休克与液体管理课件.ppt
休克与液体管理,1,目的要求,掌握休克的定义和休克的四种分类,1,熟悉休克的病理生理及临床特点,2,掌握不同类型休克的治疗,3,掌握液体管理治疗时机,4,掌握液体的种类和特点、输液计划,5,2,目的要求,掌握休克的定义和休克的四种分类,1,熟悉休克的病理生理及临床特点,2,掌握不同类型休克的治疗,3,掌握液体管理治疗时机,4,掌握液体的种类和特点、输液计划,5,3,4,5,休克的分类,6,7,8,9,10,目的要求,掌握休克的定义和休克的四种分类,1,熟悉休克的病理生理及临床特点,2,掌握不同类型休克的治疗,3,掌握液体管理治疗时机,4,掌握液体的种类和特点、输液计划,5,11,12,13,14,15,16,17,18,临床特点 分期,根据临床表现,休克纠正休克抑制期,休克代偿期,休克抑制期,精神紧张、烦躁面色苍白、手足湿冷心动过速脉压减小、尿量减少,神志淡漠、反应迟钝口唇发绀、皮肤花斑血压下降、脉压更小无尿、代谢性酸中毒、DIC,休克代偿MODS,19,临床特点 分 级,20,休克指数脉搏/收缩压，表示血容量正常 0.5为正常 1为轻度休克，失血2030 1为中度休克 1.5为严重休克，失血3050 2为重度休克，失血50%,休克指数工,21,目的要求,掌握休克的定义和休克的四种分类,1,熟悉休克的病理生理及临床特点,2,掌握不同类型休克的治疗,3,掌握液体管理治疗时机,4,掌握液体的种类和特点、输液计划,5,22,23,24,25,早期识别评估与监测,一般监测,血 压,26,早期识别 特殊监测,27,早期识别 组织灌注监测工,28,早期识别 组织灌注监测工,29,30,31,1,镇静 吸氧 禁食 减少搬动,仰卧头低位下肢抬高20-30有心衰或肺水肿者半卧位或端坐位,注意保暖,心电 血压 呼吸 脉氧饱和度,2,3,4,治疗 一般措施（1）工,32,5,留置导尿管监测尿量,补充血容量,改善低氧血症,纠正酸中毒,6,7,8,治疗 一般措施（2）工,33,四类休克治疗要点,34,35,补液原则,补液量,补液种类,实施,晶/胶比3:1Hct0.25或Hb60g/L时,补充RBC,先快后慢,失血量的24倍,速度和量根据监测结果调整,低血容量性休克 补充血容量工,36,1,休克纠正:生命体征平稳 肢体变暖,2,补液量不足:5-10min输液250ml后血压不变,3,心功能不全:补液量足,无出血,而血压仍低,4,交感神经过度兴奋:病人烦躁、血压增高,低血容量休克补液评价工,37,38,39,40,目的要求,掌握休克的定义和休克的四种分类,1,熟悉休克的病理生理及临床特点,2,掌握不同类型休克的治疗,3,掌握液体管理治疗时机,4,掌握液体的种类和特点、输液计划,5,41,最初6h复苏降低28天内死亡率一经诊断应立即开始复苏不能等到收入后再开始治疗,液体治疗时机工,42,早期液体复苏工,43,液体治疗评估指标工,44,中心静脉压与补液的关系工,45,取等渗盐水250ml，于510min内经静脉滴注。如血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足；如血压不变而中心静脉压升高35cmH2O，则表示心功能不全。,如何做补液试验工,46,早期目标治疗,液 体 复 苏工,47,早期目标治疗,液 体 复 苏工,48,目的要求,掌握休克的定义和休克的四种分类,1,熟悉休克的病理生理及临床特点,2,掌握不同类型休克的治疗,3,掌握液体管理治疗时机,4,掌握液体的种类和特点、输液计划,5,49,天然胶体,人工胶体,林格氏液,乳酸林格氏液,血制品、,液体的种类工,50,葡萄糖被代谢后，余下的自由水将通过血管及细胞壁，按照细胞内液与细胞外液之间的关系重新分配达到新的平衡。