择,高度敏感性和NPV - (几乎) 无假阴性有明确的阈值（cutoff值） 适用于24小时作常规分析 可用于门急诊标本分析 自动化检测 操作步骤简易 快速的报告时间 定量检测,有标准、质控物 经济,9,检测试剂盒,目前市场上用于检测D-二聚体的试剂品种有很多种，大体上可分为两类：一类是以欧美产品为代表，主要用于DVT/PE排除筛查 特点：灵敏度高，检测范围相对较窄。另一类是以日本产品为代表，主要是用于DIC诊断 特点：灵敏度相对较低，检测范围较宽,10,VTE(DVT/PE)exclusion,DIC,D-Dimer,无统一的国际标准目前有超过30种检测方法和20多种单抗被使用。存在两种报告单位： D-dimer（DDU）和纤维蛋白原当量(FEU)抗体对D二聚体不同片段有不同的亲和力不同的试剂有不同的干扰情况,11,三、标准化问题,12,美国临床实验室标准化协会（CLSI） H59-P推荐指南,13,D二聚体试剂标准中国国家标准（讨论稿）,4.2 阴性预测值结合临床诊断的验前概率进行D-二聚体检测，其阴性预测值应不低于95%。4.3 测试范围涵盖制造商提供的用于排除诊断的临界值的1/2到4倍的临床标本测定值。4.4 线性D-二聚体试剂在测试范围内，线性相关系数应大于0.98。4.5 精密度 4.5.1 重复性 用正常质控血浆同日内重复测试所得结果的变异系数（CV）不超过15，用高值异常质控血浆同日内重复测试所得结果的变异系数（CV）不超过10。 ,14,4.7 报告方式 D-二聚体的报告单位通常包括纤维蛋白原等量单位（FEU）和D-二聚体单位（DDU）两种形式。FEU是将D-二聚体的量用降解前纤维蛋白原分子的量来表达，因此，用FEU表达的D-二聚体的量相当于用DDU表达的1.7倍。在D-二聚体报告方式中还包括ng/mL、ug/mL和mg/L等形式，通常应该直接采用制造商提供的单位，不建议进行形式和量纲的转换,15,四、Innovance D-Dimer检测试剂,已通过美国FDA验证（FDA510K）,已得到EHA，ICTH和日本病理学会接受,2010年在中国成功注册,16,17,检测原理,全自动乳胶增强免疫比浊度法新一代单克隆抗体8D3,检测系统,Sysmex CA-7000 systemSysmex CA-1500 systemSysmex CA-560 systemCS series,18,检测试剂,抗体试剂：REAGENT乳胶颗粒包被低压冻干，需蒸馏水复溶稀释液：DILUENT 液体，用于样本稀释、定标稀释有缓冲液作用添加剂：SUPPLEMENT 液体，用于封闭非特异性抗体缓冲液：BUFFER 液体，使信号增强含有聚合碳水化合物的缓冲液,19,定标品,与试剂批号匹配有不同系统的靶值冻干粉人血浆为基质，所含D二聚体浓度大约为4.4mg/L FEU定标曲线有效期6个月以上,20,定标范围: 0.19 4.40 mg/L FEU 或更宽自动6点定标定标有效期达6个月以上样本每测试: 8 15 L, 单次检测检测范围0.19 35.20 mg/L FEU 样本结果高于定标曲线范围，仪器自动稀释样本高于检测范围，可用Innovance* DDIMER Diluent再进行检测,21,质控品,CONTROL 1冻干粉正常范围，大约0.3mg/L FEU，低于参考范围和CUTOFF值CONTROL 2冻干粉异常范围，大约3mg/L FEU，高于参考范围和CUTOFF值,22,试剂稳定性,分析性能,23,抗原过剩D-dimer 在500 mg/L FEU以下, 和FDP在2000 mg/L FEU以下都没有抗原过剩 是cutoff值0.5mg/L FEU的1000倍！