病案首页填写规范与要求全解XXX中医院课件.pptx

住院病案首页部分项目填写说明,附件3：住院病案首页项目修订说明,一、“医院”名称修订为“医疗机构”名称，并增加了“组织机构代码”项目。二、“医疗付款方式”修订为“医疗付费方式”。三、增加了“健康卡号”、“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。增加了“现住址”及“电话”、“邮编”，方便对患者随访及统计患者来源等信息。四、增加了“入院途径”。五、“病室”修订为“病房”。六、增加了门（急）诊诊断（中医诊断）“疾病编码”。七、增加了门（急）诊诊断(西医诊断)“疾病编码”。八、删除了“入院时情况”、“入院诊断”、“入院后确诊日期”。九、增加了“实施临床路径”。十、增加了“使用医疗机构中药制剂”。十一、增加了“使用中医诊疗设备”。十二、增加了“使用中医诊疗技术”。十三、增加了“辨证施护”。,十四、调整“出院诊断”表格，将出院诊断分为“中医出院诊断”和“西医出院诊断”两列填写；充分利用有限的版面，增加“其他诊断”的填写空间；删除了表格中“出院情况”栏目，修订为“入院病情”有关项目；“ICD-10”修订为“疾病编码”。十五、增加了损伤、中毒的“疾病编码”。十六、删除了“医院感染名称”。十七、增加了“病理诊断”的填写空间，增加了“疾病编码”、“病理号”项目。医疗机构可根据医疗实际，适当增加“肿瘤形态学编码”等项目。十八、“药物过敏”增加了“有、无”选项。十九、删除了“HBsAg”、“HCV-Ab”、“HIV-Ab”。二十、将“尸检”修订为“死亡患者尸检”，并提前至第一页。二十一、将“血型”、“Rh”项目调整至第一页，并对填写内容进行修改。,例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。、AD (老年性痴呆)”等。八、删除了“入院时情况”、“入院诊断”、“入院后确诊日期”。十三、增加了“辨证施护”。6西药类：包括有机化学药品、无机化学药品和生物制品费用。2诊断类：用于诊断的医疗服务项目发生的费用卵巢浆液性乳头状囊腺癌 Ic 期 G2术后第 4 次化疗十九、删除了“HBsAg”、“HCV-Ab”、“HIV-Ab”。（5）细胞因子类制品费：患者住院期间使用细胞因子的费用。中医辨证论治费参照全国医疗服务价格项目规范新增和修订项目（2007年）执行。对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如：同事。（七）本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断。城镇居民基本医疗保险；4 急性病在前, 慢性疾病在后;只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。,二十二、将“主（副主）任医师”修订为“主任（副主任）医师”，删除了“研究生实习医师”签名项。二十三、增加了“责任护士”项目，以适应责任制护理服务示范工程的需要。二十四、对与手术相关的项目进行了修订，并在顺序上进行了调整，“手术、操作”均修订为“手术及操作”；增加了“手术级别”项目；对“切口愈合等级”进行了调整。二十五、增加了“离院方式”有关项目。二十六、增加了“是否有出院31天内再住院计划”。二十七、增加了“颅脑损伤患者昏迷时间”统计项目。二十八、删除了“手术、治疗、检查、诊断为本院第一例”、“随诊”、“随诊期限”、“示教病例”、“输血反应”、“输血品种”等项目。二十九、对住院费用统计项目进行了调整，统一标准，便于统计分析。,一、基本要求,（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照国家中医药管理局关于修订印发中医住院病案首页的通知(国中医药发20016号)执行。（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。（三）凡栏目中有“”的，应当在“”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前中医诊断按照中医病证分类与代码（GB/T156571995）编码执行，西医诊断按照全国统一的ICD-10编码执行。（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生、中医药行业管理部门结合医院级别类别增加具体项目。,二、部分项目填写说明,（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照医疗机构执业许可证登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。