成人髋关节发育不良的手术选择课件.ppt
四川大学华西医院骨科,成人髋关节发育不良的手术选择,1,髋关节发育不良(DDH) 髋臼和股骨头匹配和包容关系异常,发病率: 国际文献 1%-10%；国内文献 0.6% 男 ：女 1：6 ；家族史 占 1/4,概 述,髋关节是一个匹配精致的关节,髋关节发育不良 骨关节炎 43% 79%,2,成人DDH 外科治则,治疗总则 不同的发展阶段，不同的治疗措施,治疗目的,早期阶段 截骨术,改善臼和头对合关系， 预防和推迟髋骨关节炎的发生,晚期阶段 关节置换术，缓解髋关 节疼痛，改善髋关节功能,中期阶段 关节成形术，减轻疼痛，改善功 能，推迟关节置换术的时间,3,成人DDH 外科治疗的选择,早期阶段: 重建性骨盆截骨术,中期阶段: 挽救性骨盆截骨术,晚期阶段: 关节置换术,Sutherland, Steel, Tonnis,Bernese, Wagner, Ninomiya 等,Chiari Osteotomy,全髋表面置换术,全髋关节置换术,4,重建性骨盆截骨术,Sutherland 截骨术: 髋臼上缘和耻骨体处截骨。截骨后骨块较大，附着的肌肉多，改善股骨头覆盖有限，年轻病人仍可获得好的效果。,1.骨盆二联截骨术 (1),华西医院 5 10 25 100,5,2. 骨盆三联截骨术,（1）Steel 三联截骨术,重建性骨盆截骨术,两个切口，髂骨、 耻骨和坐骨支截断 髋臼向外、下旋转，包容矫正效果良好 损伤较大，损伤骨盆完整性和稳定性 截骨处 不愈合的风险。,6,（2）Tnnis 三联截骨术,重建性骨盆截骨术,三个切口，髂骨、 耻骨和坐骨支截断 髋臼向外、下旋转，增加头臼包容 改善CE角及髋臼指数 损伤较大，损伤骨盆完整性和稳定性 截骨处不愈合的风险。 术中需要变动体位,7,（2）Tnnis 三联截骨术 效果评价:,重建性骨盆截骨术,8,3.髋臼周围截骨术,截断坐骨上支前端、耻骨上支及髋臼周围，将 髋臼向外旋转至髋臼对股骨头的充分覆盖。,重建性骨盆截骨术,（1）Bernese 髋臼截骨术,1983年， 瑞士Bernese 大学 Ganz 医生设计,9,重建性骨盆截骨术,Bernese 截骨术适应证,进行性疼痛, 关节活动范围基本正常 髋臼骨骺已经闭合， 50岁 头无明显变形, 外展位臼与头能包 容,CE角 20，髋臼指数43 Tnnis 0，I，II期,髋臼骨骺尚未愈合,或 50岁 髋关节活动范围受限超过50% 股骨头变形明显，头臼对合不和谐 严重骨关节炎（Tnnis III期）,Bernese 截骨术禁忌证,10,一个手术入路完成 截骨块游离程度好，各方向矫正畸形 髋臼血液循环保持完整，髋臼骨坏死的几率很小 保留骨盆后侧支撑，骨盆的机械性完整 内固定简单可靠，术后可以早期下地扶拐行走 不影响年轻女性的正常分娩 并发症包括髋臼缺血性骨坏死、神经血管损伤、 耻骨坐骨骨不连等。 坐骨及髋臼后方截骨较盲目，需在X线监视下进行,重建性骨盆截骨术,Bernese 髋臼周围截骨术特点,11,重建性骨盆截骨术,Bernese 截骨术的效果评价,25.5,12.0,35.5,13.0,12,最早由 Wagner和Eppright 设计,重建性骨盆截骨术,3.髋臼周围截骨术,（2）髋臼旋转截骨术（RAO),Ninomiya and Tagawa (1968)提出设计RAO, 在髋臼上缘1.5cm以上，三维立体面环形截骨，髋臼向前、外、下方旋转。,13,一个手术入路完成全部截骨，截骨位置接近髋臼 矫正完全，骨盆形状完整 球形截骨，截骨接触面大，稳定性好，防止骨不愈合 不影响年轻女性的正常分娩 髋臼缺血性骨坏死及截骨刀进入 关节内的风险。 截骨技术复杂,重建性骨盆截骨术,RAO 旋转截骨术特点,14,重建性骨盆截骨术,RAO旋转截骨术的适应证和禁忌证,同Bernese 髋臼周围截骨术,RAO 截骨术的效果评价,Masahiko（2002） 10 50 1例转换THA,*放射线影像成功率,15,RAO 截骨术的效果,F/31,关节盂唇撕裂,17,38,16,挽救性骨盆截骨术,Chiari 骨盆截骨术(1),关节囊成形术,截骨远端内移: 增加股骨头骨性覆盖 旋转中心内移,改善关节稳定性,缓解疼痛,重力运动臂,关节内压力,缺点: 单平面截骨，前方缺损 重建髋臼呈台阶状，无 软骨结构改变,17,手术适应证 中期髋关节存在明显骨关节炎 髋臼和股骨头关节面形态对合不和谐 拒绝关节置换术的 Tnnis III期,挽救性骨盆截骨术,Chiari 骨盆截骨术(2),手术禁忌证 关节运动受限(屈曲,外展) 关节位置过高(截骨线超过坐骨切迹 ) 股骨头无骨性覆盖者,18,Chiari 截骨术的效果评价,40,12,33,9,Migaud ：以转换THA为止点，18年成功率68%； 加植骨者20年成功率 37% （2004， CORR),19,手术适应证 继发髋骨关节炎 髋痛伴功能障碍 高位脱位伴下腰椎退 行性变或对侧膝痛,髋关节发育不良晚期阶段的外科治疗,1. 