,细胞内液,组织间液,血浆,液体的特点工,51,乳酸林格氏液可以在血管内外自由出入，因此输入液体后可以均匀的分布在细胞外液。,液,20%,：80%,液体的特点工,52,正常情况下羟乙基淀粉仅可以保存留在血管内，是不能通过血管壁的。,细胞内液,组织间液,血浆,液体的特点工,53,胶体晶体工,54,胶体晶体工,55,胶体晶体工,56,晶体1.补充每日生理所需液体量（2000ml）2.补充组织间隙和细胞内间隙的损失量3.作为利尿效应后的补充,依据目的选用工,57,胶体1.维持正常血容量和血流动力学稳定2.维持血浆胶体渗透压3.增加微血管血流量4.保证组织细胞氧供（胶体+红细胞）,依据目的选用工,58,1.快速输入2000ml晶体溶液2.适量输注胶体比单纯输注晶体更优越胶：晶1：2-4，使病人的血胶体渗透压不低于20mosm/ct大于25%2大于600ml/min3.限制葡萄糖液的使用应尽早使用平衡盐液，不使用生理盐水,血流动力学不稳定工,59,1.白蛋白：“纠正”低蛋白血症25-30g/2.输血：红细胞、血浆及凝血因子制品不应用于扩充血容量,血制品的适应症工,60,61,62,输液计划工,63,病例：91岁，男，诊断为结肠癌并急性肠梗阻，4月5日急诊手术后转入监护治疗，顺利脱离呼吸机排除气管插管，4月8日出现发作性呼吸困难，要高流量吸氧，双肺哮鸣音，尿少，双下肢浮肿，16cm,胸片提示心影增大，考虑急性左心衰。,输液计划工,64,医嘱：西地兰0.4mgiv,吗啡3mgiv,速尿20mgiv100ml+哌拉西林4.5ivdrip8h250ml+沐舒敏1005mgivdrip5%白蛋白250mlivdrip12h10%500ml+10%cl15mlivdrip乳酸林格氏液500ml+10%cl10mlivdrip,输液计划工,65,我们还可做什么？1.精确控制液体速度：使用输液泵或微量泵2.精确测量出量3.精确记录液体输注数据4.计算液体平衡,输液计划工,66,监测,输注顺序,速度,落实,药物使用注意事项工,67,药物输注的速度工,不同年龄，速度不同1.新生儿：3gtt/kg*min2.婴儿：2gtt/kg*min，3-4ml/kg*h3.幼儿：1.5gtt/kg*min，2-3ml/kg*h4.儿童：1gtt/kg*min，2-2.5ml/kg*h不同的药物，速度不同1.高渗盐水、含钾药物、升压药、增快心率、血管扩张剂、脂肪乳、氨基酸的药物2.治疗高颅压的药物（甘露醇）,68,白蛋白与速尿输注顺序1.肾病综合征的病人，先输速尿，后输入白蛋白，尿蛋白排出量增加不明显，而先输白蛋白的排出量则明显增加2.肝硬化腹水的病人，应先输白蛋白，使病人血浆胶体渗透压提高，腹水转移入血循环中再给予输注速尿，可提高腹水的清除。,药物输注的顺序工,69,1.血管活性药物尽量从中心静脉导管输入，且单独通道输注。2.根据心率，血压参数，遵医嘱及时调整血管活性药物的速度。3.在微量泵“输注完毕”报警之前准备好药物。4.血管活性药物阻塞报警时，应先将延长管与三通脱开放出过多的药液，防止使过多药液泵入血管。,血管活性药物使用的注意事项工,70,5.血管活性药物的浓度和更换药液的方法应该个体化。6.暂停使用微泵时，应先回抽置管内2-3ml弃去，再用另1针筒注入封管液封管，并观察血压变化。严禁不抽回血直接封管或换其它液体输注，以免留置管内存留的血管活性药物快速输入体内。7.如果代酸明显时一定先纠酸，因血管活性药物在酸性环境下（ph7.3）是不能发挥作用的。,血管活性药物使用的注意事项工,71,液体管理的三级方式工,72,小结,1.全面评估明确休克的类型，解除病因，综合评估指导液体复苏治疗2.准确把握液体治疗的时机3.根据不同的液体特点和治疗目的选择液体4.制定合理的输液计划必须对病人及液体进行全面的评估5.三级水平是理想的液体管理水平,73,谢谢您的聆听！,74,
