门静脉高压性胃病的疑难病例讨论课件.pptx
疑难病例讨论,门静脉高压性胃病的疑难病例讨论,基 本 资 料,病 史 简 介,现病史：患者入院前1+周患者自诉因外感受凉后出现明显的咳嗽、咳痰症状，咳白色粘痰，痰多不易咳出，并伴有心累不适，当地诊所就诊考虑肺部感染，并予以口服及静脉抗炎药物，症状无明显缓解，并出现黑便症状，并感上腹部不适、呃逆症状，伴有乏力、纳差，解黑稀便约2-4次/天，无粘液、脓血，故求进一步治疗，门诊以“肺部感染，消化道出血”收入我科住院进一步治疗。,病 史 简 介,既往史：平素健康状况一般，年轻时曾患有“急性肝炎”，后治愈，患“糖尿病”病史4+年，长期口服格列齐特缓释片（30mg qd）未规律监测血糖，有“慢性支气管炎”病史4+年，1+年前曾于我院消化内科明确诊断为“肝硬化 食管胃底静脉曲张”，7+年前因阑尾炎行手术治疗。,病 史 简 介,查体：体温36.2，脉搏101次/分,呼吸20次/分，血压110/70mmHg，发育正常，营养一般，肝性病容，表情痛苦，神志清楚，步入病房，查体配合。心率80次/分，剑突下压痛，无反跳痛，无肌紧张。中上腹可扪及一约鸡蛋大小质硬包块，稍有压痛，活动度差，无双下肢水肿。,辅 助 检 查,辅助检查： 心电图：窦性心动过速，心率101次/分,诊 断,1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期 2、肺部感染3、消化道出血： 消化道溃疡伴出血 食管胃底静脉曲张破裂出血4、肝硬化代偿期5、门静脉高压性胃病6、2型糖尿病,护理专项评估,自理能力评分：60分疼痛评估：5分 中度疼痛跌倒/坠床风险评估：4分压疮风险评估：17分,病 情 发 展,2018-8-9 患者神志清楚，精神稍差，诉乏力，诉腹痛较入院前有所缓解，医嘱予禁食禁饮，记24小时尿量，给予头孢哌酮他唑巴坦抗感染，奥美拉唑抑酸护胃等，予以止血，补液，监测血糖等对症治疗，今日尿量约为：1600ml2018-8-10 患者神志清楚，精神稍差，诉咳嗽咳痰症状较前有所缓解，诉解成形黑便1次，诉腹痛不适有所缓解，仍禁食禁饮，测得病员午餐后血糖：26.8mmol/L，遵医嘱予以普通胰岛素10u，ih，1h复测病员血糖25.3mmol/L，已告知医生，又予普通胰岛素10u，ih，1h复测后为：21.1mmol/L，告知医生，未予以特殊处理，晚饭后2h测得病员餐后血糖为：6.9mmol/L，嘱密切观察病员血糖变化。今日尿量为：1500ml,病 情 发 展,2018-8-11 患者神志清楚，精神差，诉咳嗽咳痰症状减轻，余诉特殊不适，仍嘱其禁食禁饮，生命体征平稳，予以人血白蛋白10g，静脉输注，生长抑素持续泵入，监测血糖，治疗同前。2018-8-13 病员今日诉咳嗽、咳较前有所减轻，诉恶心，干呕不适，诉今晨解3次黑色糊状大便，生长抑素持续泵入，遵医嘱予以止吐等对症治疗。,相关知识学习,门静脉高压性胃病PHG（portal hypertensive gastropathy）,门静脉高压性胃病简介,1985年，McCormack等总结了肝硬化患者胃黏膜的特殊的内镜及组织学特征，指出这种胃黏膜损害的病理改变主要为黏膜及黏膜下血管扩张，不是炎症性损害，并命名为充血性胃病(congestive gastropathy，CG)，后改为门静脉高压性胃病(portal hypertensive gastropathy，PHG)。临床多数患者为少量呕血、黑便，可伴有贫血，少数出现上消化道大出血，可致失血性休克，并可诱发肝性脑病、感染、肝肾综合征等合并症。,医保疾病： 否患病比例：肝病患者中本病发生率约为0.3%-0.5%易感人群： 无特殊人群传染方式：无传染性并发症：脾功能亢进 腹水 蜘蛛痣 上消化道出血 贫血 失血性休克 肝性脑病 肝肾综合征,门静脉高压性胃病基本知识,黏膜循环障碍 （30%）：正常胃黏膜能将H浓缩100万倍，使胃腔内和胃壁之间维持很高的H浓度梯度，胃黏膜依靠丰富的血流以清除进入胃壁的H ，门脉压升高后血流动力学变化，黏膜下血管扩张，动-静脉交通，静脉和毛细血管曲张，静脉淤血，黏膜下血流增加，黏膜血供却减少造成缺血缺氧。