甲状腺结节的中医治疗经验课件.ppt

甲状腺结节的中医治疗经验,主要内容,概述流行病学病因及分类诊断治疗,一、概述,甲状腺结节是指各种原因导致甲状腺内出现一个或多个组织结构异常的团块。,二、流行病学,一般人群中甲状腺结节的患病率：触诊3%-7%，超声20%-70% 。绝大多数甲状腺结节为良性，恶性只占5%。尸体解剖：50.5%。,影响甲状腺结节患病率的因素,年龄：随年龄增大而增加性别：男女比可达到1:2-4既往史：头颈部有照射史者新结节以2%/年 递增，10-15年达高峰检查方法：超声触诊；尸检：50%（60岁）饮食中碘含量：低碘区发病率高,不同年龄组中甲状腺结节的流行率,武晓泓、陆晓婕、刘超等，甲状腺偶发结节的临床筛查及随访.中国实用内科杂志，2005；25（9）：823-824,三、病因及分类,依病因分为：增生性结节性甲状腺肿肿瘤性结节：良性肿瘤、恶性肿瘤囊肿炎症性结节,四、诊断,核心：鉴别结节的良、恶性。详细病史采集和全面体格检查是正确诊断基础。,提示恶性病变可能的临床证据,有颈部放射线检查治疗史有甲状腺髓样癌或MEN2家族史年龄小于20岁或大于70岁 男性 结节短期内明显增大出现局部压迫症状，包括持续性声音嘶哑、发音困难、吞咽困难和呼吸困难结节质地硬、形状不规则、固定伴颈部淋巴结肿大,高清晰甲状腺超声检查提示结节恶性变的特征,实性低回声结节结节内血供丰富(TSH正常情况下)结节形态和边缘不规则、晕圈缺如微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化同时伴有颈部淋巴结超声影像异常，如淋巴结呈圆形、边界不规则或模糊、内部回声不均、内部出现钙化、皮髓质分界不清、淋巴门消失或囊性变等,甲状腺结节诊治流程,五、治疗,良性结节的处理恶性结节的处理可疑恶性和诊断不明甲状腺结节的处理转归,良性结节的处理,绝大多数甲状腺良性结节患者，不需要特殊治疗。需要随诊，每6月-12月随诊一次。甲状腺超声检查，必要时重复FNAC。只有少数患者需要手术、药物和PEI等治疗。,良性结节的几种治疗方法,L-T4抑制治疗超声引导下经皮酒精注射（PEI）放射性131碘治疗手术治疗激光凝固与高频聚焦超声治疗,恶性结节的处理,绝大多数甲状腺恶性肿瘤需首选手术。甲状腺未分化癌由于恶性度极高，诊断时几乎都有远处转移，单纯手术难于达到治疗目的，故应选用综合治疗的方法。甲状腺淋巴瘤对化疗和放疗敏感，一旦确诊，应采用化疗或放疗。,可疑恶性和诊断不明甲状腺结节的处理,甲状腺囊性或实性结节，经FNAC检查不能明确诊断者，应重复FNAC检查。重复FNAC检查仍不能确诊，尤其是结节较大、固定者，需手术治疗。,114例甲状腺结节患者4年随访情况,武晓泓、陆晓婕、刘超等，甲状腺偶发结节的临床筛查及随访，中国实用内科杂志，2005；25（9）：823-824,转归,大多数结节的转归并不清楚大多数良性无功能性的结节都在生长，尤其是实质性的生长的可能性与结节的大小正相关，与TSH的水平负相关武晓泓、陆晓婕、刘超等，甲状腺偶发结节的临床筛查及随访，中国实用内科杂志，2005；25（9）：823-824,主要内容,甲状腺结节的中医病名源流甲状腺结节的中医病因病机甲状腺结节的中医治疗经验病例分享,一、病名源流,瘿”字最早应当来源于“婴”字。婴之会意,从女,賏(ying)。“賏”,说文解字曰:“頭,颈饰也”。婴字加病旁而变成“癭”字,作为一种病名。所以在释名释疾病中言:“癭,婴也,在颈婴喉也。”癭在说文解字一书当中曰:“颈病也。”,一、病名源流,古有瘿、瘿气、瘿瘤、瘿囊、影袋等名称。