股骨粗隆间骨折诊治课件.ppt

股骨粗隆间骨折诊治,海南省中医院骨二科,1,2,一、定义,股骨粗隆间骨折，也称转子间骨折，指股骨颈基底到小粗隆下平面区域内的骨折，为关节囊外骨折。 最常见于65岁以上的老年人，女性多于男性。,3,二、分型Evans分型,4,分型,I型：两骨折块，骨折无移位II型：两骨折块，骨折有移位，大小粗隆完整III型：三骨折块，有大粗隆骨折型：三骨折块，有小粗隆骨折V型：大、小粗隆同时骨折，为III型和型的合并R型：逆转子间骨折，骨折线自大转子下外方斜向小转子内上方,改良Evans分型,5,改良Evans分型,基于大小粗隆是否受累及复位后骨折是否稳定而分为五型 Jensen指出大小粗隆的粉碎程度与复位后骨折的稳定性成反比改良的Evans分型为判断复位后的稳定性和骨折再次移位的风险提供了最为可靠的预测。,6,7,三、治疗,目的：使患者早期恢复活动，减少并发症治疗原则：骨折的坚强内固定、术后早期肢体活动保守治疗只始于不能耐受麻醉及手术的患者、伤前不能活动且伤后无明显不适者,8,（一）保守治疗,股骨粗隆间骨折多为高龄老人，由于死亡和髋内翻的高发生率，外国已经很少采用非手术治疗，现多主张对有条件的患者尽早手术治疗，以获得稳定的复位，牢固的内固定，使患者早日恢复功能，减少卧床并发症。适应症：有较严重内脏疾患不适合手术者 方案：牵引8周，然后活动关节，用拐下地，但患肢负重须待12周临床骨折愈合坚实之后才可弃拐,9,（二）手术治疗的选择,内固定：第一类：简单固定类。包括多根空心钉、外固定架。第二类：髓外固定：侧钢板类固定物。DHS、PCCP等。第三类：股骨近端髓内固定。Gamma钉、PFN、TFN、PFNA。：髋关节置换术。,10,骨折内固定的稳定五因素,骨的质量骨折类型复位情况内固定的选择内固定与骨的位置,11,治疗方案中，第二、三类为主流第三类更有优势其中PFNA为当今之金标准（而80-90年代金标准为DHS）,12,经典的手术牵引体位,13,（三）第一类：简单固定类,优点：创伤小，费用低。缺点：固定强度有限。,14,多枚空心钉内固定,15,外固定支架,16,（四）第二类：髓外固定,优点：术中并发症少，透视次数少。缺点：1.为偏心固定，内植物张力性损伤大，失败率较其他治疗方法高。2.不能早期负重。3.手术时间更长，术中出血增加，创伤较大。,17,18,倒置LISS,19,DHS,加压滑动鹅头钉又称Richard钉，经AO/ASIF改进后称之为动力髋螺钉(DHS)。对顺粗隆间骨折可获得动力加压作用。DHS曾成为治疗稳定型粗隆间骨折的金标准。但该系统存在相对不稳定，抗旋转能力弱，用于骨质疏松患者有一定的拉力螺钉切出率；钢板位于负重线外侧，固定力臂大，不适用于逆粗隆间骨折。,20,21,22,23,股骨大粗隆稳定钢板(TSP),24,25,26,27,R型骨折怎么选？,28,（五） TAD,什么是TAD？其有什么指导意义？,29,计算方法：正位片和侧位片可以看到螺钉的位置和深度，Dtrue=拉力螺钉的直径。