第十三章放射性核素治疗 课件.ppt
,第十三章 放射性核素治疗,Radionuclide Therapy,第一节 131I治疗Graves病,131I-Treatment of Graves disease(GD),患者胡某，女性，25岁。 症状：典型高代谢症群。 体征：甲状腺明显肿大（重量估计约 280克），轻度眼突，心率118 次/分，手震颤（+），Wt 46 kg 实验室检查：T3、T4增高，TSH降低。,病人临床诊断？临床治疗方法有哪些？核医学可以治疗吗？,131I(131碘）,131I治疗Graves病原理,甲状腺选择性摄取131I；Graves甲亢患者甲状腺 摄取131I超过正常。 131I在甲状腺的有效半衰期平均为3.5-4.5d。131I 发射射线在组织中的射程平均1mm，最长 4mm，既能破坏甲状腺组织，而对甲状腺周围组 织影响小。,甲状腺组织可以受到131I射线的交叉火力照射而遭破坏，使甲状腺激素生成减少，甲亢缓解或治愈。 因此，只要131I剂量适当，则可破坏一部分而又保留一部分甲状腺组织，达到治疗目的。,131I,“不见血的手术刀”,Graves甲亢患者 抗甲状腺药物疗效差，或对抗甲状腺药物过敏者或无效，或用抗甲状腺药物（ATD)治疗后多次复发，或手术后复发的青少年Graves甲亢患者,适应证,Graves甲亢伴白细胞或血小板减少 ATD致肝损患者 Graves甲亢伴房颤、桥本甲亢的患者 有效半衰期大于3天 功能自主性甲状腺瘤伴甲亢,禁忌证： 妊娠或哺乳患者 严重肝、肾功能不全者 急性心肌梗死患者 高热、严重感染,131I,治疗前准备禁用影响甲状腺摄取131I的药物及食物测定甲状腺131I摄取率；测定甲状腺 激素和TSH水平进行甲状腺显像并结合扪诊获得甲 状腺重量,治疗方法,131I治疗剂量的确定 固定剂量法 简单易行、疗效高，早发甲低率高。 推荐剂量： 278-370MBq(7.5-10mci),计算剂量法 计划量（MBq或Ci/g）甲状腺重（g）131I治疗量= 甲状腺131I最高（或24h)摄取率（%） 计划每克甲状腺131I活度根据甲状腺大小和病情确定:70-100Ci(2.6-3.7MBq)之间,决定剂量因素,甲状腺大小、质地 131I在甲状腺内的有效半衰期 年龄 病程 是否使用抗甲状腺药物治疗 个体敏感性 手术与否,131I应空腹口服，服131I后两小时 方可进食，以免影响吸收。,给药方法,131I治疗后的注意事项,注意休息，避免剧烈活动和精神刺激，预防感染。 病情严重者，服131I 2-3天后可考虑用抗甲状腺药物治疗。 勿揉压甲状腺。 2周内禁用含碘食物与药物。 服治疗量131I后，女病人12月内避孕。 3、6月随访,辅助用药和综合治疗,（1）与抗甲状腺药物综合应用（2）与肾上腺素能受体阻断剂合用（3）甲亢伴突眼病人综合治疗： 同时使用糖皮质激素类药物； 一旦甲状腺激素水平降至正常即 给予甲状腺激素,疗效评价和随访,显效时间 开始显效时间：2-3周 明显显效时间：2-3月，部分病人6月,痊愈：甲亢症状体征完全消失，甲状腺激素水平恢复正常好转：症状减轻，体征部分消失甲状腺激素水平降低但未降至正常无效：症状体征均无改善或反而加重状腺激素水平无明显降低复发：达痊愈标准后，再次出现甲亢的症状和体征，甲状腺激素水平再次升高甲低：出现甲低的症状和体征甲状腺激素水平降低TSH升高,疗效评价的标准,总体疗效评价,一次治愈率：50%-80%有效率： 90%以上无效率： 2-4%复发率： 1-4%,随访 时间：治疗后2-3月开始随访 指标：症状体征改善情况 检测血清甲状腺激素水平 TSH水平等,患者胡某，女性，25岁，病史6年 。 症状：典型高代谢症群。 体征：甲状腺明显肿大（重量估计约 280克），轻度眼突，心率118 次/分，手震颤（+），Wt 46 kg 实验室检查：T3、T4增高，TSH降低。 既往治疗：抗甲状腺药物，含碘中药。,病例分析,131I治疗前,131I治疗后症状：高代谢症状消失。体征：甲状腺缩小至正常，眼突改善心率72次/分，手震颤（-）， Wt 53 kg。实验室检查：T3、T4、TSH均恢复正常。,患者胡某，女， 51岁，病程5年。