战国时期的庄子德充符已有“瘿”的病名。圣济总录瘿瘤门有“石瘿、泥瘿、劳瘿、忧瘿、气瘿”等五瘿分类。三因病证极一方论瘿瘤证治提出瘿病的另外一种分类：“坚硬不可移者，名曰石瘿；皮色不变，即名肉瘿；筋脉露结者，名筋瘿；赤脉交络者，名血瘿；随忧愁消长者，名气瘿。”杂病源流犀浊颈项病源流将瘿又称“瘿气”、“影袋”。,甲状腺结节涉及的甲状腺疾病比较多，几乎所有 的甲状腺疾病都可表现出甲状腺结节，在中医病 名方面甲状腺结节尚无公认的中医病名。个人认为可根据不同疾病表现出来的甲状腺结节 以不同的病名命名，如“瘿瘤”相当于目前的单 纯性甲状腺肿、甲状腺囊肿等甲状腺疾病，“肉 瘿” 相当于西医的甲状腺腺瘤，“瘿囊”相当于 西医的单纯性甲状腺肿后期出现的结节，“石瘿” 为甲状腺恶性结节，“瘿结”为甲状腺结节的统 称，亦或为尚无合适中医病名的甲状腺结节。,一、病名源流,主要内容,甲状腺结节的中医病名源流甲状腺结节的中医病因病机甲状腺结节的中医治疗经验病例分享,瘿的发病与情志因素、地域、先天禀赋有关三国志魏书引魏略有“发愤生瘿”。诸病源候论瘿候认为“诸山水黑土中, 出泉流者, 不可久居, 常食令人作瘿病, 动气增患”。圣济总录瘿瘤门“山居多瘿颈 , 处险而瘿也”。吕氏春秋季春纪“轻水所，多秃与瘿人。”圣济总录瘿瘤门中首次提出“妇人多有之。”,二、病因病机,二、病因病机,情志内伤 体质因素,忿郁恼怒忧愁思虑,气机郁滞 津液不布 凝聚成痰 气滞痰凝,水土失宜,脾失健运 聚湿成痰痰凝,影响气血运行,妇人,经孕产乳,情志及饮食,素体阴虚 痰火郁滞化火,气郁痰结气滞血瘀,气滞、痰凝、血瘀壅结颈前,肝郁化火,主要内容,甲状腺结节的中医病名源流甲状腺结节的中医病因病机甲状腺结节的中医治疗经验病例分享,张铁忠教授从“郁、痰、瘀”论治甲状腺结节,病因病机要领,1、从肝论治，从郁入手甲状腺处在肝经循行之部位上，正如灵枢经脉所言：“肝足厥阴之脉，起于大指丛毛之际循股阴，入毛中，环阴器，抵小腹，挟胃，属肝，络胆，上贯膈，布胁肋，循喉咙之后，上入颃颡，连目系，上出额，与督脉会于齿”。故甲状腺结节的发病与肝经密切相关。,病因病机要领,情志内伤则是甲状腺结节发病的主要病因。正如济生方瘿瘤论治云：“夫瘿瘤者，多由喜怒不节，忧思过度，而成斯疾焉，大抵人之气血，循环一身，常欲无滞留之患，调摄失宜，气滞血滞，为瘿为瘤”。由于长期忧郁、恼怒或悲思，肝气失于条达，或气机郁滞，或肝气上逆，或肝气横逆克脾，导致津液运行障碍，凝聚成痰，气滞痰凝，结于颈前，则发为瘿瘤，痰气凝滞，瘀血内停，日久则痰瘀胶阻，可致瘿肿，乃至结节。,病因病机要领,2、痰、瘀为核心环节陈实功在外科正宗中所言：“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成”。肝失调达，肝气郁结，克犯脾土，脾失健运，水湿不运，津液失布，则聚湿生痰，痰浊粘滞，阻碍血运，气血凝滞，聚而为瘀，痰瘀搏结而成包块，结于颈前，发为瘿瘤。瘀血、痰浊是瘿病形成过程中的病理产物，两者之间相互作用，以痰为先，痰瘀互阻，痰瘀胶结，成积聚之势。,辨证要领,张师根据该病常见症状及临床经验将辨证分为肝郁痰凝证、肝火旺盛证、痰结血瘀证和气阴两虚，痰瘀互结证四个证型。,辨证要领,肝郁痰凝证 症 主症：颈前喉结两旁结块肿大，质软不痛，颈部觉胀。 次症：胸闷，咽喉中异物感，善太息，或兼胸胁窜痛 ，常随情志波动。 舌、脉：苔薄白，脉弦。 理 气机郁滞，痰浊壅阻。 法 理气舒郁，化痰消瘿。 方 柴芍六君子汤加半夏厚朴汤加味,气机郁滞明显：合四逆散，金铃子散。咽部不适，声音嘶哑，加桔梗、牛蒡子、木蝴蝶、射干。