产后出血【产科】课件.ppt
产后出血,2,目录,二.产后出血的危害,一.产后出血的定义,三.产后出血的原因,四.产后出血的预防与控制,产后出血（postpartum hemorrage, PPH） 指胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml，剖宫产时超过1000ml。1 多数估计的出血量为实际出血的50%,分娩时孕妇的年龄应激状态下肢抬高都可以掩盖出血导致的休克症状直至重度休克不能代偿才出现生命体征的变化,晚产后出血的定义,晚期产后出血（late postpartum hemorrhage）是指分娩结束24小时后，在产褥期内发生的子宫大量出血。多见于产后1-2周，亦可迟至产后42天内发病。临床表现为持续或间断阴道流血，有时是突然阴道大量流血，可引起失血性休克，晚期产后出血多伴有寒战、低热。,产后出血和晚产后出血有什么不同？,发生原因,6,目录,二.产后出血的危害,一.产后出血的定义,三.产后出血的原因,四.产后出血的预防与控制,WHO 报道：,每年全球孕产妇死亡529，000（即每分钟死亡1例），其中99%发生在发展中国家!,在可避免的死亡中产科出血占50%55%,卫生部要求到2020年孕产妇死亡率降至2010万。,重庆市孕产妇死亡率 21.61/10万（2011） 15.03/10万（2012）,8,产后出血是导致孕产妇死亡的最大因素，其死亡率较高，救治困难，应该引起足够的重视。,目录,二.产后出血的危害,一.产后出血的定义,三.产后出血的原因,四.产后出血的预防与控制,1.子宫收缩乏力,2.胎盘因素,3.软产道裂伤,4.凝血功能障碍,产后出血最常见原因。影响子宫收缩的因素均可以引起子宫收缩乏力性产后出血。常见因素有：（1）全身因素：产妇精神极度紧张，对分娩过度恐惧，尤其对阴道分娩缺乏足够信心;临产后过多使用镇静剂、麻醉剂或子宫收缩抑制剂;合并慢性全身性疾病;体质虚弱等均可引起子宫收缩乏力。（2）产科因素：产程延长、产妇体力消耗过多，或产程加快，可引起子宫收缩乏力。前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期高血压疾病、宫腔感染等产科并发症以及合并症可是子宫肌层水肿或渗血引起子宫收缩乏力。（3）子宫因素：子宫肌纤维发育不良，如子宫畸形或子宫肌瘤;子宫纤维过度伸展，如巨大胎儿、多胎妊娠、羊水过多;子宫集币受损，如有剖腹产、子宫穿孔等子宫手术史;产次过多、过频均可引起子宫收缩乏力。,1、子宫收缩乏力,三.产后出血的原因,1.子宫收缩乏力,2.胎盘因素,3.软产道裂伤,4.凝血功能障碍,2、胎盘因素,根据胎盘剥离情况，胎盘因素所致产后出血类型有：（1）胎盘滞留：胎儿娩出后，胎盘应在30分钟内娩出体外。若仍不排出，影响胎盘剥离面血窦的关闭，导致产后出血。（2）胎盘粘连：指胎盘全部或部分粘连于宫壁不能自行剥离。多次人工流产、子宫内膜炎或蜕膜发育不良等是常见原因。若完全粘连，一般不出血;若部分粘连则部分胎盘剥离面血窦开放而胎盘滞留影响宫缩造成产后出血。（3）胎盘植入：指胎盘绒毛植入子宫肌层,部分植入血窦开放，出血不易止住。（4）胎盘胎膜残留：多为部分胎盘小叶或副胎盘残留在宫腔内，有时部分胎盘剥离面血窦开放而胎盘滞留影响宫缩造成产后出血。,三.产后出血的原因,1.子宫收缩乏力,2.胎盘因素,3.软产道裂伤,4.凝血功能障碍,出血特点是出血发生在胎儿娩出后，此点与子宫乏力所致产后出血有所不同。软产道裂伤流出的血液能自凝，若裂伤损及小动脉，血色较鲜红。分娩过程中产道裂伤常与以下因素有关：（1）外阴组织弹性差;（2）急产、产力过强、巨大儿;（3）引导手术助产操作不规范;（4）会阴切开缝合时，止血不彻底，宫颈或阴道穹窿的裂伤未能及时发现。,3、软产道裂伤,三.产后出血的原因,1.子宫收缩乏力,2.胎盘因素,3.软产道裂伤,4.凝血功能障碍,1.子宫收缩乏力,2.胎盘因素,产妇凝血功能障碍见于：（1）与产科有关的并发症所致，如羊水栓塞、妊娠期高血压疾病、胎盘早剥及死胎均可并发DIC。4（2）产妇合并血液系统疾病，如再生性障碍性贫血等。由于凝血障碍，可造成产后切口及子宫血窦难以控制的流血不止，特征为血液不凝。,4、凝血功能障碍,目录,二.产后出血的危害,一.产后出血的定义,三.产后出血的原因,四.产后出血的预防与控制,预防工作能明显降低产后出血发病率贯穿下列环节产前预防做好孕前及孕期保健工作：孕早期开始产检合并凝血功能障碍、不宜继续妊娠的妇女、重症肝炎及时在早孕时终止妊娠,预防措施,重视对高危孕妇的产前检查，提前在有抢救条件的医院入院，预防产后出血的发生。 