应当根据患者付费方式在“”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。,（四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。 （六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。（七）从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。,二、部分项目填写说明,（八）出生地：指患者出生时所在地点。（九）籍贯：指患者祖居地或原籍。（十）身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。（十一）职业：按照国家标准个人基本信息分类与代码（GB/T2261.4）要求填写，共13种职业：11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、24.工人、27.农民、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经营者、70.无业人员、80.退（离）休人员、90.其他。根据患者情况，填写职业名称，如：职员。（十二）婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。可分为：1.未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚；9.其他。应当根据患者婚姻状态在“”内填写相应阿拉伯数字。（十三）现住址：指患者来院前近期的常住地址。（十四）户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。,（十五）工作单位及地址：指患者在就诊前的工作单位及地址。（十六）联系人“关系”：指联系人与患者之间的关系，参照家庭关系代码国家标准（GB/T4761）填写：1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他。根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如：同事。（十七）入院途径：指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或其他途径入院。,（十八）治疗类别：指对该患者采用何种类别医学方法治疗。1中医:是指针对病人的主病主证，主要以中药（或民族药）各种剂型、各种途径进行治疗和/或以中医（或民族医）非药物疗法进行治疗的方法。（注：选中医治疗时，需明确是采用中医（1.1）或民族医（1.2），不能填写阿拉伯数字1）。2中西医：是指针对主要疾病和主要症状体征，结合运用中医和现代医学的技术方法，以及在中西医结合研究中不断创造的中西医结合理论方法所进行的治疗。（十九）转科科别：如果超过一次以上的转科，用“”转接表示。 （二十）实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，计住院天数为3天。（二十一）门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊中医病证诊断、西医诊断。,（二十二）临床路径：应当根据对患者选择的临床路径实际情况在“”内填写相应阿拉伯数字。（二十三）医疗机构中药制剂：医疗机构中药制剂是医疗机构根据本单位临床需要经批准而配制、自用的固定的中药处方制剂。包括本院注册的医疗机构中药制剂以及省级食品药品监督管理局批准的外院调剂使用的中药制剂。（二十四）中医诊疗设备：中医诊疗设备（含民族医诊疗设备）是指在诊疗活动中，在中医理论指导下应用的仪器、设备、器具、材料及其他物品（包括所需软件）。具体品种可以参考国家中医药管理局中医诊疗设备评估选型推荐品目。（二十五）中医诊疗技术：中医诊疗技术是以中医理论为指导的，以简、便、廉、验为特点的，能发挥中医药特色优势的临床实用技术。（二十六）辨证施护：指根据临床辨证的结果，针对某种（类）疾病、症状（体征）在临床护理中的突出问题，采取相应的中医护理措施。,（二十七）出院诊断：指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终中医主要病证诊断、西医诊断。1主病：指患者在住院期间确诊的主要中医病名。2主证：指患者所患主病的主要证候。3主要诊断：指患者住院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的西医疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。4其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他西医诊断，包括并发症和合并症。