,30,公式中Xap指在正位X线上所测的从拉力螺钉尖到股骨头顶点的距离；Dtrue指拉力螺钉本身的直径（多家公司的拉力螺钉直径均为8mm）；Dap指正位X线片上所测拉力螺钉直径；DtrueDap 即正位X线上需校正的放大倍数；Xlat在侧位X线片上所测的从拉力螺钉尖到股骨头顶点的距离；Dlat指在侧位X线上所测的拉力螺钉直径；DtrueDlat即侧位X线片上需校正的放大倍数。,31,TAD大小,目前研究认为满足TAD小于25mm后发生螺钉切出的几率普遍减小，医生普遍将拉力螺钉打入更深，平均TAD为20mm。,32,33,缺点：术中并发症多。透视时间长，次数多。,优点：1.负重分散装置，提供了三点固定，负重力线更靠近轴线，更短的力臂，内植物更小的张力性损伤。2.允许股骨近端与转子间骨折嵌插，增加术后稳定性。3.允许早期负重。3.手术时间更短，失血量更少。4.反转子间骨折有对抗股骨内移的优势。,（六）第三类：髓内固定,34,优点：1. 微创髓内固定，切口小、创伤小 。2.髓内钉和拉力螺钉结合，防止旋转和短缩移位，固定可靠。缺点：1.抗旋转能力差 。外翻角度过大，应力集中，远端股骨干骨折及锁钉断裂几率较高。3. .股骨头坏死的发生及并发症率高。4.股骨头颈切出。5.充分扩髓，对股骨颈的血运的影响较大。,1.GAMMA NAIL,35,第三代Gamma钉近端弯曲角度为4，近端直径15.5mm远端直径11mm，长度170mm，180mm、不对称的沟槽设计使拉力螺钉只能向外滑动不能向内侧滑动。Gamma3的优点：1.将股骨头颈部与股骨干牢固固定；2.允许骨折部嵌插增加稳定性，促进骨折愈合；3.通过髓腔固定，缩短了力臂，确保早期功能锻炼；4.手术技术标准化，易于掌握；5.手术时间短，创伤小，出血少,36,37,38,39,40,41,2.TFN,股骨近端重建髓内钉股骨近端钉转子固定钉,42,43,TFN-Trochanteric Fixation Nail,设计与PFNA并无不同，仅旋转刀片 (TFN) PFNA 的锁定设计有差异 国内少用认为其比PFNA有更佳的生物力学优势，更符合人体股骨的曲度。,44,45,3.PFN-股骨近端钉,AO于1996年开发的普遍认为其是Gamma钉的改良,46,47,髓内固定有效降低髋关节和股骨机械轴心线之间的距离增加转子部固定的稳定性可以术后早期负重,48,49,50,51,52,国产PFN,53,54,4.PFNA,针对PFN存在的缺陷，AO改进并推出PFNA系统，其主要变化为螺钉末端改为螺旋状刀片，螺旋刀片芯的直径逐渐增加，用以压紧股骨头周围骨质，从而稳定股骨，起到防旋、抗压的作用。,55,56,57,58,59,60,TFN和PFNA的差异,很类似。主要的差别有： 1、螺旋刀片的尾部是斜行的，与股骨外侧皮质向一致，以免突起于皮质外；2、其锁定机制与PFNA也有差异，PFNA通过螺旋刀片尾端的螺纹锁定，而TFN的螺旋刀片是一个整体，尾端部分有一凹槽，通过髓内钉近端的插销结构锁定螺旋刀片。3. TFN有10前倾角更符合人股骨结构的生理特点,61,PFN与PFNA的差异,1.PFNA用螺旋刀片取代2 枚螺钉固定 , 螺旋刀片敲入 时自旋转进入骨质 ，实现抗旋转和稳定支撑 ,其抗切 出稳定性比传统的螺钉系统高 , 抗旋转稳定性和抗内翻畸形能力强。PFNA的螺 旋刀片技术使其对骨质的锚合力 得到提高 , 更适用于骨质疏松、不稳定性骨折患者 , 对于股骨外侧螺旋刀片打入 处的骨折也适用 , 更有利于患者的早期负重。