胸腔积液——氨氯地平中毒新的表现.docx

胸腔积液氨氯地平中毒新的表现摘要：本文报道了一例成人女患，口服中毒剂量的苯磺酸氨氯地平168片（5mg片，840mg）的诊治，在救治过程中患者出现除了常见的顽固性低血压，代谢性酸中毒，肺损伤和反射性心动过速以及药物性心肌损害等毒性作用外，又出现了罕见的双侧大量胸腔积液。经查证，这是一种尚未见报道的，新的药物损害的临床表现。本文结合病例的治疗方案，包括血浆置换术，胸腔穿刺置管术等医疗措施，同时就胸腔积液的出现，恶化，改善，痊愈，预后，以及与肝脏功能,心肌酶，肾功能等指标变化通过时间过程加以总结，为进一步了解该病理生理过程和临床治疗做了相关基础工作。关键词：氨氯地平，胸腔积液，中毒一、案例女患，35岁，口服苯磺酸氨氯地平片168片（5mg片，840mg）,12小时后被送入医院重症监护病房（ICU）。入院时患者出现了明显的恶心呕吐，持续低血压，反射性心动过速和昏迷。医院立即予以去甲肾上腺素0.08gkg.min,多巴胺8gkg.min持续静脉泵入维持循环稳定，并予以静脉补充10%葡萄糖酸钙20m1.对症治疗，随后迅速予以血浆置换术治疗，治疗后患者状态逐渐好转，意识转清，基本生命体征可以维持。入院时（第1日）胸部X线显示肺脏形态，功能基本正常（图1）。血浆置换术后主要治疗措施是继续使用上述药物稳定基本生命体征，并对症保护肝脏、心脏、消化道、中枢神经系统、并密切观察肾脏功能,预防并发症。但患者3日后出现异常的呼吸困难，胸部X线显示，患者双肺水肿,伴双侧胸腔积液（图2）。经分析，这种病变与临床医疗措施无关。患者病情持续恶化，呼吸困难加重，第4日予以双侧胸腔穿刺置管持续引流胸腔积液来改善呼吸功能，效果良好，患者呼吸困难显著改善。实验室检查证实该积液为漏出液,第5日复查胸部X线显示，患者双肺水肿显著加重（图3）。病情恶化的情况约至第7日达到峰值，以胸腔积液，双肺水肿，低氧血症为主要表现（图4）。但在高浓度氧疗、糖皮质激素、盐酸氨澳索、以及其它改善主要脏器功能药物，并配合持续胸腔引流、反复的呼吸道护理等多方辅助下，患者病情逐渐稳定，主要生命体征维持正常。第9天病情开始逐渐改善（图5）,第13天病情显著好转，呼吸功能基本恢复正常（图6）,胸腔置管予以拔除。第15天复查CT显示双肺仅有少量水肿区域，未见胸腔积液复发（图7）。在此过程中，患者第2天开始出现谷丙转氨酶（A1.T）,谷草转氨酶（AST）,肌酸激酶同工随（CK-MB）异常升高，并逐渐恶化，在第7天达到峰值，随后逐渐改善，到第13天-19天各项指标逐渐恢复正常。但患者每24小时尿量，血肌酊（Cre）,血尿素氮（BUN）始终正常。患者病情改善后从ICU后转入普通病房数日后出院。随访6年，未见胸腔积液复发和远期肺脏，以及其它脏器损伤表现。2.讨论在国内外的报道中，中毒剂量下苯磺酸氨氯地平的对生命威胁最大的情况主要有顽固性低血压，代谢性酸中毒，严重肺损伤，反射性心动过速以及药物性心肌损害导致的心动过缓，心律失常，心搏停止等等。其肺损伤则以严重肺水肿，顽固性低氧血症，呼吸衰竭为主要临床表现，这种情况下需要使用呼吸机治疗，部分重症患者甚至需要静-静脉血液滤过，静-静脉体外膜肺氧合技术进行治疗。但从文献上看，上述患者即使是心脏，肺脏等脏器严重受损情况下，也未发现大量胸腔积液。这提示，本案例发现的胸腔积液，与肺水肿，呼吸衰竭，或者其它脏器损伤的相关性很小，可能是一种独立的存在。为了确认上述情况，首先要对本例患者出现胸腔积液的病因加以分析，排除其它原因的干扰。在本病例中，首先，患者出现了呼吸困难和低氧血症，X线也发现了肺水肿。通过临床鉴别，逐一排除了误吸性肺炎、各种医源性因素导致胸腔积液的原因。因此判定，患者的呼吸困难，低氧血症，肺水肿等均是由苯磺酸氨氯地平过量导致的；其次，针对随后出现的双侧胸腔积液，从临床角度分析，如果苯磺酸氨氯地平造成心脏，肝脏，肾脏功能衰竭，或者肺部继发感染都可能引起胸腔积液。本例患者也的确出现心脏，肝脏相关酶学改变，这种酶学改变也经历了升高，持平，逐渐降低直至恢复正常的病理生理过程。但总的情况是，心脏，肝脏脏器功能受损，但未衰竭，仍发挥正常的生理机能；而患者肾脏功能始终正常，未发现尿量减少和肌酊，尿素氮异常的情况。