胸痛的急救课件.ppt
胸 痛 的 急 救,1,内 容,一. 胸痛概述 二. 高危胸痛 三. 低危胸痛 四. 胸痛急救,2天津医科大学第二医院,(非创伤性)胸痛(chest pain)指原发于胸部或由躯体其他部位放射到胸部的疼痛。以急性胸痛、胸部不适为主诉来医院急诊的患者十分常见。在我国大中城市的三级甲等医院急诊科，估计这类患者约占5-20%。 胸痛的原因多样，涉及到多个器官系统，其程度不一，且不一定与疾病的部位和严重程度相一致。,概述,3,以胸痛为首发表现的致命性疾病包括：急性冠脉综合征（ACS）急性肺栓塞（PE）主动脉夹层张力性气胸它们都具有发病急，病情变化快，死亡率高的特点；而早期快速诊断，及时治疗，可以显著改善预后。其中，ACS发病率高，致死致残率高，是急性胸痛患者需要鉴别诊断的主要疾病。,概述,4,关于“胸痛中心”,“胸痛中心(CPC)”是为降低AMI的发病率和死亡率提出的概念。通过多学科合作，包括急救医疗系统（EMS）、急诊科、心内科、影像学科、心胸外科、消化内科、呼吸内科等相关学科，提供快速而准确的诊断、危险评估和恰当的治疗手段，对胸痛患者进行有效的分类治疗。目的在于提高早期诊断和治疗ACS的能力，降低或避免心肌梗死的发生，并准确筛查出心肌缺血低危患者，减少误诊和漏诊及过度治疗，改善患者的临床预后。,5,1981年，全球第一家“胸痛中心”在美国巴尔地摩St.ANGLE医院建立，现已发展到5000多家。目前全球多个国家在医院内设立有“胸痛中心”。与传统住院相比，胸痛中心采用快速、标准化的诊断方案，为胸痛患者提供更快、更准确的评估，并大大减少了医疗费用。2001年3月，北京同仁医院成立我国第一家“急诊胸痛中心”，近年来“胸痛中心”相继在北京大学人民医院、河南、广东等地成立。2010年10月，在第21届长城国际心脏病学会议上发布了我国 “胸痛中心”建设暨“急性胸痛”诊治规范中国专家共识,关于“胸痛中心”,6,胸痛诊治缺乏规范流程治疗不足现象严重许多医生不能将急性胸痛迅速准确甄别，延误了救治时间，甚至造成严重后果。STEMI患者再灌注治疗率低：只有30%接受了再灌注治疗，其中直接PCI 16.3% D2N时间平均55-61分钟规范胸痛诊治，简化和优化胸痛的诊治流程很有必要,我国胸痛诊治现状,7,心脏疾病 心血管性 血管疾病 胸腔脏器疾病 胸膜疾病 呼吸系统及其他 肺部疾病 胸腔其他脏器疾病 胸痛 皮肤肌肉神经疾病 胸壁疾病 骨骼及关节疾病 非胸腔脏器疾病 腹部疾病 胸部外疾病 全身性疾病,2.病因（一）,8天津医科大学第二医院,2.病因（二）,急诊： 50 心血管疾病 (急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞）门诊：稳定的心绞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾病、消化道病变、精神疾患其他疾病 自发性气胸、大叶性肺炎、带状疱疹、胸膜炎、急性心包炎、胃食管反流性疾病,9天津医科大学第二医院,3. 胸痛病史询问,疼痛特点性质，部位，放射部位、范围及严重程度，发作急缓及持续的时间和频率伴随症状呼吸困难，出汗，晕厥，焦虑，黑曚，咳嗽，咽痛，发热/寒战诱因劳累、体位、呼吸、情绪既往病史糖尿病，高血压，血脂紊乱，吸烟，心绞痛或PCI史,10天津医科大学第二医院,4. 胸痛初步检查,重视重要体征双上肢血压， 外周血管搏动，奇脉， 心包摩擦音气管触诊（张力性气胸）下肢血管检查-DVT/PE 检查重点心血管系统呼吸系统消化系统,11天津医科大学第二医院,5. 胸痛的辅助检查,基本项目 心电图、胸片、血常规、凝血功能、电解质（K+）判断为有必要的 1.B超（如床边心超）、CT（如冠脉造影、肺动脉造影、主动脉造影）、MRI 2.