分析灵敏度,24,对潜在干扰物质不敏感，主要通过SUPPLEMENT来阻断非特异性抗体,抗干扰能力,25,Innovance* D-DIMER 的参考区间及cutoff值,正常人群的百分之90分位数: 0.55 mg/L FEU Cutoff值：0.5mg/L FEU没有检测系统差异略高于CUTOFF值85%的正常人群的D二聚体低于 0.50 mg/L FEU均值和中位数均低于CUTOFF值,参考区间：反映的是当地健康人群D-二聚体的水平cutoff值：只是用来排除DVT和PE，而不是用于区别健康人群与非健康人群妊娠女性、65岁以上的老年人应重新建立参考区间和cutoff值,26,FDA验证结果（FDA510K）,27,LCL = Lower 95 % confidence limit,CLSI H59-P推荐指南要求，生产商必须对其生产的试剂盒的适用情况进行声明是“排除疾病”还是“辅助诊断”,28,29,结果报告,结果报告的形式和单位按厂家推荐，不要对单位做任何转换 不是所有的D-二聚体检测的阈值（cutoff值）都是500ug/L FEU或0.5mg/L FEU 报参考区间还是报cutoff值,30,Innovance D-Dimer与D-Dimer Plus的比较,31,为什么要更换？给临床一个解释：1.Innovance DD通过FDA认证，并明确用于DVT和PE排除 已得到EHA，ICTH和日本病理学会接受2.选用新的单抗8D3，其灵敏度、稳定性、抗干扰能力更优3.Cutoff值的设定更科学合理，符合行业内认可“标准”4.结果报告单位，使用mg/L FEU，符合目前国际趋势5.线性范围更宽，便于临床动态观察,32,五、D-二聚体检测的临床应用,深静脉血栓、肺栓塞（早期排除诊断）DIC的早期监测（脓毒症、创伤、重度子痫前期）恶性肿瘤、白血病 早期识别、血栓监测外科手术后的血栓监测肾脏疾病（肾病综合征）、肾移植术后部分患者的溶栓治疗心血管疾病病情评估（心力衰竭、房颤、旁路手术）脑梗死鉴别和治疗监测,33,1.DVT和PE的排除,D-二聚体检测最大的临床价值是用于排除DVT和PE。循证医学证实其VTE和PE的排除性诊断价值。 目前临床结合验前概率（pretest probability, PTP）同时检测患者D-二聚体浓度，来排除DVT和PE。当PTP评估为低、中风险，D-二聚体检测cutoff值为阴性（0.5mg/L FEU）,即可排除DVT和PE，无需再做进一步的影像学检查。,34,血管造影虽是诊断DVT和PE的“金标准”，但其检查费用相对较高，且有侵入性损伤，同时还受到医院医疗水平的制约。 肺部扫描和超声也可选择，但也不便作为常规筛查。 D-二聚体测定简单便捷，价格低廉，特别适合对门诊病人的常规筛查。 国外研究表明，D-二聚体检测结合PTP可使30-35%怀疑有DVT/PE的病人免受进一步检查，从而减少不必要的痛苦和费用。,35,深静脉血栓（DVT）验前概率评估规则,变量 评分,- 癌症活动期（治疗至少6个月或姑息治疗 ） 1- 瘫痪、麻痹或下肢石膏固定 1- 最近卧床3天以上或大手术4个星期内 1- 沿深静脉分布局部压痛 1- 整个腿水肿 1- 单侧小腿肿胀大于3cm 1- 单侧有凹陷性水肿 1- 仅在腿部浅静脉处有症状 1- 有DVT既往病史 1- 比DVT更有可能诊断为其他疾病 -2,DVT不太可能：1； DVT可能：2,36,肺栓塞（PE）验前概率评估规则,变量 得分,-有DVT的症状和体征（肿胀和疼痛） 3- PE诊断的可能性大于其他疾病的诊断 3- 制动（如卧床大于3天）或4周内手术 1.5- 有DVT或PE的既往病史 1.5-心率大于100次/分钟 1.5- 咯血 1- 癌症活动期（治疗至少6个月或姑息治疗） 1,低风险：6分,37,2.