高血压现状及诊治策略课件.ppt

,蒲 鹏 重庆医科大学附属第一医院,血压分类与定义 所谓高血压是人为划定的一个标准。人群的血压呈连续单峰分布，似钟形曲线，在“正常血压”与“高血压”之间没有一个截然分界点。,2010年中国高血压防治指南指出：我国人群特点：“三高”和“三低”流行特点：从南方到北方患病率递增，民族间有差异；,拉美39.0%,亚太地区15.2%,东欧 38.0%,中东23.0%,西欧37.3%,印度20.5%,非洲27.5%,中国 21.0%,Kerney PK, et al. Lancet 2005;365:217-223,全球20岁以上人群平均患病率26.4%, 患病人数9.72亿,百分比 (%),5.1%,7.7%,11.8%,21.0%,2005,我国高血压流行现状：三高三低94%高血压患者血压不达标,2004年中国居民营养与健康状况调查报告,三高,三低,0,5,10,15,20,25,30,35,知晓率,治疗率,控制率,百分比（）,30.2,24.7 ,6.1 ,西北17%,西南12%,中南17%,华东19%,Circulation. 2008;118:2679-2686中国心血管病报告2006年,胡大一，中国门诊高血压患者治疗现状登记研究，2010,BP Lowering Trialists Collaboration. Lancet 2003,致死性/非致死性心脏事件,致死性/非致死性中风,所有原因引起的死亡,心肌梗死,心衰住院,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,血压控制病人*(n = 10755),血压未控制病人(n = 4490),危害比 95% CI,*6个月时，SBP 140 mmHg,汇总所有治疗组,*,*,*,*,*P 0.01.,0.75 (0.670.83),0.55 (0.460.64),0.79 (0.710.88),0.86 (0.731.01),0.64 (0.550.74),优势比,Weber MA et al. Lancet. 2004;363:204749.,VALUE研究,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,Immediate responders*(n = 9,336),Non-immediate responders(n = 5,663),Odds ratio 95% CI,* Those not on previous tx: SBP 10 mmHg at one month; those on previous tx: SBP baseline at one month.*p 0.05; p 0.01.,Pooled treatment groups,*,*,0.88 (0.79-0.97),0.83 (0.71-0.98),0.90 (0.81-0.99),0.89 (0.76-1.04),0.87 (0.75-1.01),Odds ratio,Weber MA et al. Lancet. 2004; 363:2047-49,致死性/非致死性心脏事件,致死性/非致死性中风,所有原因引起的死亡,心肌梗死,心衰住院,VALUE研究,Benetos et al. J Hypertens. 2003;21:1635-1640.,Follow-up (Years),Survival (%),1,0.96,0.92,0.88,0.84,0.8,1,3,5,7,9,11,13,15,17,19,21,23,25,P= 0.03,P0.0001,P=0.001,降压治疗组比未治疗组血压高15/9mmHg,15.0,5.7,2.4,10.8,4.3,2.3,9.2,3.8,1.6,8.1,3.1,1.1,1614121086420,25% 25%至50% 50%至75% 75%,随诊时血压达标持续时间百分比（140/90 mmHg）,患者总数（n） 3838 3757 