内科药物治疗效不佳，甲状腺渐进性长大，约320g。 T3 T4 TSH,131I治疗后,再次治疗指征： 经第一次131I治疗后，如无明显疗效或加重、好转未痊愈，或有疗效但又复发者。间隔3-6个月 再次治疗剂量： 无明显疗效或加重者可增加剂量； 有疗效未愈者减少剂量,重复治疗,治疗反应及处理,早期反应及处理： 2周内出现的反应为早期反应 1 全身反应：对症治疗2 局部反应：持续一周左右可自行消 退，不需特殊处理。 3 甲状腺危象,原因：对甲状腺细胞的直接破坏，与 剂量成正相关；个体敏感性处理：严格掌握适应证，准确计算剂量 及时予甲状腺激素替代治疗,晚期反应 甲状腺功能低下,早发甲低：治疗后一年内发生的甲低,晚发甲低：一年后发生的甲低原因：不清楚 与甲状腺接受131I剂量的大小无关，且始终以每年2%-3%的比例递增 非131I治疗所特有，自身免疫功能有关处理：早期发现，及时甲状腺素替代治疗,手术：复发率低，并发症多。内科：疗效肯定、安全、很少引起持久性 甲低；疗程长、易复发、过敏反应 、肝功能损害、WBC下降。 131I： 疗效好、简便安全、并发症少、费 用低；永久性甲低。,总结 各种治疗方法优缺点：,“ 131I可能是治疗甲亢成本效益最高 的方法。不久的将来，常用的甲状腺 部分切除术将成为历史” -David Cooper，JAMA，1998.,131I治疗甲亢是核素治疗学最古老、最 成熟、应用最广的典范性治疗方法。,第二节 131I治疗分化型甲状腺癌,131I-therapy of differentiated thyroid carcinoma,131I,分化型（DTC） 甲状腺乳头状癌 滤泡状癌 混合型癌髓样癌未分化癌,甲状腺癌病理,DTC最佳治疗方案: 1.手术 2.131I去除 3.甲状腺激素替代治疗 复发率最低，死亡率较单一 手术治疗降低3.8-5.2倍。,步骤：去除残留甲状腺组织治疗甲状腺转移瘤,分化良好型甲状腺癌组织的细胞膜与正常甲状腺细胞相似，能接受TSH的刺激。刺激后的反应程度与癌细胞的分化程度有关。反应性与细胞的摄碘能力呈正相关。,131碘治疗甲状腺癌病理学基础与原理,DTC摄取碘，利用131I发射出的射线的电离辐射生物效应的作用破坏癌组织，从而达到治疗目的。,适应证 不能手术切除或手术后的残留病灶、复发和转移病灶具有摄碘功能的DTC患者,适应证与禁忌证,妊娠期和哺乳期妇女而不愿 终止妊娠者。甲状腺手术后创面未愈合者肝肾功能严重损害 WBC3.0109/L者转移灶可手术切除者甲状腺分化癌和髓样癌,禁忌证,1 增强对病灶的摄碘能力 提高血清TSH水平 尽可能手术切除残留甲状腺组织 停甲状腺素片4周，重组人促甲状腺激素（rhTSH） 降低血清碘池 禁碘饮食或含碘药物34周 延长放射性碘在甲状腺内滞留时间 目前研究热点： 维甲酸：抑制增生和诱导分化,病员准备,2 131I-WBI（全身显像）： 但必须在无残留甲状腺组织下进行3 测定T3、T4、TSH、Tg、TgAb4 胸片、肝肾功能、血常规,1 剂量确定 甲状腺床区残留癌及颈淋巴结转移者3.7-5.5GBq （100-150mci） 肺转移：5.5-6.5GBq(150-175mci) 骨转移：7.4GBq(200mci)2 服药后注意事项 与131I去除残留甲状腺组织方法同,治疗方法,3 有关甲状腺激素替代治疗问题 开始时间： A 残留组织多者：131I治疗后1周开始 B 甲状腺组织已基本去除：131I治疗后 24h 开始替代。 目的：迅速纠正甲低；抑制TSH分泌，有利于抑制癌肿复发和转移的发生及发展。4 治疗后5-7天进行全身131I显像。,随访时间：36月 随访内容： Tg Tg1g/L TgAb 131I全身显像（ WBI） 甲状腺激素、TSH、 X线检查等,随访及疗效判断,疗效判断 治愈：131I-WBI检查未发现转移灶， Tg1g/L 好转：转移灶部份消除 Tg降低 无效或加重：病灶无变化出现新的病灶 Tg 升高,一次未治愈可再次治疗，直至所有转移灶消失 两次治疗间隔时间一般应3月 确定131I剂量原则同前,重复治疗,131I去除残留甲状腺组织,注意事项,1 减少复发率及死亡率。 2 提高转移灶摄碘功能：有利于发现及治疗转移灶。 