心肌标记物：肌红蛋白、肌钙蛋白，CK-MB，CK 3.D-dimer,12天津医科大学第二医院,A. 筛选可能危及生命的高危患者，ACS发病率高、致死致残率高，早期识别、治疗可明显降低死亡率、改善远期预后，成为急性胸痛患者需要鉴别诊断的主要疾病 B. 剔除低危患者，避免盲目住院，降低医疗费用,6. 胸痛的处理对策,13,内 容,一. 胸痛概述 二. 高危胸痛 三. 低危胸痛 四. 胸痛处理,14天津医科大学第二医院,二.高危胸痛,急性冠脉综合征(ACS)急性主动脉夹层肺栓塞(PE)张力性气胸其他：食管穿孔/破裂等,Chest Pain: “Life Threats”,15天津医科大学第二医院,2.1 急性冠脉综合征（ACS）,非ST段抬高的心梗和不稳定心绞痛急性ST段抬高的心梗,16天津医科大学第二医院,ACS病理生理: 斑块破裂,Unstable anginaor nonQ-waveMI,Temporary resolution of instabilityFuture high-risk lesion,Acute MI,Adapted from Yeghiazarians et al. N Engl J Med. 2000;342:101-114.,Plaquerupture,Thin cap,High macrophagecontent,Large lipid core,Incomplete coronaryocclusion,Completecoronaryocclusion,Spontaneous lysis,repair, and wall remodeling,17天津医科大学第二医院,典型胸痛的临床表现心电图的动态异常心肌标记物升高心脏室壁活动异常（心脏超声）,ACS的诊断,18天津医科大学第二医院,STEMI,19天津医科大学第二医院,NSTEMI,20天津医科大学第二医院,UAP,21天津医科大学第二医院,ST段不抬高ACS的治疗对策,高危病人GP II/IIIa基础上的早期干预入院2-24小时以内充分的抗缺血和抗栓治疗治疗无效病人 紧急介入干预药物治疗稳定后较早期介入干预（FRISC-II）入院后1周内,22天津医科大学第二医院,ST段抬高型ACS再灌注治疗策略,AMI在3小时内溶栓与PCI疗效相似,可首选溶栓或直接PCIAMI在3-6小时,PCI优于溶栓,但溶栓仍有效，溶栓后3-24小时行PCIAMI在6-12小时内溶栓疗效不佳,应选择直接PCIAMI大于12小时,仍有胸痛及ST段抬高的患者应进行PCI,23天津医科大学第二医院,再灌注治疗策略：溶栓治疗,好处有效对设备和人员培训要求低方便，迅速应用,不足之处再通率为6080%且残留狭窄再通者中达TIMI血流3级者约为5060%再通者中，TIMI血流2级者再梗塞率高不是全部AMI患者都适合于溶栓(约25%)12%出血并发症心源性休克效果差,24天津医科大学第二医院,再灌注治疗策略：直接PCI,好处更有效，更高的再灌注率(80%以上达TIMI3级)颅内出血少早期了解冠脉病理解剖和左室功能,不足之处对设备和人员培训要求高治疗廷迟(平均医院-气囊时间为120分钟),25天津医科大学第二医院,迅速诊断至关重要！,2.2 主动脉夹层,较少见的具有潜在灾难性的疾病70岁以上的男性占75 ,3/4患者有高血压主动脉中层退行变是最常见病因未经治疗的主动脉夹层患者，约20以上发病第l天死亡，50以上1周内死亡，约702周内死亡，约901年内死亡。