6664 8316,一级终点心肌梗死（致死非致死性）脑卒中（致死非致死性）,发生临床终点事件百分比,P 值均小于0.001,INVEST研究,Gress TW et al. N Engl J Med. 2000;342:905-912,国际大量随机化对照的降压临床试验,中国高血压联盟2010版中国高血压防治指南,欧洲心脏病学会2007ESH/ESC高血压防治指南,2010版中国高血压防治指南,中青年高血压 正常水平130/85mmHg 理想水平120/80mmHg老年人(65岁) 收缩压150mmHg 伴肾脏病、糖尿病、稳定冠心病宜个体化通常130/80mmHg冠心病DBP60mmHg 应观察脑卒中后 140/90mmHg,2010版中国高血压防治指南,2007年ESC/ESH高血压防治指南首次对降压外的特殊保护作用做了量化描述与降压带来的保护作用相比较，降压以外的特殊保护作用所起到的作用很小，约5%-10%,小剂量开始 合理联合用药 24h平稳降压，尽量用长效药 个体化治疗,2010版中国高血压防治指南,治疗时机的选择,肾素-血管紧张素系统总的人体水钠潴留交感神经系统,病人 A,Waeber B. 2004,病人 C,病人 B,血压明显升高: SBP高出20mmHg DBP高出10mmHg多个危险因素并存的高危患者存在靶器官损害、糖尿病、肾功能损害心血管疾病的极高危患者,2010版中国高血压防治指南,2007 ESH/ESC:合理的降压联合治疗方案,European Heart Journal Advance Access published on June 11, 2007.,2010版中国高血压防治指南,合理的选择降压药物治疗,亚临床器官损害：LVH ACEI、CA、ARB无症状的动脉粥样硬化 CA、ACEI微量白蛋白尿 ACEI、ARB肾功能不全 ACEI、ARB临床情况：ISH（老年人） 利尿剂、CA代谢综合征 ACEI、ARB、CA糖尿病 ACEI、ARB妊娠 CA、甲基多巴、BB黑人 利尿剂、CA,临床事件：既往卒中 任何降压药物既往心肌梗死 BB、ACEI、ARB心绞痛 BB、CA心力衰竭 利尿剂、BB、ACEI、 ARB、抗醛固酮剂房颤-复发性 ARB、ACEI -永久性 BB、非二氢吡啶类CAESRD/蛋白尿 ACEI、ARB、襻利尿剂外周动脉疾病 CA,利尿剂,噻嗪类： 单纯收缩期高血压（老年人）心力衰竭黑人高血压患者利尿剂(抗醛固酮剂):心力衰竭心肌梗死后袢利尿剂:终末期肾病心力衰竭,心绞痛心肌梗死后心力衰竭快速性心律失常 青光眼妊娠,阻滞剂,血管紧张素转化酶抑制剂,心力衰竭左室功能不全心肌梗死后糖尿病肾病非糖尿病肾病左心室肥厚颈动脉粥样硬化蛋白尿/微量白蛋白尿心房颤动代谢综合征,心力衰竭心肌梗死后糖尿病肾病蛋白尿/微量白蛋白尿左心室肥厚心房颤动代谢综合征ACEI诱导的咳嗽,血管紧张素受体拮抗剂,钙离子拮抗剂,双氢吡啶类：单纯收缩期高血压(老年人)心绞痛左心室肥厚颈动脉/冠脉粥样硬化妊娠黑人高血压患者,维拉帕米/地尔硫卓：心绞痛颈动脉粥样硬化室上性心动过速,降压药物强制和可能的禁忌症,Available data suggest that at least 75% of patients will require combination therapy to achieve contemporary BP targets, and increasing emphasis is being placed on the practical tasks involved in consistently achieving and maintaining goal BP in clinical practice.,Journal of the American Society of Hypertension. 