肥胖老年人认知功能影响因素及研究进展.docx

肥胖老年人认知功能影响因素及研究进展中国已经成为世界上肥胖人口最多的国家，老年人群中超重和肥胖人数呈现上升趋势。体质指数(bodymassindex,BMI)是最常用的肥胖评估指标，中国成年人BMI228.0kgm2为肥胖，24.0kgm2BMI<28.0kgm2为超重。肥胖是多种慢性非传染性疾病的危险因素，如高血压、冠心病、糖尿病、脑卒中和部分肿瘤等。由于肥胖会引起低度炎症、胰岛素抵抗、血糖血脂代谢异常等变化，和老年性痴呆的发生也有密切关系，因此肥胖对老年人认知功能的影响是目前众多研究人员关注的重点。认知是大脑接受、处理外界信息的过程，包括记忆、注意、执行、语言、视空间等方面。神经心理学量表是评估认知功能的常用手段，不同量表侧重的认知域有所不同，例如常用连线测验评估执行功能、Rey听觉词语学习测验评估记忆力、符号数字转换测验评估注意力。认知功能障碍是指一项或多项认识功能受损。普遍认为肥胖是老年人认知功能障碍的危险因素，对肥胖进行干预是预防阿尔茨海默病的重要措施之一，即便是在认知功能正常的老年人群中，肥胖也容易影响执行功能、记忆力、处理速度和注意力等领域。但是随着研究深入，也有部分研究并未发现肥胖老年人表现出更差的认知状况，甚至还发现超重是认知能力的保护性因素。造成这一矛盾结果的主要原因是研究纳入人群不同。体重和认知功能均受到多重因素影响，比如脂肪代谢水平存在年龄和性别差异；运动和饮食与体重增减密切相关；肥胖导致的各种慢性疾病是痴呆的危险因素。因此，各种研究中的人群特征难以保持完全一致。目前尚不清楚肥胖对老年人认知功能的影响，年龄、性别、运动、饮食和慢性疾病对老年人肥胖与认知功能关系的作用也尚不明晰。本文以“肥胖”“认知”“老年人”“obesity”“cognition”“aged”为关键词，检索中国知网、万方数据库、PUbMed等数据库在2010年1月至2021年11月发表的相关文献，从年龄、性别、运动、饮食和慢性疾病五个方面总结肥胖对老年人认知功能的影响。一、年龄对认知功能的影响年龄是认知功能下降最主要的危险因素，肥胖对老年人群认知功能的影响与年龄密切相关。超重或肥胖对中年人的认知功能有直接不利的影响，是认知功能下降的危险因素。中年肥胖者在晚年时有更高风险患阿尔茨海默病和血管性痴呆，然而超重或肥胖对老年人却表现出了认知保护作用。晚年时期超重与痴呆风险降低相关，随着肥胖程度的增加，老年人痴呆的患病风险随之降低，BMI>40kgm2的重度肥胖人群痴呆患病风险要比正常体重人群低29%。一项研究调查了痴呆患者确诊前30年内的BM1.变化，50岁时肥胖的人群患痴呆的风险增加，但60或70岁时是否肥胖则与痴呆风险无关。痴呆患者在患病前1228年BM1.较高，但是从患病前第8年开始，BMI开始下降并逐渐低于认知能力正常的同龄人。一些针对中国老年人的研究也得到相似的结果，即超重或肥胖人群的认知能力更好，认知能力下降速度更慢，痴呆风险更低。此外，晚年体重过轻或不明原因的体重大幅下降预示着更高的痴呆风险。痴呆患者早在发病前10年或更久以前就开始体重下降，导致他们的BM1.通常低于同龄人。低BM1.可能是认知障碍和其他各种疾病的结果，而不是认知功能下降的原因。因为痴呆在诊断前存在一个临床前阶段，在此阶段就可以通过正电子发射断层扫描（PET）检测到AB沉积等阿尔茨海默病病理改变，AB可能会干扰下丘脑功能，降低瘦素水平，导致高代谢状态，造成体重下降。痴呆患者常出现淡漠、焦虑、主动性丧失和嗅觉下降等症状，这些症状影响老人的食欲，导致进食减少、体重减轻。