全髋关节置换术,手术禁忌证 髋外展肌力不足，跛行步态，无髋痛 高位脱位伴有骨盆骨量严重缺乏,20,Hartofilakidis分类法,Crowe分类法级 100%,型 半脱位,型 低位脱位,型 高位脱位,半脱位,低位脱位,高位脱位,21,病理改变特特点,髋臼小而浅平，假臼形成或呈倾斜状 股骨头小而变形 股骨颈前倾角变大 继发病变 A. 股骨干 B. 髋关节周围肌肉 C. 腰段脊柱,严格掌握THA手术指征,对于年轻病人应首先行骨盆截骨，中老年严重的髋关节疼痛伴功能障碍或同时继发腰椎退变才考虑关节置换,22,术前外展肌评定,外展肌功能状态影响术后髋关节的稳定,23,表面肌电图检查臀中肌收缩,股内侧肌,股 直 肌,臀 大 肌,臀 中 肌,术前外展肌评定,VEPC-MRI检查臀中肌,24,恢复正常的解剖关系，重建髋关 节旋转中心 单侧脱位，利于肢体延长避免双 下肢不等长 改善外展肌的张力和肌力 真臼位置髂骨较厚,髋臼的重建位置真臼位置,髋臼位置-真臼,25,闭孔作为解剖标志 充分松解软组织,单侧下肢一次延长 4cm,真臼位置假体置换的局限,术中真臼定位困难 肢体延长过多可能造成血管神经损伤,解 决 方 法,26,髋臼的重建方法,I.常规髋臼置换, 48mm臼杯,II. 真臼加深小号髋臼，或植骨加深髋臼,27,髋臼的重建方法,III. 真臼位加深髋臼/髋臼内侧壁截骨（MWO）后， 48mm,IV. 髋臼结构性植骨,28,1、调整前倾角2、调整肢体长度 大转子截骨(单侧) 或转子下截骨(双侧)3、谨慎挫髓 皮质薄者用异体骨板植骨,股骨柄的置换方法,皮质骨板,29,避免为矫正不等长而造成下肢血管神经的损伤 纠正肢体长度时应注意骨盆有无倾斜 肢体一般延长 4cm,应注意监测坐骨神经的张力,双下肢不等长的矫正,肢体不等长的调整,骨盆倾斜和脊柱侧弯肢体长度调整时应考虑避免手术侧肢体过长,30,髋外展功能的重建,DDH 臀中肌挛缩，可以通过将股骨大转子下移，重建髋外展功能,31,髋臼 非骨水泥型 植骨量大时可选骨水泥型股骨 非骨水泥型 骨水泥型,假体选择及固定方法,32,随访85例98髋3-8年，平均5年。关节疼痛缓解活动功能满意均可独立步行活动Harris评分为89.3无假体松动和翻修病例,人工髋臼的平均外展角44 宿主骨对臼杯的平均覆盖率为96.6% 金属臼杯与宿主髋臼之间未见透光线 两例骨水泥股骨柄在1区出现了透光线， 骨水泥套连续性完好， 假体柄无松动下沉,临床结果,大转子骨不愈合 1例,X线结果,33,CASE 1 半脱位,F/35,-9,45,-35,髋臼覆盖率92%,34,低位脱位,半脱位,CASE 2 双侧DDH,F,43,30,髋臼覆盖率97.2%,髋臼覆盖率100%,35,CASE 3 高位脱位,PO 8Y,42,髋臼覆盖率96.7%,36,髋关节发育不良晚期阶段的外科治疗,2. 全髋关节表面置换术,置换髋臼和股骨头的表面保留臼与头的大部分软骨下骨不侵及股骨颈和股骨髓腔恢复正常的解剖结构及生物力学环境,最少截骨，保存骨量，翻修容易THA 符合力学模式，避免股骨近端应力遮挡 大直径的股骨头,运动范围比传统THA大 脱位风险最小，稳定性增强 感染的几率下降 早期康复,特点,37,手术适应证,DDH伴有骨关节炎，Crowe I和II期； 股骨髓腔太小而不能植入常规全髋关 节置换的最小股骨柄假体 Legg-Calve-Perthes 病后遗DDH及骨 关节炎。,严重的DDH 股骨侧骨质疏松严重 对金属离子超敏以及肾功能损害严重 伴有范围广泛的股骨头缺血性坏死,手术禁忌证,38,DDH的髋关节解剖结构变形，表面置换术有特殊的要求: 避免术中准备股骨截骨时造成股骨颈的切迹避免安装的股骨头杯缘切割股骨颈皮质骨为矫正股骨颈前倾角 可加行股骨旋转截骨术,成人DDH解剖特点的影响,股骨颈切迹,股骨近段截骨矫正股骨颈前倾角,39,术前模板测量： 确定假体型号及安装位置 股骨颈中心轴线的定位： 中心轴定位器 导航系统辅助 股骨头切骨准备,避免,关节表面置换术:要求熟练的操作技术,髋臼杯真臼位置安装技术,股骨头假体安装技术,40,Birmingham Resurfacing Arthroplasty (BHR): Simth & Nephew (MMT),Conseve plus: Wright,Durom TM: Zimmer,髋关节表面置换假体的选择,41,全髋表面置换术后结果文献评价, DDH,42,CASE 1,F/59Y,144,38,43,CASE 2 F/43Y,140,142,50,42,44,CASE 3 /30Y,40,138,45,术后髋关节活动度恢复演示,46,总 结,髋关节发育不良的外科治疗，应结合其发展的不同阶段，采用相应的外科治疗措 施进行干预，最终的治疗目标是：,缓解疼痛，恢复髋关节功能,47,谢谢,48,