2010, 4(1): 42-50,减少血压波动性遏制凌晨高血压现象纠正非杓型血压恢复正常的血压生物性节律,孙宁玲，中华高血压杂志，2007（15）,24h SBP130mmHg为达标白昼SBP135mmHg为达标 夜间SBP125mmHg为达标,211 项目,特殊人群高血压的处理 老年高血压的治疗目标150/90mmHg以下 当DBP60mmHg,如SBP150mmHg,则观察，可不用药物；如SBP150-179mmHg,谨慎用小剂量降压药；如SBP180mmHg,则用小剂量降压药。降压药可用小剂量利尿剂、钙通道阻滞剂、ACEI或 ARB等。,儿童与青少年高血压儿童高血压以原发性为主，表现为轻、中度高血压，没有明显的症状，不易被发现。血压明显升高者多为继发性高血压，肾性高血压是首位病因。诊断：儿童测量座位右上臂肱动脉血压，要选择合适对于儿童的袖带准确测量非常重要。,儿童与青少年高血压绝大多数通过非药物治疗即可达到血压控制目标 合并下述1种及以上情况，则需要开始药物治疗：出现高血压临床症状，继发性高血压，靶器官的损害，糖尿病，非药物治疗6个月后无效者。治疗原则：单一用药，小量开始。ACEI、ARB或CCB在普通剂量下少发生不良反应，可以作为首选。,高血压伴脑卒中 病情稳定者：应达到140/90 mmHg。利尿剂效果更好。单药或联合用药急性脑卒中的血压处理 ：急性缺血性卒中溶栓前血压应控制在185/110mmHg。急性缺血性卒中发病24小时内收缩压180mmHg或舒张压100mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病者，予降压，目标是24小时内血压降低约15%。急性脑出血收缩压200 mm Hg或平均动脉压150 mm Hg，持续静脉滴注积极降低血压。,高血压伴肾脏疾病 ACEI或ARB既有降压，又有降低蛋白尿的作用，因此应作为首选高血压合并糖尿病糖尿病患者的降压目标是130/80mmHg；老年或伴严重冠心病的患者血压目标是140/90mmHg。,代谢综合症 诊断标准：腰围，男性90cm, 女性85cm; BP130/85mmHg，或有高血压病史; TG1.7 mmol/L; HDL-c1.04 mmol/L; 空腹血糖 6.1 mmol/L, 糖负荷2h血糖7.8 mmol/L, 或有糖尿病史。满足上述3项者即可作出诊断。 推荐ACEI或ARB, 也可用钙通道阻滞剂和保钾利尿剂，慎用受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂。,难治性高血压至少需要4种药物（包括利尿剂）才能使血压达标时，称为难治性高血压（或顽固性高血压） 筛查 ：假性（常见为测压方法不当；白大衣高血压）；寻找原因（长期焦虑）；启动继发性高血压的筛查。处理原则：提高用药的依从性，严格限盐；选用联合方案：先采用3种药的方案例如:ACEI或ARBCCB噻嗪类利尿剂，或扩血管药+减慢心率药+利尿剂。效果仍不理想者可再加用一种降压药；调整联合用药方案：重启另一种治疗方案。,JNC8高血压防治指南解读,（1）60岁以上人群的目标血压为150/90mmHg，60岁以下人群目标值为140/90mmHg，包括糖尿病和肾脏病患者 （2）噻嗪类利尿剂、CCB、ACEI和ARB四大类药物作为初始治疗药物（一线治疗药物，黑人仅利尿剂与CCB），可单独或联合使用；受体阻滞剂退出一线，降至四线，与螺内酯同等地位（3）新指南强调了达标和维持目标（长期达标）The main objective of hypertension treatment is to attain and maintain goal BP,（4）新指南不是那么强烈推荐起始联合了而是“起始单药再单药加量”、“起始单药再加第二种”、“起始两种联合”三种策略都可以 （5）肾病患者首选RAS阻断剂；糖尿病患者没有优先推荐RAS阻断剂，而是四种都可以；CCB减少卒中优于ACEI（中国的主要问题是卒中）,JNC8高血压防治指南解读,举例：用药配伍不当,病例摘要：男，56岁，职员。