,（二十八）入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：1.有；2.临床未确定；3.情况不明；4.无。根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。1有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。2临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。3情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。4无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围手术期心肌梗死。,（二十九）损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。不可以笼统填写车祸、外伤等。应当填写损伤、中毒的标准编码。（三十）病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。病理号：填写病理标本编号。（三十一）药物过敏：指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中，明确的药物过敏史，并填写引发过敏反应的具体药物，如：青霉素。（三十二）死亡患者尸检：指对死亡患者的机体进行剖验，以明确死亡原因。非死亡患者应当在“”内填写“-”。（三十三）血型：指在本次住院期间进行血型检查明确，或既往病历资料能够明确的患者血型。根据患者实际情况填写相应的阿拉伯数字：1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不详；6.未查。如果患者无既往血型资料，本次住院也未进行血型检查，则按照“6.未查”填写。“Rh”根据患者血型检查结果填写。,（三十四）签名。1医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。在三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名可以由病区负责医师代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签。2责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护士。3编码员：指负责病案编目的分类人员。4质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。5质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。6质控日期：由质控医师填写。（三十五）手术及操作编码：目前按照全国统一的ICD-9-CM-3编码执行。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编码。,如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。（2）白蛋白类制品费：患者住院期间使用白蛋白的费用。应当填写损伤、中毒的标准编码。（二十八）入院病情：指对患者入院时病情评估情况。“ICD-10”修订为“疾病编码”。如：“血吸虫性肝硬化”，选择反映临床表现的肝硬化为主要诊断，不是选择血吸虫病晚期效应为主要诊断。十六、删除了“医院感染名称”。如果有再住院计划，则需要填写目的，如：进行二次手术。只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。原发肿瘤伴转移，系第一次就诊，选择原发肿瘤为主要诊断。（1）非手术治疗项目费：临床利用无创手段进行治疗的项目产生的费用。恶性肿瘤已切除，因患严重并发症再次就诊，则选择此并发症为主要诊断。三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。入院后给予抗心衰治疗病情好转出院。四、增加了“入院途径”。,（三十六）手术级别：指按照医疗技术临床应用管理办法（卫医政发200918号）要求，建立手术分级管理制度。根据风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手术级别对应的阿拉伯数字：1一级手术（代码为1）：指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；2二级手术（代码为2）：指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；3三级手术（代码为3）：指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；4四级手术（代码为4）：指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。