,辨证要领,肝火旺盛证 症 主症：颈前喉结两旁轻度或中度肿大，一般柔软光滑。 次证：烦热，容易出汗，性情急躁易怒，眼球 突出，手指颤抖，面部烘热，口苦。 舌、脉：舌质红，苔薄黄，脉弦数。 理 痰火壅结，气郁化火。 法 清肝泄火，消瘿散结。 方 丹栀逍遥散合消瘰丸加减,可用龙胆草、黄芩、青黛、夏枯草加强清肝泻火。热极动风：石决明钩藤白蒺藜天麻或羚羊角等平肝熄风。肝胃郁热：合白虎汤。火热伤阴：可用二冬汤：天冬麦冬天花粉黄芩知母人参荷叶甘草,辨证要领,痰结血瘀证 症 主症：颈前喉结两旁结块肿大，按之较硬或有结节， 肿块经久未消。 次症：胸胁满闷，口唇舌紫，肌肤甲错。 舌、脉：舌质暗或紫，苔薄白或白腻，脉弦或涩。 理 痰气交阻，血脉瘀滞。 法 理气活血，化痰消瘿。 方 海藻玉壶汤加减。,兼脾虚者：白术茯苓山药之类。郁久化火：丹栀夏枯草与玄参之类。结块较硬或有结节：黄药子三棱莪术露蜂房僵蚕穿山甲。结块坚硬不移：土贝母莪术山慈菇天葵子半枝莲犀黄丸等。,辨证要领,气阴两虚，痰瘀互结证 症 主症：颈前喉结两旁结块或大或小，质软，病起较缓。 次症：倦怠乏力，易出汗，心烦少寐，口干咽燥、腰 膝酸软，手指颤动，胸闷脘痞。 舌、脉：舌质红，舌下脉络迂曲，苔少或薄白，舌体颤 动，脉弦细数。 理 气火内结，心肝之气阴耗伤，痰瘀壅结颈前。 法 益气养阴，化痰消瘀散结。 方 七味白术散加桂枝茯苓丸加减,虚风内动：钩藤白蒺藜鳖甲白芍之类。脾气虚：白术薏苡仁怀山药麦芽之类健脾运湿。肾阴亏虚：龟板桑寄生牛膝女贞子。,治疗要领,1、疏肝行气为先 张师强调从肝论治，从郁入手，根据“木郁达之”的原则，以疏肝、调肝、清肝、柔肝、养肝之法，调畅气机，恢复气机之升降出入。故治疗中应谨守病机，疏肝行气之法应贯穿治疗之始终。,治疗要领,2、治痰必先理气 在甲状腺结节的辨证论治上，以行气化痰为主，所谓“气不行则郁难开，痰不化则结难散”。同时也重视化痰之法，或理气化痰；或燥湿化痰；或健脾祛痰；或清热化痰；或化痰软坚；或温化寒痰等。,治疗要领,3、行瘀散结贯穿始终 张师强调痰气凝结，痰瘀互结是其病机发展之关键，病理之基础，在治疗上应采用化痰活血，软坚散结之法。,组方要领,张师认为，甲状腺结节病因虽然不同，但病理机制则相同，总是因肝郁、痰浊、瘀血三者之间相互作用，相互影响所致。故强调“依法组方，专病专药，随证施治”。,组方要领,专方:自拟疏肝散结方 全方由柴胡、当归、黄芩、丹参、赤芍、玄参、浙贝、牡蛎、夏枯草、天竺黄、海藻、昆布、郁金、枳壳等组成。方中牡蛎、玄参、浙贝为消瘰丸，化痰软坚散结；当归、丹参、赤芍活血化瘀；郁金、枳壳行气调气；海藻、昆布散结治瘿气；夏枯草、黄芩，清肝经郁热，消肿块；天竺黄清热化老痰；柴胡疏肝解郁，引经直达病所。诸药合用，则肝气得疏，痰浊能化，瘀血以清，瘿瘤可消。,组方要领,专药:张师不仅强调专方，亦重视专药，特别是软坚散结中药，如海藻、昆布、浙贝、夏枯草、半夏、牡蛎、天竺黄等。,组方要领,海藻、昆布:化学成分均含有钾、碘等无机盐，对缺碘引起的地方性甲状腺肿大有治疗作用，可改善甲状腺囊肿。同时可改善血液循环，促进 T4 脱碘转化为生物活性强的 T3，负反馈抑制TSH，使肿大的甲状腺缩小。同时海藻对碘缺乏机体的甲状腺滤泡上皮细胞凋亡数量、Fas、Bcl-2蛋白表达有一定影响，参与了甲状腺肿的形成及恢复。 辛彩虹，杨文学，等，富碘中药海藻对甲状腺细胞凋亡及凋亡调控基因的影响， 中国组织工程研究与临床康复，2007，11（38）：7613 李蓓，郑燕林，夏枯草、浙贝提取物对体外培养TAO眼眶成纤维细胞的影响，眼科研究，2009，27（7）：577,组方要领,夏枯草:消肿散结，其药理成分有苯丙素和三环皂苷、芸香苷等苷类物质及果酸等有机酸。