弥漫性血管内凝血（DIC）的诊断,作为继发性纤溶亢进的标志性物质，D-二聚体在DIC的诊断和病程监测上具有良好的应用价值。在DIC形成早期即有D-二聚体升高，而且随病程的发展，D-二聚体可持续升高达10倍以上。因此，D-二聚体可作为DIC早期诊断和病程监测的主要指标。 D-二聚体与FDP同时测定，可大大提高其诊断效率。,38,诊断DIC中应用,鉴别原发性纤溶和继发性纤溶（DIC）：前者FDPs，D-D/N；后者FDPs和D-D 都。,39,40,3.溶栓治疗的监测,在溶栓治疗中，D-二聚体含量变化一般有以下特点：溶栓后D-二聚体含量在短期内明显上升，而后逐渐下降，提示治疗有效；溶栓后D-二聚体含量持续升高或下降缓慢，提示溶栓药物用量不足；溶栓治疗应持续到D-二聚体含量下降至正常范围。恢复正常的D-二聚体是停止溶栓的指征。,41,不同疾病的溶栓治疗，D-二聚体峰值变化的时间有所不同。 在急性心梗、脑梗溶栓后16h D-二聚体达到峰值，24h降至溶栓治疗前水平； 在DVT溶栓治疗时，D-二聚体峰值常出现在24h或以后。 慢性期DVT患者，溶栓前D-二聚体含量高于正常，而溶栓后D-二聚体含量不升高，或迅速下降至正常范围，说明此时仅有少量新鲜血栓形成，大部分为机化的陈旧血栓，溶栓常不能收到满意效果。,4.不同类型手术后D-二聚体的变化,42,正常情况下，D-二聚体在达到峰值水平后通常是以6%/ d的速度清除，因此通过观察D-二聚体的变化趋评估手术后的血栓风险。手术持续时间、术前D-二聚体水平影响术后水平。根据各实验室不同的检测系统确定医学决定水平。,5.围产期的血栓风险,43,围产期 D-二聚体：持续增高提示下肢静脉血栓形成风险。 位置：左下肢发病显著多于右下肢。 人群：高龄产妇围产期静脉血栓的监测。重度子痫前期 病理基础：血管内皮广泛损伤。 病理过程：慢性DIC的病理过程 实验室检查：D-二聚体、vWF、FIB、AT 监测目的：D-二聚体持续增高提示终止妊娠。,6.D-二聚体在计划生育中的应用,44,第三代避孕药 主要成分：地索高诺酮、乙炔雌二醇 特征：D-二聚体随用药时间逐渐增高。 年龄：35 y的妇女尤为明显。 禁忌：血栓、心绞痛和TIA、糖尿病、高血压、癌症。抗磷脂综合症的筛查 流产：3次以上早期妊娠丢失，原因不明。 血栓：D-二聚体增高、罹患动、静脉血栓栓塞。 凝血试验：APTT延长，原因不明。 凝血因子：F、活性减低，原因不明。,7.D-二聚体与动脉血栓,45,静脉血栓：排除诊断动脉血栓：鉴别诊断和病情监测D-二聚体对于心血管疾病发生发展过程的评估价值没有形成统一的认识。目前普遍认为心血管疾病患者D-二聚体水平增高提示患者病情严重。冠脉综合征、冠脉再灌注损伤、慢性心衰、主动脉夹层房颤等均可引起D-二聚体不同程度升高，需动态监测,8.恶性肿瘤与止凝血障碍,46,恶性肿瘤：对于止凝血系统具有促凝效应，无论恶性实体 瘤或白血病都会导致患者出现严重的高凝状态或血栓。文献：恶性肿瘤患者血栓发病率约1030，以腺癌并 发血栓最为常见。包括：胰腺癌、肺癌、胃癌、卵巢癌 、前列腺癌、结肠癌、肾癌、膀胱癌等。临床：癌症患者常见术后肺栓塞发生。现状：临床医生的关注点更多集中于：对于癌症患者术 后进行抗凝治疗以减少肺栓塞发生，降低患者的死亡率 ，如应用LMWH。,47,近年来的研究发现临床实践中： 对于不明原因的D-二聚体显著增高的患者，当排 除了血栓性疾病和肝脏疾病后，则应高度怀疑 恶性肿瘤的可能性。临床观察发现： “不明原因的”或“无症状”静脉血栓的存在，往往是 癌症发生的预警性征兆。,心源性脑栓塞患者：D-二聚体增高常见。