（三十七）手术及操作名称：指手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作，如介入操作）名称。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称。,（三十八）切口愈合等级，按以下要求填写：,10类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。2愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。,（三十九）麻醉方式：指为患者进行手术、操作时使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。（四十）离院方式：指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字。主要包括：1医嘱离院（代码为1）：指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。2医嘱转院（代码为2）：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。3医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为3）：指医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。4非医嘱离院（代码为4）：指患者未按照医嘱要求而自动离院，如：患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院。5死亡（代码为5）：指患者在住院期间死亡。6其他（代码为9）：指除上述5种出院去向之外的其他情况。,（四十一）是否有出院31天内再住院计划：指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住院计划，则需要填写目的，如：进行二次手术。（四十二）颅脑损伤患者昏迷时间：指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。（四十三）住院费用：总费用指患者住院期间发生的与诊疗有关的所有费用之和，凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写。已实现城镇职工、城镇居民基本医疗保险或新农合即时结报的地区，应当填写“自付金额”。,住院费用共包括以下10个费用类型：1综合医疗服务类：各科室共同使用的医疗服务项目发生的费用。（1）一般医疗服务费：包括诊查费、床位费、会诊费、营养咨询等费用。中医辨证论治费参照全国医疗服务价格项目规范新增和修订项目（2007年）执行。（2）一般治疗操作费：包括注射、清创、换药、导尿、吸氧、抢救、重症监护等费用。（3）护理费：患者住院期间等级护理费用及专项护理费用。（4）其他费用：病房取暖费、病房空调费、救护车使用费、尸体料理费等。,2诊断类：用于诊断的医疗服务项目发生的费用（1）病理诊断费：患者住院期间进行病理学有关检查项目费用。（2）实验室诊断费：患者住院期间进行各项实验室检验费用。（3）影像学诊断费：患者住院期间进行透视、造影、CT、磁共振、B超、核素扫描、PET等影像学检查费用。（4）临床诊断项目费：临床科室开展的其他用于诊断的各种检查项目费用。包括有关内镜检查、肛门指诊、视力检测等项目费用。3治疗类：（1）非手术治疗项目费：临床利用无创手段进行治疗的项目产生的费用。包括高压氧舱、血液净化、精神治疗、临床物理治疗等。临床物理治疗指临床利用光、电、热等外界物理因素进行治疗的项目产生的费用，如放射治疗、放射性核素治疗、聚焦超声治疗等项目产生的费用。（2）手术治疗费：临床利用有创手段进行治疗的项目产生的费用。包括麻醉费及各种介入、孕产、手术治疗等费用。,4康复类：对患者进行康复治疗产生的费用。包括康复评定和治疗。 5中医类（中医和民族医医疗服务）：利用中医或民族医技术和方法进行治疗产生的费用。6西药类：包括有机化学药品、无机化学药品和生物制品费用。（1）西药费：患者住院期间使用西药所产生的费用。（2）抗菌药物费用：患者住院期间使用抗菌药物所产生的费用，包含于“西药费”中。7中药类：包括中成药和中草药费用。（1）中成药费：患者住院期间使用中成药所产生的费用。