胆汁反流 （20%）：门脉高压症时，胃肠道淤血和高胃泌素血症，抑制缩胆囊素和促胰液素对幽门括约肌和Oddi括约肌的调节，使之松弛，胆汁和十二指肠内容反流入胃，引起胆汁反流性胃炎。肝功能受损 （20%）：肝功能正常或轻度受损者18.6%发生急性胃黏膜病变并出血，重度肝功能不全者达55.5%。,门静脉高压性胃病的病因,内毒素血症 （10%）：门脉高压症患者往往并发内毒素血症，肝功能失代偿者更常见，如急性肝衰时66%100%并发内毒素血症;出现肝性脑病者并发率约93%;胃肠出血者并发率53.8%。感染 （5%）：胃黏膜上皮细胞内存在乙肝病毒，因形成抗原-抗体复合物并沉积在微血管内皮细胞中，引起炎症反应，破坏胃黏膜屏障。应激反应 （10%）：危重患者包括重症肝脏患者往往发生应激反应，引起胃肠黏膜血流减少，缺血缺氧及其继发的一系列病理生理变化。,门静脉高压性胃病的病因,控制慢性肝病进展，忌过度劳累，会引起胃肠供血不足，胃粘膜分泌失调，也会导致种种胃病发生。戒饮食不均。饮食饥饱不均，饥饿时胃中空空，胃粘膜分泌的胃酸和胃蛋白酶对胃壁是一种不良刺激;暴饮暴食又使胃壁过度扩张，食物在胃中停留时间过长，这都会对胃造成很大的伤害。,门静脉高压性胃病的预防,门静脉高压性胃病的并发症脾功能亢进 腹水 蜘蛛痣 上消化道出血 贫血 失血性休克 肝性脑病 肝肾综合征重型PHG临床表现主要为上消化道出血。多数为少量呕血、黑便，可伴有贫血，少数出现上消化道大出血，可致失血性休克，并可诱发肝性脑病、感染、肝肾综合征等合并症。,常见症状PHG多数为轻型，临床无特异症状，往往在胃镜检查时发现，随着时间推移，轻型PHG可发展为重型PHG，重型PHG临床表现主要为上消化道出血，多数为少量呕血，黑便，可伴有贫血，少数出现上消化道大出血，可致失血性休克，并可诱发肝性脑病，感染，肝肾综合征等合并症，出血后再出血率很高。,门静脉高压性胃病症状,门静脉高压性胃病的检查,1.内镜检查内镜主要表现为黏膜红斑，黏膜出现白黄色细网状结构，将红色或淡红色水肿黏膜间隔成蛇皮状，即所谓蛇皮征(snake sign)或马赛克征(mosaic sign)，为本病特征性表现，严重的可见到散在樱桃红斑点及点片状出血，内镜分级目前尚不统一，McCormack等将PHG内镜下表现分为轻型和重型，轻型表现为黏膜轻微发红，条纹状红斑，蛇皮征或马赛克征，重型表现为散在樱桃红斑点或弥漫性出血性病变，内镜下分为3级：级，轻微发红，马赛克征(-);级，严重充血;级，在级的基础上伴点片状出血，该分级法将McCormack分类中的轻型分成了两级，因级间界限清楚容易记忆，文献报道内镜下PHG占肝硬化的半数以上，多为轻型，马赛克征最常见。,门静脉高压性胃病,2.超声内镜胃壁弥漫增厚，有明显小静脉扩张为其特点。3.组织学特征黏膜下静脉扩张，无或仅有轻微炎性细胞浸润为其特征性表现，其他还有黏膜下小动静脉壁增厚，静脉动脉化，黏膜横断面毛细血管面积较正常增大，胃黏膜毛细血管发育不良，散在裸露于胃腔内，表面无上皮组织覆盖，胃黏膜小动脉变直，螺旋度减轻，小血管注射研究发现，黏膜下动静脉分流广泛开放，电镜观察显示毛细血管显著扩张，内皮小孔扩大，血管内皮与基底膜连接不紧密，出现间隔，血管基底膜不连续，毛细血管基膜与上皮细胞基膜之间距离变宽，上皮细胞肿胀变性，红细胞从破损的上皮处外渗，并出现于上皮间隙之间，因内镜活检取材小且表浅，仅有50%的活检标本病理见有毛细血管扩张。,门静脉高压性胃病诊断鉴别,诊断主要依靠胃镜作出诊断，肝硬化门静脉高压患者胃镜下表现出广泛黏膜红斑，马赛克征，胃黏膜特别是胃底部出现散在红点或多发的重染红点及自发性出血，多能确诊，胃镜活检因取材小且表浅，除有一定程度的充血外，多无明显异常，无助于PHG的诊断，亦有报道有50%的内镜活检标本病理见有毛细血管扩张。,门静脉高压性胃病治疗,1、药物治疗(1)普萘洛尔(心得安)：普萘洛尔能通过收缩内脏小动脉引起的门静脉血流减少和门静脉压力下降，可获得控制出血、改善内镜下胃黏膜病变及防止再出血的效果。