2. PFNA仅需打入 1 枚螺旋刀 片 , 操作简单易行。,62,3. PFNA在主钉上改进: 主钉设计为空心 ，PFN 的主钉 为实心 , 入钉点定位需准确 , 如果入钉点位置不佳 , 常导致主钉偏离髓腔中心或骨 折移位 , 致插入困难, 可导致手术时间延长 , 创伤加重。因此 , PFNA操作更简单 , 创伤更小 , 符合微创原则。 PFN远端只有一个锁定孔 , 可选择静态或动态锁定 ,在经转子骨折病例中 , 由于 使用垂直打入锁定钉可能损害近端锁定 , 须采用斜行打入锁定钉 , 如果是高位转子 下骨折 ,可选择垂直打入的动态锁定钉。主钉有尽可能长的尖端和凹槽设计 , 可 使插入更方便并避免局部应力的集中 , 减少出现断钉及钉尾处再骨折的发生率。,63,(七)髋关节置换,1.粉碎骨折、移位严重，骨质疏松严重难以行使内固定2.合并RA、OA，高龄,64,65,四、护理、观察、指导,1.减少围手术期的并发症，及时发现问题、预防并处理。2.促进患者恢复，包括心理、生理功能。安全度过围手术期,66,（一）入院后,观察患者骨折部位外观：是否有肿胀、畸形观察患肢血液循环状况：有无苍白、青紫等观察患者全身的皮肤情况,67,检查有无压痛：了解受伤的部位、范围、程度、深度和性质检查有无叩击痛触摸足背动脉：检查是否损伤动脉血管检查关节的活动和肌肉的收缩力测量肢体的长度：是否有短缩,68,（二）术 前,疼痛：与骨折有关1、给予患者正确体位 2、心理疏导，指导放松的技巧分散注意力3、保持病房环境安静，操作时作轻柔4、适度调节病房的光线亮度，避免刺激5、应用镇痛药物如盐酸曲马多后观察患者主诉疼痛是否较前缓解,69,生活自理缺陷：与活动障碍有关1、“四送”至床头2、协助患者洗漱、进食、床上大小便等生活护理3、将患者的生活用品放于易取处方便取用4、了解患者生活习惯，尽可能满足所需患者生活一直得到护士协助,70,有皮肤完整性受损的可能：与体位受限有关1、予气垫床使用2、保持床单位平整干燥 3、协助患者抬臀，防长期受压4、予红花酒精等按摩骨突处2次/日5、加强巡视，严格交接班 6、鼓励患者加强营养，增强机体抵抗力,71,焦虑：与担心家人及预后有关 1、了解患者焦虑的原因,与患者加强沟通 给予心理疏导2、向患者及家属介绍医院医疗水平和成功 案例，并介绍目前患者的病情及预后效 果，以消除患者的紧张及担忧3、做好家属工作，给予患者亲情支持,72,（三）术后6小时内,患者及其家属知识缺乏：必须告知术后注意事项 1、告知患者及家属术后： 6小时内禁食水，6 小时内去枕平卧（腰麻），头偏一侧（尤其是全麻者）。2、给予患者正确的体位，并告知家属：平卧，骨盆正，患肢膝下、小腿垫软枕，抬高患肢20-30，两膝间置软枕，保持患肢外展中立位。3、交待患者身上的各个导管，以及防脱管事项：患者有一根保留导尿管，一个静脉留置针及镇痛泵， 一根吸氧管。如果脱落及时通知护士；氧流量以3L/min, 家属不能随意调节。,73,4、心电监护仪是监测患者术后6小时的血压 、心率、呼吸、血氧饱和度，家属不能随意调节5、饮食指导。