（2）医疗机构中药制剂费：患者住院期间使用医疗机构中药制剂所产生的费用，包含于“中成药费”中。（3）中草药费：患者住院期间使用中草药所产生的费用，包括中药饮片和中药配方颗粒。,（三）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。（二十九）损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。（十一）职业：按照国家标准个人基本信息分类与代码（GB/T2261.2二级手术（代码为2）：指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；入院后行剖腹探查、 小肠破裂修补术及右下肢复位石膏外固定等其他对症治疗，好转出院。【案例评析】 本患者病史、 症状不能除外系统性红斑狼疮的可能， 但相关特异性检查不支持， 故选择系统性红斑狼疮可能性大为主要诊断。十、增加了“使用医疗机构中药制剂”。一、“医院”名称修订为“医疗机构”名称，并增加了“组织机构代码”项目。（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照医疗机构执业许可证登记的机构名称填写。（2）实验室诊断费：患者住院期间进行各项实验室检验费用。本次住院行胃癌根治术，术后低蛋白血症，继治疗患者病情好转出院 。产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；如：“血吸虫性肝硬化”，选择反映临床表现的肝硬化为主要诊断，不是选择血吸虫病晚期效应为主要诊断。但这是所涉及的临床表现不是指疾病的终末期情况, 即呼吸循环衰竭之类情况不能作为主要诊断。（三十六）手术级别：指按照医疗技术临床应用管理办法（卫医政发200918号）要求，建立手术分级管理制度。,8血液和血液制品类：（1）血费：患者住院期间使用临床用血所产生的费用，包括输注全血、红细胞、血小板、白细胞、血浆的费用。医疗机构对患者临床用血的收费包括血站供应价格、配血费和储血费。（2）白蛋白类制品费：患者住院期间使用白蛋白的费用。（3）球蛋白类制品费：患者住院期间使用球蛋白的费用。（4）凝血因子类制品费：患者住院期间使用凝血因子的费用。（5）细胞因子类制品费：患者住院期间使用细胞因子的费用。,9耗材类：当地卫生、物价管理部门允许单独收费的耗材。按照医疗服务项目所属类别对一次性医用耗材进行分类。“诊断类”操作项目中使用的耗材均归入“检查用一次性医用材料费”；除“手术治疗”外的其他治疗和康复项目（包括“非手术治疗”、“临床物理治疗”、“康复”、“中医治疗”）中使用的耗材均列入“治疗用一次性医用材料费”；“手术治疗”操作项目中使用的耗材均归入“手术用一次性医用材料费”。（1）检查用一次性医用材料费：患者住院期间检查检验所使用的一次性医用材料费用。（2）治疗用一次性医用材料费：患者住院期间治疗所使用的一次性医用材料费用。（3）手术用一次性医用材料费：患者住院期间进行手术、介入操作时所使用的一次性医用材料费用。 10其他类：其他费：患者住院期间未能归入以上各类的费用总和。,注意事项,1.病案首页中主要诊断选择的基本原则（在入院录中诊断的排序时可作为参考）：当一个医疗事件中，选择对健康危害最大, 花费医疗精力最多、住院时间最长的那个疾病或情况, 就是病人本次医疗全程的主要疾病主要诊断。1.1 本科疾病在前,它科疾病在后; 1.2 主要疾病在前, 次要疾病在后;1.3 原发疾病在前, 继发疾病在后（如“急性尿潴留，前列腺肥大”，应选择“前列腺肥大”）;,2022/12/20,30,1.4 急性病在前, 慢性疾病在后; 1.5 后遗症在前, 原手术或疾病在后; 1.6 危及病人生命的疾病在前, 其它疾病在后; 1.7 传染性疾病在前，非传染性疾病在后; 1.8 损伤或中毒在前，其它疾病在后; 1.9 药费医疗时间多的在前, 少的在后。,2022/12/20,31,2主要诊断选择的几个注意点：2.1 对于既有治疗又存在未治疗的疾病，选择已治的疾病为主要诊断。需要指出的是, 治疗并未限定为治愈或有效, 当一个医疗事件中重要疾病经多方治疗无效, 伴随疾病或并发症治愈，某些情况未治时，仍选择重要疾病诊断为主要诊断。2.2 突出疾病的特异性，应选择更能说明疾病详细情况(病因、性质、部位等) 的作为主要诊断。如:“脑血管意外、高血压、下丘脑出血”, 应选择“下丘脑出血”为主要诊断。,2022/12/20,32,2.3 对未能确诊病人主要诊断的选择。病人因某些症状或体征或检查结果异常住院者, 患者在医疗终结时仍未能确诊, 那么症状、体征或异常发现可作为主要诊断2.4 对于复杂情况主要诊断的选择。如果病因诊断能够包括一般的临床表现, 则选择病因诊断; 如果出现的临床症状不是病因的通常表现, 而是某种严重的后果或疾病的发展的某个阶段, 那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断。