另一方面，体重过轻的老人常常合并营养不良，营养不良也与认知功能下降有关，同时营养不良预示着更糟糕的健康情况，如肌少症和恶液质。综上，老年人不明原因体重减轻常被视为痴呆前症状。二、性别因素对认知功能的影响男性和女性的认知障碍风险存在差异，女性本身就是痴呆的危险因素。肥胖老年人的认知功能表现出一定的性别差异，正如一项研究发现，肥胖与老年女性认知水平呈负相关，而肥胖男性则表现出相对较好的认知水平。但也有研究结果相反，即肥胖对老年女性的认知功能起到保护作用，但会增加老年男性的痴呆风险。例如，日本的一项研究就发现高水平内脏脂肪抑制了老年女性的认知能力的下降；在一项针对贵州农村地区老年人群的研究中发现，BMI等肥胖指标与女性认知功能呈正相关，而在男性中则不存在这种差异。性激素是造成这种差异的原因之一。雌激素具有神经保护功能，海马、前额皮质和杏仁核等存在雌激素受体，这些部位与记忆等认知功能有关，雌激素可以调节海马体中的突触可塑性和脑源性神经营养因子(brainderivedneurotrophicfactor,BDNF)的表达，保护神经，改善认知功能。老年女性雌激素水平下降，但是脂肪组织可以为绝经后女性提供内源性雌激素，且内脏脂肪含量与雌激素浓度呈正相关，所以超重或肥胖的老年妇女体内雌激素水平更高,认知水平更高。三、运动对认知功能的影响随着现代工作、生活方式的改变，人们的运动时间相对大幅度减少，久坐不动的生活方式、缺乏运动是肥胖的重要原因。运动有助于改善执行、记忆、空间定向、反应速度等多项认知功能。即便是肥胖的老年人，经常运动者的认知功能测试得分也要高于不运动的同龄人。不同的运动类型(有氧运动、无氧运动、抗阻力训练)、运动时间和强度均可以改善肥胖者的认知功能。持续30min以上的中等强度运动就会改善久坐不动的肥胖老年人的工作记忆和执行功能。每周规律进行有氧运动的肥胖老人在额叶相关认知功能（注意力、认知灵活性、工作记忆）方面的表现优于不运动的肥胖老人。虽然高强度运动和低强度运动均可以提高老年人的认知水平，但高强度运动的老年人在处理复杂任务的测试中成绩更好，表现出与体重正常者相同水平的认知能力。运动可以从多种途径改善肥胖人群的认知功能，可以上调抗炎因子水平，减轻神经炎症；可以改善胰岛素敏感性，增强负责学习、记忆的海马神经元中的胰岛素信号传导。BDNF在海马中表达，与神经发生和突触可塑性密切相关，对学习和记忆特别重要。研究发现参加运动的老年人血清中BDNF水平要高于不运动的老年人，提示运动通过上调BDNF改善认知功能。四、饮食对认知功能的影响除了运动以外，饮食也是重要的可以改变的痴呆危险因素。不健康的饮食不仅会导致肥胖，还会损害老年人的认知功能。肥胖者偏爱西式饮食，这类高度加工、高热量、高糖高脂的饮食会增加认知功能下降的风险，即便短期摄入也会诱发下丘脑炎症。下丘脑是控制进食和消耗能量的中枢，该处炎症会损害下丘脑对饱腹感的控制，不利于控制体重，这无疑加剧了肥胖对认知功能的损伤。地中海饮食是健康饮食的代表，以蔬菜、豆类、水果、坚果、谷物和橄榄油为主，这些食物富含叶酸、维生素C、维生素E、多酚、多不饱和脂肪酸等神经保护物质，可以抵抗氧化应激，减轻神经炎症，保护神经细胞。研究发现，地中海饮食有助于延缓与年龄相关的认知功能下降，还可以通过降低老年人卒中、高血压、糖尿病、冠心病等疾病的发生来保护认知功能。一些研究还发现健康饮食可以逆转高脂高糖饮食导致的认知功能下降，即便没有降低体重，改善饮食质量也有益于认知功能。因此WHO推荐地中海饮食来预防认知功能下降。