3 方便随访：提高Tg对复发和转移灶的检出。 4 131I治疗后行全身显像，可以发现微小功能转移灶，有利于制定病人随访和治疗方案。,131I去除甲状腺治疗的意义,1 尽量切除原发灶及正常甲状腺组织 以减少131I的用量 2 忌含碘食物及药物4周。 3 停甲状腺激素4-6周，通过监测确认 TSH升高，可行131I去除。 4 常规查血常规、肝、肾功，X光胸片 及ECG。 5 测血清甲状腺激素、TSH、Tg、TgA 及吸131I率，常规行甲状腺显像。,去除残留组织注意事项,1 强的松预防和缓解治疗时可能出现的 局部水肿。 2 给药：一般给予3.7GBq的131I，残留 过多超 过一叶），吸131I率30%时可 酌情减量。 3 如有功能性转移灶存在，可按转移灶 治疗的原则处理。,治疗方法,患者护理 1 服131I后多饮水，勤排尿，以减少全 身及膀胱的辐射剂量。 2 口服Vit C，促使唾液分泌排泄。 3 服用甲状腺激素替代治疗作用纠正 甲低；抑制体内TSH分泌。,副反应和并发症及其处理,头昏、恶心、呕吐、食欲不振：对症治疗 腮腺炎：通过嚼咬VitC、饮用大量液体或 进食酸性食物减轻反应。 颈部肿胀、喉头水肿、呼吸困难：激素治 疗（口服或静脉）,近期副反应,放射性肺炎或肺纤维化 骨髓抑制：少见 影响生育力及后代的问题 尚未见报告,远期并发症,1 有专用隔离设施，污物贮存和排放 设施的病房中进行 2 住院期间病员的小便及排泄物应 按卫生防护要求处理后排入专用 污物贮存池内。 3 待体内放射性达到1100MBq(30mci) 以下时才能解除隔离和出院,放射防护问题,甲状腺癌颈部、肺门淋巴结转移第1次治疗,病例分析,第2次治疗,第3次治疗,甲状腺乳头状癌肺弥漫性及颈部淋巴结转移 第1次治疗,第2次治疗,第3次治疗,第四节 骨转移癌的核素治疗,我国每年有100多万骨癌新病人，乳癌、肺癌、前列癌60%80%发生骨转移，骨癌病人要忍受极度的骨痛，生活质量很低。其治疗目标是缓解疼痛、消除病灶，尽可能延长病人寿命。过去主要依靠手术，外放疗和化疗，虽各有其临床价值，但都有一定的局限性和缺点。,放射性核素内照射的优点： 生物靶向性,一、原理,放射性药物可以选择性浓聚在骨转移灶部位，利用其发射的射线对肿瘤进行内照射，抑制或破坏骨转移性肿瘤病灶，为转移性骨痛患者提供广泛、持久的缓解疼痛作用，缩小转移灶，防止病理性骨折，提高患者生活质量。,二、放射性药物,1 153钐-乙二胺四甲撑膦酸（153Sm-EDTMP） 2 氯化89锶（美他特龙，89SrCl2） 3 186Re-HEDP和188Re-HEDP,三、（一）适 应 证,1 经临床及全身骨显像确诊的骨转移肿瘤，尤其是前列腺癌、乳腺癌和肺癌骨转移患者，骨显像示病灶部位为放射性浓聚影2 骨转移肿瘤患者骨痛剧烈，镇痛药无效，骨显像示病灶部位为放射性浓聚影3 WBC3.5109/L，Plt80109/L,（二）禁 忌 证,1 骨显像示转移灶仅为溶骨性冷区，且呈 空泡的患者2 严重骨髓、肝、肾功能障碍的患者3 经放疗及化疗后血象异常降低且恢复不 佳的患者,四、疗效评价,疼痛缓解出现时间为12周左右疼痛缓解率达80%以上骨转移病灶缓解率达30%左右疗效持续时间13个月,乳腺癌骨转移治疗前后对比,骨转移癌前后对比,其它核素治疗,肾上腺嗜铬细胞瘤的I131-MIBG治疗P32治疗血液疾病放射性核素敷帖治疗核素介入治疗Sr90Y90治疗前列腺增生放射性粒子植入治疗锝（99Tc）亚甲基二磷酸盐（云克）治疗类风湿性关节炎,抗甲状腺药物治疗（Anti-thyroid drugs, ATD）（1）硫氧嘧啶类 甲基硫氧嘧啶（methyl thiouracil, MTU） 丙基硫氧嘧啶（propyl thiouracil, PTU）（2）咪唑类 甲巯咪唑（methimazole, MMI, tapazole） 卡比吗唑（carbimazole, 甲亢平）,(1) 作用机理1）抑制甲状腺过氧化物酶的活性。2）抑制碘化物形成活性碘。3）影响酪氨酸残基的碘化。4）抑制单碘酪氨酸碘化为双碘酪氨酸及碘化酪氨 酸偶联形成各种碘甲状腺原氨酸。5）PTU在外周组织还可抑制5-脱碘酶，从而阻止 T4转变为T3。,