腔隙性脑梗塞患者：D-二聚体增高不常见。D-二聚体水平变化与治疗方式和药物有关 抗凝药物 直接凝血酶抑制剂 合成凝血酶抑制剂 抗血小板药物 溶栓药物,48,9.D-二聚体在脑梗塞中应用,10.血栓后综合征的预后评估,49,2010年11期的HAEMATOLOGICA Neil A等人介应用循证医学方式对, medline，embase,Cochrane Library 上近20年有关血栓后综合征的患者资料从临床症状到血栓试验的数据分析发现， DDimer阳性或水平增高是综合征预后差，导致新的DVT的重要因素，较因子VIII活性增高更危险，其Odds Ratio 为3.8或4.7(成人与儿童),流行病学调查及国内外大量临床研究显示，临床大多数科室的疾病都有可能引发血栓性疾病,50,介入科,血管外科,呼吸科,ICU,普通外科,老年科,肿瘤科,骨科,内分泌,神经科,肾病科,儿科,妇产科,血栓动脉及静脉外科和内科,心脏科,神经外科,血液科,泌尿外科,创伤外科,心胸外科,六、住院病人高阳性率及其应对方法,各类疾病D-D升高的阳性率,51,项目 阳性率（%）,新生儿 新生儿（黄疸) 100.0孕妇 孕周30-38 60.0 临产 80.0 妊高症、子痫 66.1-100.0脑血管病 脑栓塞（含脑血栓形成） 57.1-71.4 脑溢血 80.0-100.0冠心病 高血压、心肌缺血 6.1-34.6 心肌梗塞 72.2-83.3恶性肿瘤 实体瘤 69.0-74.0 白血病 78.9-100.0肝脏病 急性肝炎 48.1 慢性肝炎 28.0 肝硬化 70.6肾脏病 急性肾炎 50.0 慢性肾炎 25.0 肾病综合征 61.5 尿毒症 100.0 外科 手术、创伤后 96.3 DIC DIC（各种类型） 93.0-100.0,52,D-二聚体升高,凝血/纤溶亢进,血栓形成,D-Dimer虽对继发性纤溶有特异性，而继发性纤溶对血栓形成却无特异性，即不一定导致明显的血栓形成,？,Brotman DJ研究发现,住院病人检测D-二聚体，有78%的的患者，血浆D-二聚体水平高于临界值（Am J Med 2003;114:276-282),住院病人D-二聚体阳性结果的应对方法,1.结合病人群建立 D-二聚体检测的医学决定水平（反映某一病种患者罹患血栓的风险程度）2. D-Dimer水平升高的量化 国际血栓与止血科学标准化委员会建议，用D-D水平升高的量化来确定DIC的病型。且实际上对于其它相关疾患亦甚实用。3.动态监测 短期内重复测定D-D不仅对诊断有益，而且可窥测病情的演变。 D-Dimer的半衰期为6-8小时，当纤维蛋白形成终止后，D- Dimer可能在12-24小时内发生较大幅度的变化。,53,总结,54,没有一个简单的实验可以诊断血栓，DD的关键被认为是对VTE和PE的排除由于各种情况都会出现DD增高，所以不再强调参考范围,而是CUTOFF值的确定联合检测和连续监测被认为是对微血管血栓存在的重要证据D-二聚体动态检测的过程，就是一个循证的过程 寻找证据遵循证据 实验室与临床相互配合与沟通是非常重要的,55,武汉市第一医院Innovance DD与DD Plus比较分析,Roche Diagnostics Cardiac Reader,Stago STA LIATest D-dimer,BioMerieux Vidas D-dimer,IL-Test D-dimer ACL,Nycomed Nycocard D-dimer,Dade Behring Turbiquant,Dade Behring D-dimer PLUS,YHaH （YAbA）/aA bH,57,Thank you!,