但这是所涉及的临床表现不是指疾病的终末期情况, 即呼吸循环衰竭之类情况不能作为主要诊断。,2022/12/20,33,2.5 诊断术语中不应使用简称、俗称、英文缩写、以人名地名命名的疾病诊断、翻译不准确或未翻译的充当疾病诊断名称。如: “上感(上呼吸道感染)、冠心（冠状动脉粥样硬化性心脏病）、再障(再生障碍性贫血) 、DIC (弥漫性血管内凝血)、BFH (尿路感染)、SLE (系统性红斑狼疮)、Hunt，s 综合症(耳带状疱疹)、Crhn，s (克隆氏病)、AD (老年性痴呆)”等。,2022/12/20,34,2.6 当二种疾病可以用合并编码表示时，不要将这二种疾病分割编码。要了解哪两种疾病可以用合并编码表示，要不然就会造成主要诊断选择错误。如：“流行性感冒伴肺炎；急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎”等都应合并选为主要诊断，而不应将其分开诊断。,2022/12/20,35,2.7 疾病的晚期效应和临床表现。如明确指出具体的临床表现时，则选择这些临床表现为主要诊断；若未提及具体的临床表现时，可用疾病的晚期效应作为主要诊断。如：“血吸虫性肝硬化”，选择反映临床表现的肝硬化为主要诊断，不是选择血吸虫病晚期效应为主要诊断。,2022/12/20,36,2.8 多处损伤原则上以危害健康最严重的损伤作为主要诊断。如：“肝破裂，股骨骨折，胸壁挫伤，全身多处擦伤”，选“肝破裂”为主要诊断。,2022/12/20,37,2.9 恶性肿瘤主要诊断选择的几个注意点：原发肿瘤伴转移，系第一次就诊，选择原发肿瘤为主要诊断。原发肿瘤伴转移，系再次就诊，按诊治肿瘤的性质或部位选择主要诊断。明确为肿瘤，未提及原发肿瘤部位的，按继发肿瘤作为主要诊断。恶性肿瘤已切除或已做其它治疗，再次就诊进行化疗或放疗，选择化疗或放疗为主要诊断。恶性肿瘤已切除，因患严重并发症再次就诊，则选择此并发症为主要诊断。,主要诊断选择案例,（一）主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。 案例 1 【病历摘要】 5 岁男童，以头痛 10 天加重伴发热呕吐 5 天入院，既往有法洛氏四联症病史。查体颈项强直，克氏征可疑阳性， 脑脊液检查为无菌性炎性改变，考虑为病毒性脑膜炎。经脱水降颅压、抗病毒治疗，2周后症状缓解治愈出院。 诊断示例：,【案例评析】 本例具有病毒性脑膜炎典型的临床表现，诊断明确，治疗有效，主要诊断选择本次住院的理由。 （二）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。 案例 2 【病历摘要】 中年男性， 以反复发热伴畏寒、 寒战 10 余天入院， 入院后查血常规及其他炎症指标明显升高， 血培养为肺炎克雷伯菌， 住院治疗期间出现脓毒性休克。 诊断肺炎克雷伯菌败血症、 脓毒性休克。后依据血培养药敏结果抗感染治疗， 病愈出院。,【诊断示例】,【案例评析】 有明确的血培养结果， 败血症明确， 脓毒性休克只是肺炎克雷伯菌败血症的临床表现， 故应以病因诊断为主要诊断。,（三）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。 案例 3【病历摘要】 患者女性， 22 岁， 主因鼻堵三年，以慢性鼻窦炎、 鼻中隔偏曲收入院， 行鼻内镜下鼻中隔矫正， 术后病情好转出院。【诊断示例】,【案例评析】 患者因鼻中隔偏曲行手术治疗，主要术式为内镜下鼻中隔矫正术， 根据“以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断”的原则， 应选择鼻中隔偏曲为主要诊断。 （四）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。 案例 4【病历摘要】 患者女性， 38 岁， 主因发热伴皮疹2 周收入院， 既往有高血压病史 1 年， 入院后完善免疫学自身抗体检测等相关检查， 仍未能明确诊断， 对症治疗后病情好转出院。,【 诊断示例】,【案例评析】 本患者病史、 症状不能除外系统性红斑狼疮的可能， 但相关特异性检查不支持， 故选择系统性红斑狼疮可能性大为主要诊断。,（五）因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。案例 5【病历摘要】 患者女童， 3 岁， 因发作性抽搐 2小时急诊入院， 体温正常。 入院后给予对症治疗， 症状缓解， 转入专科医院进一步治疗。【 诊断示例】 【案例评析】 患者因抽搐入院，入院时间短，原因不清，故选择抽搐原因待查为主要诊断。,（六）疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。