积极治疗血液系统疾病及各种妊娠合并症，对有可能发生产后出血的孕妇，做好处理的准备工作。,预防措施,产时预防：正确处理产程 第一产程 密切观察产妇情况 消除其紧张情绪 避免疲劳 必要时用度冷丁 保证充分休息 注意饮食 密切观察产程进展 防止产程延长,重视第二产程处理：指导产妇适时正确使用腹压掌握会阴切开术适应证及手术时机接产操作要规范，防止软产道损伤有宫缩乏力者，当胎肩娩出后，立即肌注缩官素10U，并继续静脉滴注缩宫素,预防措施,正确处理第三产程：准确收集并测量产后出血量若胎盘未娩出前有较多阴道流血 胎儿娩出后30分钟未见胎盘自然剥离征象，应行宫腔探查及人工剥离胎盘术剥离有困难者，切勿强行挖取胎盘娩出后仔细检查胎盘、胎膜是否完整检查软产道有无撕裂或血肿检查子宫收缩情况并按摩子宫以促进子宫收缩,预防措施,产后预防产后出血约80发生在产后2小时内胎盘娩出后，产妇应继续在产房观察2小时。严密观察： 产妇一般情况 生命体征 宫缩和阴道流血情况失血较多应及早补充血容量；产后鼓励产妇及时排空膀胱-导尿；早期哺乳可刺激子宫收缩；,产后出血的检查,由于造成的产后出血原因有几大类，因此在发生产后出血时可从以下方面来找：1、判断宫缩是否正常胎盘娩出后，子宫缩小至脐平或脐下一横指。子宫呈圆球状，质硬。血都关闭。出血停止。若子宫收缩乏力，宫底升高，子宫质软呈水袋状。,2、检查胎盘是否正常娩出胎盘未在正常时间内娩出，并有大量阴道流血为不正常情况。再者，胎盘残留也可导致产后出血，故在胎盘娩出后还应细细检查胎盘、胎膜是否完整。,3、检查是否为软产道损伤在第三产程及术后发生的大量出血，尤其是子宫收缩良好的情况下，应考虑软产道算上，仔细检查软产道。如宫颈有无裂伤、阴道有无裂伤、阴道壁血肿、会阴裂伤。,4、血液送检如果是由于凝血功能障碍引起的产后出血，表现为持续性阴道流血、血液不凝、止血困难，同时可出现全身病灶。,阴道出血量的测定,1、称重法：将分娩后所用敷料重量减去分娩前敷料重量，即为 失血量。2、容积法：用专用的产后接血容器，将所收集的血用量杯测量。3、面积法：将血液浸湿的面积按10cm10cm为10ml计算。4、休克指数法：休克指数=心率/收缩压（mmHg）。0.5为正常，若为1，则为轻度休克；1.0-1.5之间，出血量约为20%-30%；1.5-2之间，为严重休克，出血量约为30%-50%；2.0，为重度休克，出血量约为50%之上。2,产后出血的抢救措施,抢救方案1、预警期一级急救方案2、处理期二级急救方案3、 危重期三级急救方案,抢救流程,（一）子宫收缩乏力 原则是促进子宫收缩1.宫缩剂：缩宫素1020u肌注或加入滴管内，麦角0.2mg肌注。 索前列醇400g嚼粹口服；2.不能自解小便者，消毒导尿；3.按摩子宫：A.经腹按摩子宫法； B.腹部-阴道双手压迫按摩子宫法；4.胎盘剥离面出血，可“8”字缝合；,对应治疗方法如下：,（一）子宫收缩乏力:原则是促进子宫收缩5.B-lynch缝合（1-0抗菌薇乔）；36.子宫动脉结扎、髂内动脉栓塞；7.宫腔填塞纱条；或通过宫颈在宫腔内放置30ml的气囊的30号French Foley导尿管，起到填塞止血的作用；8.出血仍不止，应行子宫次全切除（前置胎盘注意）；,子宫动脉结扎术,动脉栓塞,子宫切除术,（二）胎盘因素：原则是助娩胎盘1.明确胎盘是否剥离，如已剥离，可协助胎盘娩出。2.经脐静脉推注生理盐水1020ml+缩宫素20U。3.行手取胎盘术（人工剥离胎盘术）。4.若为胎盘部分残留，可用手取出，必要时行刮宫术，防 止子宫穿孔。5.若为植入性胎盘，切除植入部分。或行次全子宫切除术， 切忌用手强行挖取。,（三）软产道裂伤:缝合止血。 （四）凝血功能障碍:原则是及时转诊，输新鲜全 血、血小板及凝血因子。,只有医生、护士、家属都科学、规范、合理的对产妇进行产前、产中、产后全面干预，产后出血这一孕妇产后死亡的最大黑手才会远离产妇，让一个又一个的健康宝宝在这个世界上欢歌笑语。,参考文献,1李 力.易 萍.产后出血及其临床救治.中国实用妇科与产科杂 志.2011 年 2 月 第 27 卷 第 2 期2江丽琴.称重法、容积法、面积法、休克指数法测定产后出血 量比较研究.中国医药导报.2014 年 1 月第 11 卷第1 期3王红.B Lynch 缝合联合子宫动脉结扎在难治性产后出血 中的应用效果.吉林医学.2012 年 7月 第33 卷 第 2 0期4高玲.产科早期弥漫性血管内凝血患者止凝血功能的研究.中 华检验医学杂志.2006年12月第29卷第12期,
