胆道系统解剖课件.ppt
胆道系统的解剖biliary system anatomy,南京军区福州总医院影像科,学习园地,1,胆道系统的胚胎学,胆道系统的起始于胚胎3cm长时由前肠腹侧的膨囊构成头侧演变成肝，尾芽演变成腹侧胰腺，中间部分发展成为胆囊中空的肝膨囊逐渐发展成为一个实质性的细胞团块，其中原始肝细胞相互再通形成毛细胆管，最终逐步形成肝内网状的肝内胆道系统。,2,胆道系统（Biliary system）,毛细胆管 肝小叶的赫令管 小叶间胆管 肝段 肝叶 左肝管 肝总管 胆总管 右肝管 十二指肠乳头 胆囊 胆囊管 胰管胆道体系： 临床划分为： 肝内（肝管分叉部以上） 肝内 肝外（分叉以下的，包括胆囊） 肝门 胆总管中部以上至肝门横沟内右，左肝管 肝外（临床高位的胆管狭窄，肝内胆管结石，肝管分叉部肿瘤）,3,肝细胞血供的超微结构,4,血液由肝动脉及门静脉供应进入各级小动脉后，通过肝血窦的滤过作用将蛋白输送到肝细胞中，随后血液再流经各级小静脉到达中央经脉回到肝静脉和下腔静脉进入体循环中。,5,肝内微观胆道系统,胆汁排泌渠道： 肝细胞分泌进入胆小管然后再进入小叶内胆小管随后逐步汇合成较大的各级胆管（1、2级胆管），胆管和肝动脉及门静脉伴行出肝脏，进入胆囊进行浓缩。,6,7,肝内胆管（Intrahepatic bile duct）,Glisson系统：肝内胆管、肝动脉、门静脉分支走行一致，被包围在Glisson鞘鞘内。肝内胆管分级分支： 第1级 左右肝管 第2级 分叶胆管 第3级 分段胆管,8,尾状叶同样分左右肝段胆管 左侧胆管 长、粗 右侧胆管,9,10,肝外胆道系统（extrahepatic bile duct ）,肝总管：左右汇合，长约3cm，直径5mm（粘膜，粘膜下层，肌肉层，浆膜层）胆总管： 肝总管与胆囊管汇合，78cm，直径68mm （缺乏肌层）,11,胆总管分段： 1、 十二指肠上段 3cm 肝十二指肠韧带内 手术暴露区 2、 十二指肠后段 12cm 门静脉下腔静脉相邻 3、十二指肠下段（胰段)3cm 变细 管腔黏膜有瓣状皱襞，易发生结石嵌顿 4、十二指肠内段（壁内段）该段为一狭窄管腔，总管开口之前内腔会有一轻度扩大，称之为Vater壶腹，开口于十二指肠乳头,12,13,胆囊三角（Calot三角）,概念：胆囊管、肝总管、胆囊动脉形成的三角区域。 临床：上界肝脏下缘内侧为胆管外侧为胆囊管 外科手术中该区是肝胆手术的关键部位 （肝右A， 胆囊A，副肝管，肝总管）,14,15,副肝管（accessory hepatic ducts）,来自右侧的肝段胆管与胆道的任何部位汇合形成的异位结合肝管。90位于胆囊三角；开口：肝总管、右肝管、胆囊管、左侧重要性：胆囊切除手术中可能误切。,16,17,胆总管末端括约肌(胆汁胰液排泄调节）,胆总管括约肌 :上下两部，控制胆汁排泄 胰管括约肌:一肌环带，控制胰液 壶腹括约肌/ Oddis括约肌：纵行肌纤维环形肌纤维 ，控制胆汁胰液的排泄,18,胆囊与胆囊管 （gallbladder and cystic duct）,胆囊 （gallbladder） 1、梨形囊腔，长58cm，宽23cm，容积3050ml，附着于肝右叶底部的胆囊窝内 2、体表投影为右侧锁骨中线与右侧第9或10肋软骨的交界处，相当于右侧腹直肌外缘交界处,19,3、胆囊分为底、体、颈3部分； 4、储存胆汁；Hartmann袋：体颈部相连处 漏斗状 囊带状 胆囊结石易嵌顿处,20,胆囊管（cystic duct） 1、长24cm ，内径24mm 2、Heister瓣：黏膜呈螺旋样皱襞 3、胆囊颈括约肌：肌纤维形成环状带，控制胆汁流通合。