除了饮食结构，进餐方式也是潜在的影响认知功能的因素。间歇性禁食（1648h禁食）可以提高啮齿类动物的空间学习能力和记忆力，伴有海马中树突棘密度增加、BDNF表达上调。但是暂时还没有关于间歇性禁食对人类认知功能影响的研究。目前有关饮食干预影响肥胖人群认知功能的研究多聚焦于儿童和青少年，未来需要更多的针对老年人群的相关研究。五、慢性疾病对认知功能的影响中老年是慢性疾病的高发人群，事实上，肥胖常与高血压、血脂异常、糖尿病、脑血管疾病等同时存在。肥胖是这些疾病的危险因素，而这些疾病又会增加认知障碍的风险。糖尿病患者的认知受损可涉及几乎所有认知域，尤其在记忆力、处理速度和执行功能等方面，有多达20%的60岁以上的2型糖尿病患者会发展为痴呆。高血压是痴呆的危险因素，起病年龄和血压控制情况均影响认知功能。短暂性脑缺血发作或卒中发作后患者的痴呆风险增加，重度卒中后1年内痴呆发病率比普通人高出近50倍。合并慢性疾病会加剧肥胖老人认知功能受损。一项纳入6823名老人的PRED1.MED-P1.US研究发现，与单纯肥胖者相比，合并糖尿病的肥胖老人的执行功能更差，而且认知水平与血糖控制情况有关。另外一项研究利用英国生物银行(UKBiobank)的数据建模发现，高血压、糖尿病、血脂异常等因素可以介导肥胖与认知下降的关系。肥胖会导致机体发生一系列病理改变，主要是全身低度炎症状态和胰岛素抵抗。炎症状态破坏血脑屏障，使得炎症因子进入中枢，诱发神经炎症，减少海马体积和大脑皮质表面积。胰岛素通过加强海马突触的可塑性来支持学习和记忆等大脑高级功能。胰岛素抵抗是一种组织对胰岛素敏感性降低的病理状态，是I1.型糖尿病的病因之一，也是高胆固醇血症、多囊卵巢综合征、非酒精性脂肪肝等代谢性疾病的病因。大脑胰岛素抵抗参与阿尔茨海默病和血管性痴呆等认知功能障碍的发生发展，影响了神经系统的高级活动。因此炎症和胰岛素抵抗可能是肥胖和疾病影响认知功能的机制。六、展望一些研究中发现肥胖评估指标会影响研究结果。现阶段多数研究采用BMI或腰臀比（WHR）来评估肥胖程度，但是BMI不能区别脂肪组织和肌肉组织，无法评估脂肪分布的差异；腰臀比也仅仅反映脂肪组织在腹部和臀部分布情况。不同年龄和性别人群的脂肪分布差异较大，不同部位的脂肪组织对代谢的影响不同。因此研究肥胖和认知功能关系时，需要考虑到不同评价指标对结果的影响。不同老年人的身体情况和生活习惯差异很大，多数研究只考虑了一个变量，但肥胖和认知功能均受多重因素影响。除了本文讨论的年龄、性别、运动、饮食和疾病，教育程度、经济水平、城乡差异等也是常见的影响认知功能的因素。因此有必要在关注研究中纳入人群的特点，考虑多重变量，并分析各变量间的相互作用。此外，肥胖对认知功能的影响可能是两者长期相互作用的结果，体重既可以影响认知，认知也可以影响体重。目前研究多为横断面研究，无法确定因果关系。队列研究和干预性研究的关注重点也局限在体重对认知功能的影响，忽视了老年人已有的认知，如食物决策能力、生活态度，对体重和其他认知功能的影响。因此接下来的研究应结合老年人的认知特点，研究肥胖和认知功能的关系。中年时期超重或肥胖是认知功能下降的危险因素，但是老年时超重能保护认知功能，晚年体重过轻或不明原因的体重大幅下降多为痴呆的风险因素。影响肥胖老年人认知功能有多种因素，其中年龄和性别是不可改变的影响因素，但运动、饮食、疾病是常见的可改变的影响因素。生活方式干预（包括加强运动和健康饮食）、管控慢性疾病均可以有效降低肥胖对认知功能带来的负面影响。因此将体重管理纳入痴呆的预防具有重要的临床意义。