,26天津医科大学第二医院,主动脉夹层诊断1,危险因素：老年、动脉粥样硬化、马凡氏综合症、长期高血压高度怀疑：突发胸痛，开始即达到高峰（敏感度90），疼痛为撕裂样或刀割样，可放射至背、肩胛、腹，硝酸甘油片不缓解。伴有神经系统体征/脉搏缺失,27天津医科大学第二医院,主动脉夹层诊断2,查体：心包填塞，颈静脉怒张，肢体间血压差异大于20mmHg，主动脉反流等ECG：左室肥厚胸片：纵隔增宽心超 CT及CTA,28天津医科大学第二医院,主动脉夹层的DSCT成像,29天津医科大学第二医院,主动脉夹层治疗,迅速使血压、心率得到控制，有效降低左室收缩力和收缩压是关键！避免抗凝治疗！大多数Stanford A型应该采用外科手术治疗；而stanfbrd B型可行内科保守治疗，部分患者可采用介入治疗,30天津医科大学第二医院,2.3 肺 栓 塞,在西方国家总人群中,其发病率约为0.5，美国每年新发急性肺栓塞为65万70万例，其病死率仅次于冠心病及肿瘤,居人口死因构成第3位未经治疗的急性肺栓塞的病死率为25-30，近1/5的患者在1h内死亡, 1/4在7d内死亡,约30在30d内死亡。但经过充分治疗后,病死率可降至28,31天津医科大学第二医院,肺栓塞的诊断1,危险因素：老年、长期卧床或不活动、近期外科手术、恶性肿瘤、妊娠、创伤、既往有血栓栓塞病史症状：胸痛伴呼吸困难、紫绀、呼吸频率突然增加、晕厥、咯血和/或心脏骤停体征：脉氧低，颈静脉充盈，P2亢进分裂、三尖瓣收缩期杂音ECG：急性肺动脉高压和右心负荷过重。窦速，V1-V3T波倒置，S1Q3T3,32天津医科大学第二医院,肺栓塞诊断2,血检验：D-dimer升高、血气分析胸片：肺不张、肺间质病变或胸膜渗出或正常。透过度增高，偏侧膈肌升高螺旋CT：可见肺动脉内部分充盈缺损，附壁血栓、轨道征和肺动脉完全闭塞心脏超声：肺动脉高压肺动脉造影：临床诊断PE的金标准,33天津医科大学第二医院,肺栓塞治疗,急性肺栓塞的药物治疗策略主要为抗凝对心源性休克及/或持续低血压的高危肺栓塞患者，溶栓是一线治疗，一般为症状发生14d以内，溶栓治疗越早疗效越好高危患者存在溶栓禁忌时可采用导管碎栓或外科取栓,34天津医科大学第二医院,2.4 气胸,胸痛：突发、尖锐、胸膜样痛危险因素：有吸烟、气胸、慢性阻塞性肺部、基础肺部病变史和突发气压改变症状：胸痛和呼吸困难，后者可能很严重查体：病变侧无呼吸音或叩诊为鼓音胸片：立位可明确诊断,35天津医科大学第二医院,张力性气胸,36天津医科大学第二医院,内 容,一. 胸痛概述 二. 高危胸痛 三. 低危胸痛 四. 胸痛处理,37天津医科大学第二医院,三 低危胸痛,胸腔脏器疾病：肥厚型心肌病、心肌炎、心包炎、心肌梗死后综合征、支气管炎/肺炎、肺癌、食管疾病胸壁疾病：胸膜炎、肋软骨炎、创伤、肌肉拉伤/扭伤、带状疱疹胸部外疾病：腹腔脏器疾病、颈胸椎病、精神障碍所致胸痛,Chest Pain: “Non Life Threats”,38天津医科大学第二医院,3.1 胸腔脏器疾病：,.肥厚型心肌病常有心前区疼痛，伴有心悸、乏力、晕厥、气急等多在劳累后发生心电图呈ST-T改变、左室肥厚、异常Q波超声心动图可确诊,39天津医科大学第二医院,.主动脉瓣狭窄或关闭不全可出现典型的心绞痛症状听诊有主动脉瓣狭窄或关闭不全的特征性杂音ECG：左室肥厚伴ST-T继发性改变UCG：确诊主动脉瓣病变,40天津医科大学第二医院,. 二尖瓣脱垂胸痛与劳累无关，含服硝酸甘油无效，平卧位可缓解，某些病人服普萘洛尔（心得安）可缓解体检有二尖瓣收缩中、晚期喀喇音,41天津医科大学第二医院,.心肌炎急性心肌炎是年轻人胸痛的重要原因感冒后发病胸痛非特异性，不规律，不剧烈多局限，短暂伴有心悸，气短等症状,42天津医科大学第二医院,. 