这可能是因为氨氯地平对肾脏影响较小，有文献报道，氨氯地平对部分药物诱导的肾脏损害有一定保护作用。患者在入院伊始，就预防性使用抗酸药物预防应激性溃疡，保证患者消化道功能正常。总之,排除了上述脏器功能衰竭引起的胸腔积液的可能；第三，实验室检查证实，患者的胸腔积液为漏出液，又排除了炎症性渗出可能；第四，患者胸腔积液的出现，达到峰值，又逐渐痊愈的时间与患者心脏，肝脏酶学改变，肺水肿严重程度变化基本一致，这说明，胸腔积液与氨氯地平中毒导致的机体损伤直至痊愈的病理生理过程是一致的。综上所述，该胸腔积液唯一病因是来自药物的毒性反应，这种解释是符合逻辑的。目前仍未确定其发生机制，经分析，肺水肿导致的静水压升高仍可能是导致胸腔积液的原因之一。除此之外，氨氯地平能作用于血管内皮细胞导致其释放过量一氧化氮，一氧化氮能导致血管舒张，内皮细胞组织间隙增大，漏出增加，这也可能与患者胸腔积液的形成有关，但具体机制仍属推测，需要进一步研究。从本例上看，这种药物毒性导致的胸腔积液是可逆的，而且，痊愈后未见远期并发症。与文献相比较，本病例患者的低氧血症是来自胸腔积液和肺水肿的双重损害,胸腔积液可能占据主要因素，因为低氧血症通过胸腔引流解除物理压迫，同时配合氧疗和适当药物就可以有效纠正。同时，患者的低氧血症是可以纠正的，也并非文献报道的顽固性低氧血症，因此，肺脏损伤，肺水肿的发生不像预想般严重。从治疗方面上看，患者入院时距离服药时间较长，根据该药的药代动力学，患者药物已经是吸收入血，此时血药浓度已经达到危险的高值，洗胃已经过了最佳时间。而且，患者入院时已经处于昏迷状态，强行洗胃可能带来误吸性肺炎风险。并耽误下一步治疗计划的开展。从药理学角度看，氨氯地平较容易聚集在血液中。患者病情危重，如果使用脂肪乳等药物对症治疗，虽然可以短时降低血药浓度，但是药物最终仍需要自行代谢，这对机体主要脏器仍存在毒性威胁而脂肪乳的大量使用也可能带来严重并发症，诸如进一步恶化呼吸功能，加重肾脏负担等等。此时，采用积极的血浆置换术或者持续静-静脉血液滤过，清除血中药物，减少损伤是最佳方案。三、结论综上所述，本病例提示，胸腔积液是苯磺酸氨氯地平中毒之后的一种新的临床表现，有些中毒患者可能会出现，其病因需要进一步研究，但该病变是可逆的,痊愈后未见远期并发症。参考文献：1.HaugheyR,VernickW,GutscheJ,eta1.Useofveno-venousextracorporea1.membraneoxygenationtotreatseverecombinedca1.ciumchanne1.b1.ockerandangiotensinconvertingenzymeinhibitoroverdoseJ.Perfusion.2019,34(2):167-169.2崔继耀.尹永杰.苯磺酸氨氯地平片中毒致急性心力衰竭1例J.临床急诊杂志.2015,16(6):482-483.3Bo1.eySP,MackenzieRB,1.eRoyJM,eta1.Deve1.opmentandFeasibi1.ityofaPorcineMode1.ofAm1.odipineToxicityJ.JMedToxico1.2020,16(1):61-66.4OkSH,1.eeSH,KimJY,eta1.1.ipidemu1.sioninhibitsthevasodi1.ationinducedbyatoxicdoseofam1.odipineiniso1.atedrataortaeJ.IntJMedSci.2019,16(12):1621-1630.5RodriguezB,Wi1.he1.mA,KokkoKE.1.ipidemu1.sionuseprec1.udingrena1.rep1.acementtherapyJ.JEmergMed.2014,47(6):635-637.【作者简介】张学峰(1976.05-),男，汉族，黑龙江省哈尔滨市人，博士学历，哈尔滨工业大学黑龙江省医院胸心外科副主任医师，主要研究方向：免疫与药理学研究。附图:mi%1H,患者肺脏彩龙功能基本正拿国2%3H双肺水肿.伴双倒晌航枳液N3第5日双膝水片呈著加史.双例已捶置入引渡管M4第7H £者双肺大面积本片.M*!晌*枳浓f1.7第15日，师部CT提示病情进一步改W,双时f轻度水肿