指导患者术后当日6小时后进食清淡、易消化、营养丰富的半流质，从术，后第1日起逐渐进食高热量、高蛋白、高钙、低盐低脂，且容易消化的食物，鼓 励多饮水，多食新鲜的水果蔬菜,74,（四）围手术期的潜在并发症观察护理,潜在并发症：下肢深静脉血栓行成1、观察患肢远端血运、温度、颜色、肿胀程度、感觉及运动情况，发现异常及时告知医生2、告知患者及家属下肢深静脉血栓如何形成，其危害性及预防措施：加强功能锻炼及抗凝药物的使用3、告知功能锻炼的目的、重要性及正确方法，防止下肢深静脉血栓形成。4、遵医嘱用抗凝药物低分子肝素钙、利伐沙班等，并观察药物疗效及副作用，观察切口（敷料）是否有出血，皮肤粘膜是否有出血点。,75,潜在并发症：髋内翻,1、向患者及家属说明保持正确体位的重要性和必要性2、保持患肢外展、中立位、切忌内收3、骨盆方正，必要时给与双下肢牵引4、避免过早离拐，术后12周X线片检查骨折已坚固愈合方可弃拐负重行走,76,术后发热,体温过高1、加强体温监测2、报告医生，遵医嘱给予来比林肌肉注射等3、嘱患者多饮水，予温水擦浴 4、及时更换汗湿衣服，注意保暖 防受凉 5、告知患者术后吸收热的相关知识,77,疼痛1、给予患者正确体位 2、心理疏导，指导放松的技巧分散注意力 3、保持病房环境安静，操作时作轻柔 4、适度调节病房的光线亮度，避免刺激 5、适当应用镇痛药物如凯酚、曲马多等,78,潜在并发症：肺部感染 1、指导患者深呼吸及有效的咳嗽咳痰方法 2、协助患者翻身叩背 3、鼓励患者手拉吊环锻炼以增加肺活量 4、遵医嘱给予雾化吸入,79,潜在并发症：泌尿系统感染,1、告知患者预防泌尿系统感染的重要性 2、鼓励患者多饮水，每日饮水至少1500ml 3、予尿道口擦洗每日2次,80,便秘：与长期卧床有关1、指导并协助患者使用床上便器 2、给予开塞露纳肛 3、协助患者行腹部按摩 4、指导患者多食蔬菜水果保持大便通畅,81,（六）术后功能锻炼,初期：术后12周，以患肢的肌肉舒缩活动为主，目的是促进患肢血液循环，减轻肿胀，防止关节僵硬，利于骨痂生长。功能锻炼应循序渐进，以不感到疲劳和疼痛为主。 手术当日6小时后，指导患者进行主动或被动的足趾屈伸运动。术后第1-2天开始指导患者进行患肢足部的跖屈、背伸运动及踝关节的踝泵运动，每日3到4次,每次5到20分钟，一天约完成500个；指导患肢股四头肌的等长舒缩（静力舒缩）运动，每日3到4次,每次5到20分钟，一天约完成500个。有条件可行空气压力波治疗，每次30分钟，2次/日。术后第3-5天可抬高上身20-30度，可逐渐进行膝关节的屈伸运动，动作轻柔，被动逐渐转为主动活动。同时可进行全身的功能锻炼，如手拉吊环等。,82,中期：术后2周4周，一般术后2周拆线，逐渐被动活动髋关节，但屈曲不宜超过90。并在初期的基础上增加运动量和强度。可遵医嘱扶拐下床活动及下地负重。后期：512周，对症锻炼，使肢体功能尽快恢复。 6周内避免髋关节主动内收及屈曲，患肢负重须待12周临床骨折愈合坚实之后才可确定。,83,（七）出院指导,1.下床活动时，务必有家人保护，注意安全，以防跌倒再次损伤。2.骨折愈合不牢固时，应始终保持患肢外展位，忌内收。3.继续加强患肢的被动功能锻炼，患肢按摩、活动踝关节和膝关节，部分患者髋关节活动角度不宜超过90、膝关节内收不过中线。4.定期复查:术后2周拆线，1月后复查，遵医嘱扶拐下地，患肢不负重。