肺栓塞的心电图表现及其诊断课件.pptx
肺栓塞的心电图表现及其诊断,肺栓塞患者约90%是基于临床情况怀疑与诊断的,其中心电图是必查的重要项目。早在1935年McGinn 与 White首先报道了肺栓塞的心电图所见。肺栓塞心电图改变是一柄“双刃剑”,用得恰当对肺栓塞的诊断颇有帮助,用得不当常是误诊为其他疾病,特别是冠心病的“陷阱”。,一、肺栓塞心电图改变的病理生理学基础 肺栓塞的病理生理学改变主要取决于堵塞的肺动脉大小,受累的截断面积、栓塞速度、原心肺功能、体液反应与血管内皮纤溶功能状态等。由于病理生理学改变不同,临床表现各异,相应的心电图所见也多种多样。,可分为急性肺栓塞或慢性肺栓塞,典型或不典型心电图改变。急性肺栓塞心电图改变的基础是急性右心扩张与右心功能不全,心肌缺血。慢性肺栓塞心电图改变是基于右心室肥厚。亚急性肺栓塞患者估计兼有右心室扩张与肥厚。典型心电图改变多由大块肺栓塞引起,不典型者或由非大块肺栓塞引起,或同时存在其他心血管疾病,或受药物治疗的影响等。,二、肺栓塞心电图所见 (一)急性肺栓塞 1、心律失常 (1)窦性心动过速:心率100125次/分,90次/分对诊断估计就有意义。心率加快与心排血量生理需要增加有关。 (2)房性心律失常:心房扑动、心房颤动(9%)、房性心动过速及房性期前收缩),可并存肺栓塞的其他图形改变,如S1Q3T3型、右束支传导阻滞等。,2、右束支传导阻滞:完全性或不完全性,发生率各家报道不一,6%67%,平均为25%。出现在V3R、V4R或V5R导联上,其意义与V1导联相似。可合并ST段抬高,TV1-2直立,类似前壁或后壁心肌梗死图型。右束支传导阻滞常是一过性的,也可持续3个月到3年。是非特异性的,非诊断性的。新发生的右束支传导阻滞是肺动脉主干完全堵塞的标志。,1997、11、11 10:20 a、m、,1997、11、12、10:35 a、m、,1997、11、12、10:50 a、m、,3、QRS电轴:急性肺栓塞QRS电轴能够呈现右偏、左偏或不可测电轴变化。多为右偏,但左偏也不少见,估计与共存的其他心肺疾病有关。 4、P波振幅增加:当PII0、25mV时,即所谓“肺型P波”,可见于肺栓塞(2%30%),其发生估计源于右心房肥厚或右心房扩大。,溶栓前,溶栓后,5、典型的S1Q3T3型:是急性肺栓塞常见而重要的心电图改变,但不是确诊性图形。发生率约15%25%,诊断的敏感性约50%。即第1导联出现S波或S波变深,第III导联出现Q波与T波倒置。Q3T3图型也可扩展到aVF导联,也可合并下壁ST段轻度抬高。反映急性右心室扩张,一过性左后分支阻滞。,溶栓前,溶栓后,6、其它S波改变:反映QRS终末向量改变的其他S波异常有单纯S1加深、粗钝、小挫折,文献报道达0、15mV即有诊断意义;第1与aVL导联R:S比值大于1或RaVR变宽(70%),或SV1-V3R-V5R切迹、挫折、粗钝、变宽(50%),结合病情动态观察也有助于诊断。,7、ST段改变:可出现ST段下降(33%),也可出现ST段抬高(11%)。下降可出现在前壁、下壁与侧壁各导联。ST段抬高一般较轻,多小于1mm,常出现在S1Q3T3型时的下壁各导联,右束支传导阻滞时,右胸导联(V1、2)也可出现ST段抬高。,急性肺栓塞酷似急性心急梗死心电图图型 患者、女性、45岁。2年前行卵巢癌手术,后发生DVT,抗凝治疗。在行第三程化疗时突发心前区疼痛,呼吸困难。动脉血 pH 7、50, PO2 59、5mmHg, PCO2 42、6mmHg; 血浆CK 595 U/L,CK-MB 10 ng/ml, cTnI 149、5 ng/ml。心电图示窦速,肢体导联低电压,ST 、aVF、 V6-9 抬高, ST、aVL、V2-4压低。肺V/Q显像示肺栓塞,冠脉造影正常。后出现低血压 休克死亡。尸检证实为大面积肺栓塞。心电图见下一张幻灯片:,急性肺栓塞酷似急性心肌死心电图图型,8、T波改变:胸前导联T波倒置是急性肺栓塞最常见的改变之一(40%),V1-3导联(50%),V4,5导联(13、6%),V1,2导联出现T波倒置已有诊断价值。T波倒置多呈对称性,倒置的深度不等,可达1、7mV(17mm)。T波倒置的程度由右向左逐渐变浅,与冠心病不同。胸前导联T波倒置患者Miller指数多在50%以上(90%患者),肺动脉平均压多大于 30mmHg(81%患者)。,患者 男 23岁急性肺栓塞,溶栓前,溶栓后,胸前导联T波倒置的机制尚不清楚,前壁心外膜下心肌缺血(有人反对),或儿茶酚胺-组织胺引起的心肌缺血;心脏记忆现象,或心外膜与心肌M区与心内膜与心肌M区间相反压力级差所造成。 一些少见的图形变化,如:(1)顺钟向转位(至V4或V5);(2)低电压;(3)I房室传导阻滞;(4)酷似心肌梗死图型;(5)左束支传导阻滞、左室肥厚等。,(二)慢性肺栓塞 可呈现不同程度的右心室肥厚图型。从心电图V1导联呈rS或rsr轻型,到重度右心室肥厚,V1呈qR形的典型右心室肥厚图型:电轴右偏明显,II、III、aVF、V1-4 ST段下降,T波倒置明显,且不呈对称性。,(三)复发性肺栓塞心电图改变视原栓塞大小与再栓塞面积而不同,多数出现电轴右偏加重,再现Q3T3图型,V1示右束支传导阻滞或S波挫折、粗钝,或胸前导联出现新的T波倒置或倒置加深等。也可出现QTc延长、ST V5、6下降,顺钟向转位与新的心律失常。,三、心电图诊断肺栓塞的价值在于紧密结合临床 82%的肺栓塞患者心电图可出现改变,且图形改变之多达28种,都是非特异性的,非确诊性的。然而若能将心电图改变与病情紧密结合,对肺栓塞诊断的帮助是特别大的。,因肺栓塞患者有或无Q3T3图型各占50%,若认真注意患者的病情,就可不能将其诊断为下壁心肌梗死。心电图改变多呈一过性、多变性,观察微小的S1、Q3与SV1、V3R-V5R切迹、挫折、粗钝等变化。,四、如何幸免将肺栓塞误诊为冠心病 肺栓塞与冠心病都常发生于中老年,二者的症状与心电图改变有不少相似之处,肺栓塞最易误诊的疾病是冠心病(冠状动脉供血不足、心内膜下心肌梗死、源于冠心病的猝死),误诊为冠心病的最大陷阱是心电图改变,如TV1-4 倒置,Q3T3型(有时波及aVF导联),或伴有ST段抬高或下降。,感谢您的聆听！,