动物试验发现，普萘洛尔能减轻门静脉高压时酒精引起的胃黏膜损害。对门静脉高压大鼠和肝硬化门静脉高压患者的研究均显示，普萘洛尔是通过降低门静脉压力及胃黏膜血流量而起作用的。双盲对照实验证实，普萘洛尔为目前预防PHG再出血的惟一药物。也有些患者对普萘洛尔反应差或无反应。国外资料推荐的普萘洛尔初始剂量为1020mg，23次/d，剂量逐渐增加到80160mg/d，国外剂量一般偏大。国人的适宜剂量还需摸索，应做到个体化，一般用药后心率较用药前减少25%为宜。PHG长期应用普萘洛尔治疗者，若中断药物常可导致再出血，应引起重视。(2) 加压素(血管加压素)：垂体后叶素通过改善门静脉血流动力学的作用机制，控制出血。但这类药物在改善门静脉血流动力学的同时，也减少胃黏膜血流灌注，降低血红蛋白浓度和氧饱和度，导致胃黏膜缺血缺氧。因此，对于PHG出血，一般认为以小剂量持续静脉滴注为妥。近年合成的血管加压素衍生物特利加压素(三甘氨酸赖氨酸加压素)有明显减少内脏血流量、降低门静脉压作用，副作用少，虽使胃黏膜血流量明显降低，但氧饱和度下降轻微。(3)生长抑素：生长抑素(施他宁)及其类似物奥曲肽(善宁)降低肝静脉楔压和胃黏膜血流量，可用于PHG出血的治疗。生长抑素、奥曲肽作用机制以间接作用为主，它们经拮抗高血糖素等血管扩张物质，改善肝硬化门静脉高压时的高动力循环状态而起作用。,门静脉高压性胃病,2、介入治疗(1)经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)：为治疗门静脉高压的放射介入手段，适用于药物及胃镜不能控制的食管静脉曲张破裂出血和难治性腹水。由于 TIPPS术既能持久地降低门静脉压力，又对患者机体影响较小，与传统的门体分流术相比，TIPS术指征宽，Child C级患者也适用，近年来应用TIPS治疗PHG的报道在增加，但术后肝性脑病发生率高。对药物疗效差，反复出血的患者，可选择TIPS。(2)经脾动脉栓塞术(TSAE)：脾动脉栓塞可减少脾静脉血流量，改善门静脉血流动力学，使胃黏膜血红蛋白含量减少，氧饱和度轻度升高，PHG明显改善，可用于PHG出血的止血和预防治疗，特别适用于巨脾伴脾功能亢进的PHG患者。,疑难问题讨论,门静脉高压性胃病患者的观察及护理？,门静脉高压性胃病的护理,日常护理1、忌烟：香烟中的有害物质可以直接刺激呼吸道，烟雾会给周围人群的健康带来危害，所以，应彻底杜绝烟草。2、忌寒凉食物：寒冷食物会刺激肠胃，所以为了更好的恢复，应少吃或不吃。3、忌油炸及辛辣刺激食物，辛辣食物如辣椒、洋葱、 生蒜、胡椒粉等。,门静脉高压性胃病的护理,饮食保健门静脉高压性胃病的食疗方：多吃护肝、性温味甘的食物首选谷类，如糯米、黑米、高粱、黍米、燕麦;蔬果类，如刀豆、南瓜、扁豆、红枣、桂圆、核桃、栗子、肉鱼类，如牛肉、猪肚、鲫鱼、花鲤、鲈鱼、草鱼、黄鳝等。人体从这些食物中吸取丰富营养素，可使养肝与健脾相得益彰。,门静脉高压性胃病的饮食保健,宜 1、宜吃半流质松软的食物； 2、宜吃低胆固醇的食物； 3、宜吃低脂、高热量的食物。鸡血 栗子（鲜） 葵花子仁核桃,门静脉高压性胃病的饮食保健,忌 1、忌烟酒； 2、忌吃坚硬、过热、过冷的食物； 3、忌吃高脂肪、高胆固醇等不易消化的食物。干腌菜 鸡蛋黄田螺 螃蟹,门静脉高压性胃病的护理,预防上消化道出血安排好休息与活动指导病人选择食物避免引起腹内压增高的因素,门静脉高压性胃病的护理,观察病情变化：平卧休息,下肢浮肿时安置抬高位,监测生命体征,限制水钠入量:水1000ml,盐1-2g/d,测量腹围和体重,投给利尿剂,观察尿量,注意副作用.,门静脉高压性胃病的健康指导,健康指导：1、说明休息、饮食与门静脉高压性胃病的关系，叮嘱病人避免劳累和重体力劳动。帮助别人拟定作息表。2、叮嘱病人戒烟酒，少饮浓茶、咖啡，避免进食粗糙、干硬、过热、刺激性食物。3、指导病人用软毛刷刷牙。防止出血。4、按医嘱使用药物，定期复查肝功。5、指导病人调整情绪，保持心情愉快，避免情绪波动，减少出血发作机会。,谢谢聆听！,