23个月复查，x线摄片骨折愈合牢固后，可弃拐负重行走。,84,五、手术的一些侧面,85,1：尖顶距的使用,不论是使用髓内钉还是使用钢板固定股骨转子骨折，尖顶距均可有助于确定股骨头内拉力螺钉的深度和中心化程度。拉力螺钉的理想位置应包括两个平面，即螺钉应打到软骨下骨10mm以内，并确保在股骨头的中央。已经证实尖顶距25mm，一般可预测治疗成功；但大多数将标准定位尖顶距20mm。,86,2：没有股骨外侧壁不能使用髋螺钉,累及股骨近端外侧壁的骨折，根据定义，即可确定为反转子方向骨折或横行的转子间骨折，这样的骨折没有外侧骨皮质支撑，如若使用动力髋螺钉，股骨干将会内移，股骨近端会外移。最后导致畸形、骨折不愈合和螺钉切出。,87,3：辨识不稳定的股骨转子骨折分型，再使用髓内钉固定,有四种典型的不稳定骨折：反转子方向骨折、横行的转子间骨折、意味着股骨距丢失后的内侧骨片较大的骨折、延伸至转子下的骨折。 一般来讲，这些骨折应使用髓内钉固定，因为相比之下髓内钉比动力髋螺钉的生物力学更具优势。,88,4：使用股骨大转子入路的髓内钉时，其开口应略偏于大转子顶点内侧,受患者软组织和手术辅巾的影响，髓腔铰刀的插入、扩髓以及髓内钉的插入会使大转子顶点的开口逐渐扩大并略偏于外侧。这种扩孔的过程可导致髓内钉插入的位置较预期偏外。接下来发生的状况就是骨折近端骨块内翻或股骨头内的拉力螺钉位置偏高。,89,5：骨折尚未复位请勿扩髓,与之形成鲜明对比的是，股骨干骨折无需复位即可扩髓，这是因为髓腔的匹配性，使髓内钉插入后骨折即刻复位，而移位的股骨转子骨折则不能简单地以髓内钉来复位。一旦确定股骨转子骨折近端骨块的髓腔开口，则再使用复位工具或以髓内钉调整骨块的位置均不可能，这是因为骨质过于疏松且髓腔太宽大。,90,6：谨慎插入髓内钉，不要用锤子打入髓内钉,沿股骨纵轴插入髓内钉很重要。插入髓内钉的关键是徒手把持髓内钉，轻轻的来回旋转。不推荐使用锤子打入，因为这可导致医原性的股骨骨折。以骨槌轻叩使髓内钉最后就位较安全，因为这是调整髓内钉位置的简便方法。如果徒手插入髓内钉遭遇困难，不应使用棒槌。现代髓内钉近端有多种直径的钉尾和外翻角度可供选择，减少了医原性的股骨骨折。,91,7：使用髓内钉固定不稳定骨折时，应在髓内钉的远端交锁固定,大多数不稳定的股骨转子骨折需要用很长的髓内钉固定。如骨折的稳定性有疑问，则应选用长的髓内钉。其中的大多数，应在髓内钉的远端作交锁固定。尽管大多数新型的短髓内钉设计使用较细直径的交锁螺钉，相比老式的粗交锁螺钉的设计，可以避免应力集中区域的骨折，但出于保护较长距离股骨的目的，使用长的髓内钉可能是一种明智的选择。,92,新趋势,髓内钉固定股骨转子骨折越来越普遍，甚至用于稳定或无移位的股骨转子骨折病例。这种简单类型的股骨转子骨折和股骨颈基底部骨折不应当使用髓内钉，而是更适宜选用动力髋螺钉。使用动力髋螺钉固定稳定或轻度移位的股骨转子骨折，其并发症较少，且费用较为低廉。荟萃分析证明随着髓内钉越来越多的应用，其医原性骨折的发生率已经得到改善，插入髓内钉时股骨干骨折的风险显著下降。这可能反映了新型髓内钉及其交锁螺钉直径较细，髓内钉近端的外翻角度更为柔和，使之与髓腔更为匹配，应当可以避免插钉过程的骨折。,93,