高血压15年，最高血压200/120 mmHg，正服用：复方降压片1片，Qd； 硝苯地平（心痛定）10mg, Tid；阿替洛尔（氨酰心安）12.5 mg, Bid；血压忽高忽低，尤晨起时明显，在160-150/100-90 mmHg范围；心超示左心室肥厚: IVS及PW均为13 mm， 空腹血糖6.5 mmol/L，尿常规蛋白（+），吸烟20年，20支/日，大量饮酒,诊断：高血压3级、极高危,调整药物治疗：阿司匹林100 mg，Qd；替米沙坦80 mg，Qd，早服；氢氯噻嗪（双氢克尿噻）12.5 mg，Qd；氨氯地平（络活喜）5 mg, Qd因晨峰仍控制不好，2周后改为晚睡前服；3周后血压在120/80mmHg 左右，随访1年平稳。同时低盐、低糖和低脂饮食，减轻体重及加强运动等生活方式改善，血糖5.6 mmol/L，尿常规蛋白（-），已戒烟、限酒。,病例分析与点评： （1）该患者为极高危者，故应用证据多、耐受好的替米沙坦-最长效的ARB和CCB、疗效24小时、降低晨峰，又可减轻左心室肥厚、保护心、肾功能和减少蛋白尿，肾排比例约1%-2%，还可激活PPAR(30%), 改善血糖、脂代谢 近年，沙坦（ARB）类药物对心衰、脑卒中、新发糖尿病及心梗的二级预防等试验证据不断揭晓。,病例分析与点评：（2）小剂量氢氯噻嗪协同替米沙坦作用，对血糖和血脂的影响很小 但氨氯地平与利尿剂合用不常推荐，其效果不如ACEI/ARB与利尿剂或ACEI/ARB与氨氯地平合用 前者合用更激活交感神经和/或RAAS系统；而后者合用后优势互补、且使神经内分泌平衡。,难治性高血压诊断治疗中国专家共识（2013）,难治性高血压,难治性高血压,难治性高血压的定义,2013年难治性高血压诊断治疗中国专家共识,应用作用机制不同、最佳剂量的包括利尿剂在内的3种抗高血压药，血压仍不能控制达目标水平，或至少4种抗高血压药才能达标者。,2008年美国AHA难治性高血压诊断、评估和治疗建议,在改善生活方式基础上，应用了合理可耐受的足量3种降压药物（包括利尿剂）治疗1月血压仍未达标，或至少需要4种药物才能使血压达标时，称为难治性高血压。,2010年中国高血压指南治疗目标,一般患者，血压140/90mmHg以下65岁及以上，收缩压150mmHg伴有肾脏疾病、糖尿病，或病情稳定的冠心病或脑血管病的患者,血压130/80mmHg以下,RH 流行病学,尚不清楚2010年中国高血压指南数据显示RH占15-20%目前多中心的临床研究数据，推算RH的患病率为5-30% 。,难治性高血压的病因,难治性高血压的病因,高盐摄入肥胖 颈动脉压力反射功能减退交感神经及RAAS活性增强及持续存在 重要发病机制,脂肪细胞因子,胰岛素抵抗,内皮细胞功能障碍,间歇性低氧血症,容量负荷过重,醛固酮,基本病因,难治性高血压的病理生理,肾脏局部交感神经过度激活为重要机制之一肾交感神经传入纤维过度激活导致高血压维持和进展增强中枢神经系统、全身交感系统活性促进肾上腺髓质释放儿茶酚胺导致心、肾、血管结构、功能改变肾交感神经传出纤维过度兴奋 参与RH的维持与进展直接收缩肾脏血管，肾血流量减少，激活RAAS收缩入球小动脉强于出球小动脉，GFR，水钠潴留颗粒细胞受刺激进一步释放肾素，进一步激活RAAS,难治性高血压,难治性高血压的诊断,基本诊断方法：诊室血压（OBPM）常规诊断方法： 家庭自测血压（HBPM） 24小时动态血压（ABPM)优点：排除白大衣效应；了解血压特殊形态（杓型、非杓型、超杓型、反杓型、晨峰现象）,难治性高血压的诊断-诊室血压,坐位、非同日测量3次以上血压，血压未达标时，建议同时测量双侧上臂血压双上臂差值20mmhg，建议测四肢血压,诊室血压测量影响因素2011中国血压测量指南,体位：坐靠背椅，裸露上臂，避免双腿交叉手臂位置：气囊位置平右心房，每高于/低于心脏水平2.5cm，血压相差2mmHg袖带大小：气囊覆盖80%上臂周径，宽度为臂围46%,家庭自测血压(HBPM),建议新诊断的高血压患者连续2周、血压波动明显的患者连续3-7d，早晚2次（早在晨起服药前测定，晚在晨起服药后至少12h或睡前测定）进行家庭自测血压，每次测量3遍!