急性心包炎突发胸部锐痛、刺痛或压迫感，呈持续性或间歇性；较为剧烈，可与呼吸有关，持续时间多短暂多位于心前区及剑突下体检可发现心包摩擦音,43天津医科大学第二医院,.肺炎 球菌性肺炎常波及胸膜，引起胸部刺疼疼痛随呼吸和咳嗽而加剧伴有畏寒发热、咳铁锈色痰等症状,44天津医科大学第二医院,.食管疾病,急性食管炎、胃食管返流症、弥漫性食管痉挛、食管裂孔疝、食管癌、食管憩室等均可引起胸痛胸痛特点是疼痛常位于胸骨后，多在吞咽时发作或加剧，常伴有吞咽困难X线摄片及钡餐、纤维食管胃镜可帮助确诊。常诉心尖部痛自感呼吸困难，叹气样呼吸,45天津医科大学第二医院,3.2 胸壁疾病1.带状疱疹 常骤然起病，沿肋间神经分布粟粒至绿豆大丘疹，继变为水疱，常发生在胸部一侧，患部皮肤感觉过敏，呈刀割样剧痛或灼痛。2.肋间神经炎 胸痛呈刺痛或灼痛，沿肋间神经分布，局部有压痛3.非化脓性肋软骨炎 好发于第1-4肋软骨，局部增粗，隆起、肿胀有压痛，青壮年多见，3-4周后可逐渐消失,46天津医科大学第二医院,3.3 胸部外疾病, 胆石症、胆囊炎胆石症、胆囊炎是临床非常常见的疾病，不少病人有时可类似心绞痛发作，但随着胆囊切除，此症可消失，称为胆心综合征在老年患者要注意和冠心病心绞痛的鉴别诊断，两者常合并存在,47天津医科大学第二医院,胆心综合征,特点：可出现类似于心绞痛的症状CCB治疗可能有效可有心律失常和非特异性ST-T改变胆道疾病治愈后可完全恢复正常诊断：B超除外心血管疾病,48天津医科大学第二医院, 消化性溃疡和胃癌也有人称之为“胃心综合征”胃高位溃疡可表现为胸骨后疼痛或心前区疼痛，部分并向上臂放射，酷似心绞痛发作 胃癌也可引起胸骨后或心前区疼痛，胃镜检查可确立诊断。,49天津医科大学第二医院, 精神障碍所致胸痛,认为非食管性非心源性胸痛中约有30-50%为精神障碍所致，甚至有心脏学权威曾说“胸痛最常见的原因不是心血管疾病，而与焦虑有关”排除心源性、食管源性等器质性疾病，大多数结果阴性的患者在导管检查后症状自行消失或减轻。,50天津医科大学第二医院,内 容,一. 胸痛概述 二. 高危胸痛 三. 低危胸痛 四. 胸痛处理,51天津医科大学第二医院,4.1 处理原则,要快速排除最危险、最紧急的疾病，如急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸等对不能明确诊断的病人应常规留院观察病情演变，严防发生离院后猝死这类严重心脏事件,52天津医科大学第二医院,4.2 胸痛处理流程,53天津医科大学第二医院,4.4 2012年ESC指南建议,首次医疗接触后立即启动诊断与治疗程序；在10分钟内完成12导联心电图；首次医疗接触到实施再灌注的时间（FMC-to B）：溶栓 30 分钟，直接PCI 90 分钟有经验的团队在首次医疗接触后120 分钟内实施，优先建议实施直接PCI，若不能达到此目标，则考虑溶栓治疗；在溶栓成功后稳定的患者实施血管造影的最佳时间为3-24小时,54天津医科大学第二医院,高危急性胸痛患者就医等待的时间太长低危胸痛患者入院治疗太多、花费太高各种胸痛尤其是ACS的治疗差异太大胸痛规范诊治的平台太少 安全、有效、经济的治疗方式势在必行,4.5 胸痛诊治中存在的主要问题,55,4.6 胸痛中心（CPC）1981年，全球第一家CPC在美国巴尔地摩医院建立我国的CPC建设才十余年的历程，目前全国各地的胸痛中心正在如火如荼的建设中。 CPC是一种管理式医疗理念，旨在通过整合多学科资源，制定标准化的诊治流程、质量控制，保障急性胸痛患者到达医院后得到及时、高效的筛查和救治胸痛中心更广义的理念是使STEMI患者在“合适的时间被送至合适的医院接受合适的治疗”,56,谢 谢 ！,57天津医科大学第二医院,