案例 6【病历摘要】 患者女性， 66 岁，因间断喘憋、下肢水肿 10 余年加重 3 天，以心功能不全收入院。既往风湿性心脏病 30 年、 冠状动脉粥样硬化性心脏病 10余年。入院后给予抗心衰治疗病情好转出院。【 诊断示例】 【案例评析】 患者在患风湿性心脏病、 冠心病史过程中，出现了慢性心力衰竭急性加重的临床表现，且此次住院的治疗目的为心力衰竭， 故主要诊断应为慢性心力衰竭急性加重。,（七）本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断。案例 7【病历摘要】患者，男性， 51 岁， 因呕血 1 天住院，既往肝硬化病史 10 年， 给予胃镜下硬化剂治疗后病情缓解出院。【 诊断示例】,【案例评析】 患者入院后主要治疗肝硬化的并发症食管胃底静脉曲张破裂出血， 则主要诊断应选择该并发症。 （八）住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则选择主要诊断：1. 手术导致的并发症，选择原发病为主要诊断；2. 非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第十条选择主要诊断。 案例 病历摘要】 患者女性，53 岁，因 B 超发现子宫肌瘤 2 月入院。 入院后行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，术后第 2 天出现腹胀不缓解，CT 检查提示有腹壁疝伴小肠梗阻，考虑为手术并发症，行腹壁切口疝修补术，术后患者病情平稳出院。,【 诊断示例】【手术名称】 【案例评析】 患者入院目的是择期手术治疗子宫肌瘤， 术后虽然出现手术并发症并给予手术治疗， 仍应选择原发疾病作为主要诊断。,案例 病历摘要】 老年男性，因间断腹痛 2 年入院。腹部 B 超胆囊增大，多发胆囊结石，考虑为慢性胆囊炎合并胆囊结石， 行腹腔镜下胆囊切除术。术后3天患者胸痛、喘憋，心内科会诊考虑急性前壁心肌梗死，转心内科行介入治疗， 病情稳定出院。【诊断示例】 【手术示例】,【案例评析】 该例因慢性胆囊炎合并多发结石，行腹腔镜下胆囊切除术， 虽然出现围手术期严重合并症， 并行介入治疗， 仍选择与主要手术相对应的诊断作为主要诊断。案例 8.2【病历摘要】 患者男性，80 岁，因发热、 咳嗽、咳痰 4 天，加重伴喘憋 1 天以肺炎收入院。 既往多种基础疾病，入院后痰培养为金黄色葡萄球菌，血气分析提示 II 型呼吸衰竭，给予抗炎、 平喘等药物，以及有创呼吸机辅助通气治疗，病情无改善，并出现急性前壁心肌梗死，给予保守治疗，后病情逐渐加重，治疗无效死亡。,【诊断示例】 【案例评析】 患者此次因肺炎入院， 给予抗感染、 呼吸机治疗， 住院期间明确诊断急性前壁心肌梗死，给予保守治疗，按照主要诊断选择原则：主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断，选择金黄色葡萄球菌肺炎为主要诊断。,（九）肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断： 1. 本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤作为主要诊断。 2. 本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，即使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要诊断。 3. 本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗的，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断。 4. 本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或该疾病为主要诊断。,案例 9.1【病历摘要】 患者男性， 76 岁， 因确诊胃癌4月入院。入院前行 5 次化疗。本次住院行胃癌根治术，术后低蛋白血症，继治疗患者病情好转出院 。【诊断示例】 【案例评析】 本例对肿瘤行手术治疗， 主要诊断为肿瘤。,案例 9.2【病历摘要】 患者男性， 56 岁， 因头痛、 恶心、呕吐 1 周入院。 既往肺癌术后 5 年， 头部 CT 提示颅内占位性病变， 考虑肺癌脑转移，入院后行开颅手术治疗， 手术后患者病情好转平稳出院。 【诊断示例】 【案例评析】 本例对继发肿瘤进行手术治疗，主要诊断为继发肿瘤。,5质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。