,21,22,胆囊及胆囊管及其变异,胆囊通过胆囊管和肝总管汇合成为胆总管汇合分类： 角型 2/3 平行型 螺旋型手术中后两种易于造成肝总管或胆总管的损伤,23,24,胆道血供,胆道血供： 肝动脉 胆囊动脉 胆囊床胆囊动脉来源：肝右A/肝总A/肝左A/胃十二指肠A/迷走肝A 走行： 前（浅）支 后（深）支 动脉分支：一支/二支/三支（术中必须注意结扎胆囊动脉并不意味着不会再出血）,25,胆道静脉走行: 与胆道动脉伴行 汇合于胆囊颈部 肠系膜上静脉 门静脉,26,淋巴及神经系统,淋巴系统：胆囊：肝脏 胆囊颈部（哨兵结） 胆囊管部的淋巴结淋巴管,27,胆管： 胆管上段 肝门 淋巴结 腹腔淋巴结 肠淋巴干 乳糜池 胸导管 胆总管下段 胰头淋巴 腹腔淋巴,28,神经系统,神经支配： 交感神经（腹腔神经丛） 副交感神经 （ 迷走神经分支腹腔及肝神经） 膈神经 （脊髓神经）,29,胆系结石症,发生在胆管内的称为胆管结石，发生在胆囊内的称为胆囊结石，统称为胆结石症（choleithiasis）。影像学表现：,30,CT上：胆结石分为高密度(CT值25HU)、等密度（ CT值0-25HU ）、低密度（ CT值0HU ）。高密度结石CT平扫容易显示，表现为单反或多发、圆形、多边形或泥沙状高密度；肝内胆管结石呈点状、结节状、不规则状表现，与肝管走行一致，常伴有周围胆管扩张。,31,胆总管结石时上部胆管扩张,结石部位的层面,扩张的胆管突然消失,于充满低密度胆汁的扩张胆管中央或后部可见高密度的结石,形成所谓的靶环征或半月征。,32,MRI上胆管结石，MRCP既可以观察到低信号的结石及其部位，大小、形态、数目等，又能显示梗阻上方胆管的扩张程度。MRCP显示的扩张胆总管下端呈倒杯口状充盈缺损影，为胆总管结石的典型表现。,33,病例15772783女 53岁。主诉：间断发热1月余，中上腹痛2周。,34,35,36,病理示：“部分肝组织及胆囊切除标本”：1、多发性肝内胆管结石，汇管区小胆管增生伴轻度慢性炎症。 2、慢性胆囊炎，胆石症。,37,病例：15211299女 61岁主诉：发现胆囊结石7年余，反复上腹疼痛10天余。,38,39,40,病理示：灰褐色已剖开胆囊一枚，大小10 x4.5x3cm，胆囊壁显著增厚，约1-2cm，粘膜面粗糙，未见肿瘤；内见淡黄色结石一枚，直径1cm。“胆囊切除标本”：黄色肉芽肿性胆囊炎急性发作，胆囊壁增厚、水肿，粘膜脱落，溃疡形成；胆石症。,41,病例：15719928女 28岁主诉：反复呕吐5天，上腹痛3天，加重3小时。,42,43,44,45,46,胆囊一枚，大小11x3x3cm，外膜光滑，腔内见墨绿色胆汁流出，囊壁厚0.2cm，黏膜面呈细颗粒状；另检出淋巴结一枚。“胆囊切除标本”：慢性胆囊炎；胆囊旁淋巴结（1枚）呈反应性增生。,47,胆管癌为左右肝管及其以下的肝外胆管癌，而不包括肝内周围型胆管细胞癌，按其发生部位分为上段胆管癌，包括左右肝管、汇合部、肝总管的肿瘤，肿瘤位于肝门，因此也称肝门部胆管癌；,48,中段胆管癌，指肝总管和胆囊管汇合部以下至胆总管中段的肿瘤；下段胆管癌，为胆总管下段、胰腺段和十二指肠壁内段的肿瘤。,49,病例：14992555女 64岁主诉：右上腹压痛3月余，体检发现左肝结石4天。,50,51,52,上腹部MRI平扫+增强：1、腹腔脏器转位及静脉走行异常；2、肝左叶占位，考虑胆管细胞癌；3、胆总管及肝内胆管结石；4、左肾小囊肿。 病理示：“肝左外叶切除标本”：免疫组化支持胆管细胞癌。,53,谢谢,54,