研究表明其可通过以抑制体外培养甲状腺相关眼病患者眼眶成纤维细胞增殖，起到一定的治疗作用。 刘玲，余江毅，甲状腺结节的中医治疗优势，辽宁中医药大学学报，2011,13（1）：136,组方要领,浙贝母:辛能散，苦能泄，具有清热化痰，散结消痈的功能，本草正曰：”最降痰气，解热毒及疗喉痹，瘰疬”。其主要含贝母碱（贝母素甲）、去氢贝母碱等药理成分，李氏研究表明贝母素甲对体外培养甲状腺相关眼病患者眼眶成纤维细胞增殖有一定的抑制作用，且伴有明显的剂量依赖性。 李蓓，郑燕林，刘文舟，贝母素甲对体外培养甲状腺相关眼病患者眼眶成纤维细胞增殖的影响，国际眼科杂志，2010，2（10）:235,主要内容,甲状腺结节的中医病名源流甲状腺结节的中医病因病机甲状腺结节的中医治疗经验病案分享,患者，李某，女，34 岁，2015年7月初诊。主因“发现甲状腺肿块1年”就诊。因家庭变故，情绪抑郁而致甲状腺肿大，以右侧为主，伴咽部不适，口干、口苦，偶有咳嗽。甲状腺B超示：甲状腺叶多发性结节，右叶最大28mm20mm，左叶最大10mm7mm，边界清楚，彩色多普勒超声未见明显血流，考虑良性病变。查甲状腺功能五项正常，甲状腺过氧化物酶（TPO-Ab）：720IU/ml。外院诊断为结节性甲状腺肿，建议手术治疗，患者害怕手术，遂寻求中医治疗。自述无心慌、汗出、体重减轻等症状，饮食尚可，二便调。舌红苔薄黄腻，边有瘀点，脉弦。查体：颈前部可触及数个大小不等结节，右侧偏大，质地中等，表面光滑，皮色如常，可随吞咽动作上下活动，压痛（-），双手振颤试验（-）。,病案,中医诊断：肉瘿 肝郁气滞，痰凝血瘀西医诊断：甲状腺结节 桥本氏病治法:疏肝理气，化痰活血，软坚散结处方:疏肝散结方加减，并佐以小金片口服。,病案,病案,方药： 柴胡12g 当归12g 黄芩10g 丹参30g 赤芍20g 玄参12g 浙贝9g 牡蛎30g 夏枯草15g天竺黄10g 海藻10g 昆布10g 郁金9g 枳壳9g 青皮9g 陈皮12g、 半夏9g 茯苓12g 14付,病案,二诊：服上药后情绪较前好转，口干口苦消失，咽部不适减轻明显，自觉甲状腺肿块有所缩小，舌红苔白微腻，脉弦。上方加僵蚕9g，化痰软坚，14付。,病案,后宗此方加减治疗4月，患者甲状腺肿大基本消失。甲状腺B 超示：双侧甲状腺内质地欠均匀，未见结节影，甲状腺肿块基本消失。后随访至今无复发。,病案,按：本病从“郁、痰、瘀”入手，始终重视其病理生理机制，肝郁气滞是其主因，痰气交阻，痰瘀互结是其病理，肝郁、气滞、痰凝、瘀血，四者之间相互影响，相互作用，导致其发生发展。故治疗本病，疏肝、行气、化痰、活血四者缺一不可，不可偏废。在辨证施治时，应疏肝行气为先，气行则郁可解，痰可化，血可散。同时，重视痰瘀的致病作用，对其应化痰活血，软坚散结，促进瘿瘤消散，有利于行气解郁。,病案,本方以逍遥散、消瘰丸加减而成，在此基础上，加用了一些专药，如浙贝、牡蛎、夏枯草、天竺黄、海藻、昆布等，增强了其化痰软坚的力量，故疗效显著。,总结,张教授认为甲状腺结节的病机初期以实证为主，多表现为肝气郁滞症状；中后期症状以痰凝、血瘀为主；病久因实致虚，后期可见气虚、阴虚等表现，且痰瘀互结的病机特点始终贯穿在病的全过程。故根据甲状腺结节的中医病机特点，审证求因，辨证论治，确立疏肝行气，化痰活血，软坚散结消瘿为基本治疗大法。并将本病分为四个证型:肝郁痰凝证、肝火旺盛证、痰结血瘀证和气阴两虚，痰瘀互结。治疗上以自拟疏肝散结方为基础方辨证加减。,谢谢聆听！,