（四十一）是否有出院31天内再住院计划：指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排。2 突出疾病的特异性，应选择更能说明疾病详细情况(病因、性质、部位等) 的作为主要诊断。增加了“现住址”及“电话”、“邮编”，方便对患者随访及统计患者来源等信息。诊断肺炎克雷伯菌败血症、 脓毒性休克。故主要诊断选择双上肢三度烧伤 【案例评析】患者双上肢烧伤最重，并进行植皮术，故主要诊断选择双上肢三度烧伤。二十八、删除了“手术、治疗、检查、诊断为本院第一例”、“随诊”、“随诊期限”、“示教病例”、“输血反应”、“输血品种”等项目。如果患者无既往血型资料，本次住院也未进行血型检查，则按照“6.【 诊断示例】 【案例评析】 患者在患风湿性心脏病、 冠心病史过程中，出现了慢性心力衰竭急性加重的临床表现，且此次住院的治疗目的为心力衰竭， 故主要诊断应为慢性心力衰竭急性加重。“手术治疗”操作项目中使用的耗材均归入“手术用一次性医用材料费”。9 恶性肿瘤主要诊断选择的几个注意点：产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；（十一）职业：按照国家标准个人基本信息分类与代码（GB/T2261.案例 1 【病历摘要】 5 岁男童，以头痛 10 天加重伴发热呕吐 5 天入院，既往有法洛氏四联症病史。（十一）职业：按照国家标准个人基本信息分类与代码（GB/T2261.,案例 9.3【病历摘要】 患者女性，60 岁，主因卵巢浆液性乳头状囊腺癌 Ic 期 G2 第 3 次术后化疗后入院，本次住院行第 4 次化疗。【诊断示例 1】 【诊断示例 2】,【诊断示例3】 【案例评析】 本次住院仅对恶性肿瘤行放疗或化疗，应选择肿瘤放 / 化疗作为主要诊断，其书写模式可以参考诊断示例三种表达方式。 本次住院行放疗或化疗不能只写“肿瘤”,也不能写“放疗或化疗后”，建议多程化疗的注明本周期化疗次数。,案例 9.4【病历摘要】 患者女性，81 岁，因结肠癌术后半月，头晕、 乏力 2 天入院。 住院后血常规提示中度贫血，给予输血等对症治疗后好转出院。【诊断示例】 【案例评析】 本例患者因中度贫血入院治疗，给予输血等纠正贫血， 本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或该疾病为主要诊断，故选择中度贫血作为主要诊断。,案例 10.1【 病历摘要】 因胎儿相对头盆不称，活跃期停滞，持续性枕后位， 入院行子宫下段横切口剖宫产。【诊断示例】 【案例评析】 选择产时并发症为主要诊断。,案例 10.2【病历摘要】 患者因重度子痫前期，入院行子宫下段横切口剖宫产。【诊断示例】【案例评析】 选择产前并发症为主要诊断。,（十一）多部位损伤，以对健康危害最大的损伤或主要治疗的损伤作为主要诊断。 案例 11【病历摘要】 患者男性，57 岁，因车祸外伤 12小时入院。 腹部 CT 怀疑肠破裂， X 线为右侧股骨干骨折。入院后行剖腹探查、 小肠破裂修补术及右下肢复位石膏外固定等其他对症治疗，好转出院。【诊断示例】 【案例评析】本例患者存在多部位损伤，以小肠破裂最重并行手术治疗， 主要诊断应选择小肠破裂,（十二）多部位灼伤，以灼伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。在同等程度灼伤时，以面积最大部位的诊断为主要诊断。 案例 12【病历摘要】 患者女性，20 岁，因煤气火焰烧伤头颈部、双上肢及背部，双上肢三度烧伤、头和颈部、背部二度烧伤，当地医院给予输液抗感染，右手创面切开减张，创面定期换药等治疗。转我院继续治疗分别，行植皮手术。【 诊断示例】 【案例评析】患者双上肢烧伤最重，并进行植皮术，故主要诊断选择双上肢三度烧伤 【案例评析】患者双上肢烧伤最重，并进行植皮术，故主要诊断选择双上肢三度烧伤。,相互学习 共同进步,谢谢聆听！,十四、调整“出院诊断”表格，将出院诊断分为“中医出院诊断”和“西医出院诊断”两列填写；充分利用有限的版面，增加“其他诊断”的填写空间；删除了表格中“出院情况”栏目，修订为“入院病情”有关项目；“ICD-10”修订为“疾病编码”。十五、增加了损伤、中毒的“疾病编码”。十六、删除了“医院感染名称”。十七、增加了“病理诊断”的填写空间，增加了“疾病编码”、“病理号”项目。医疗机构可根据医疗实际，适当增加“肿瘤形态学编码”等项目。十八、“药物过敏”增加了“有、无”选项。十九、删除了“HBsAg”、“HCV-Ab”、“HIV-Ab”。二十、将“尸检”修订为“死亡患者尸检”，并提前至第一页。二十一、将“血型”、“Rh”项目调整至第一页，并对填写内容进行修改。,例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。2015年3