计算最接近的 2 次血压的平均值家庭自测血压 135/85mmhg可诊断为高血压家庭自测血压计选择:建议采用上臂式肱动脉全建自动血压表（国际认证标准）不适宜进行家庭自测血压的人群：情绪障碍和焦虑患者,血压测量,血压计国际认证标准： BHS（1993）、AAMI(1993)、ESH(2002) http:/www.dableducational.org http:/www.bhsoc.org/default.stm http:/,2011中国血压测量指南,24小时动态血压(ABPM),高血压的诊断标准；全天24h130/80mmhg，白昼135/85mmhg，夜间120/70mmHg。 （全天24h检测有效次数需85%以上为有效检测）夜间血压下降百分率：白昼平均值-夜间平均值 白昼平均值 10-20%-杓型；20%-超杓型；40cm，严重失眠，长期夜班者。,100%,鉴别排除假性难治性高血压,(1)测量方法不当：背部没有支撑舒张压升高； 双腿交叉收缩压升高 (2) 治疗依从性：分析患者未按医嘱服药。(3)影响血压的药物：如口服避孕药、类固醇药物、促红素等。(4)生活方式因素：过量饮酒、体重增加及摄盐过多、慢性疼痛和长期焦虑等。(5)医生用药量太小或联合方案不当不足以控制血压。 (6)继发性高血压患者原发病因未解除者。,RH中继发性高血压的鉴别,睡眠呼吸暂停综合征原发性醛固酮增多症肾实质性高血压肾血管性高血压嗜铬细胞瘤,肾动脉超声、CT肾上腺CT血浆醛固酮肾素及其壁纸的测定醛固酮抑制或激发试验血尿儿茶酚胺测定碘间位碘苄胍闪烁扫描示踪皮质醇节律、地塞米松抑制试验睡眠呼吸监测精神心理评估,常见种类,检查内容,难治性高血压,非药物治疗-矫治不良生活方式,健康生活，改善生活方式：a.体重： BMI 24kg/ m2; b.酒精，男性 2杯/d（红酒300ml，啤酒600ml）,女性减半;c.合理膳食：限盐，6 g/d; 高纤维、低脂； d.增加体力活动，每日进行50%最大耗氧量强度的有氧运动至少30min，且每周尽量多的天数进行体力活动； e.心理调节,药物治疗原则,停用干扰血压的药物正确地使用利尿剂合理的联药方案（包括单片固定复方制剂） 长效药物，有效控制夜间血压、晨峰血压遵循个体化差异，考虑患者的耐受性,停服影响血压的药物,非麻醉性镇痛药拟交感胺类药物兴奋剂兴奋剂口服避孕药糖皮质激素环孢素促红细胞生成素天然甘草中药成分（麻黄）,对血压有影响的药物,药物治疗方法,需要联合 3种不同降压机制的药物，应选择 长 效 或 固 定 复 方 制 剂 以 减 少 给 药 次数和片数酌情将全天用药一次或分成早、晚服用，以控制全天血压避免使用影响降压效果的药物或减至最低剂量,药物治疗的选择及使用原则,肾素及交感活性患者,RASI+ -R,容量增高，循环RAAS,CCB+利尿剂,常规CCB+RASI+噻嗪类未达标,螺内酯或联合/-R,首选,首选,剂量翻倍/加用,血压仍不能达标，加用第5种降压药物可乐定、利血平,GFR30ml/min应采用袢利尿剂非透析的肾衰患者应增加CCB剂量，甚至二氢吡啶类+非二氢吡啶类联用肥胖患者RASI应加量 收缩压高为主患者应CCB加量,RH药物选择流程图,治疗依从性评估,加强沟通、随访，2-4W/次特殊药物观察副作用 心率、体位血压、尿酸、血钾等,药物疗效评估,诊室血压家庭自测血压ABPM,药物安全性评估,询问患者对药物的耐受情况、不良反应肾功能受损患者应用RASI、醛固酮拮抗剂、袢利尿剂，需定期检测血钾和血肌酐，计算GFR,肾动脉交感神经射频消融术（RDN）,肾交感神经纤维进出肾脏绝大部分经肾动脉主干外膜，手术通过插入肾动脉的射频导管释放能量，透过肾动脉的内中膜，选择性消融部分外膜的部分肾交感神经纤维，从而达到降低肾交感活性的目的,肾动脉交感神经射频消融术（RDN）,前景：可对胰岛素抵抗，睡眠呼吸暂停综合征，室性心律失常，慢性肾脏病等交感神经过度激活的疾病有一定疗效安全性及远期效果仍需进一步研究,难治性高血压,临床建议,RH患者的血压需采用诊室血压测量结合家庭自测血压和24h动态血压检测的方法共同确定。在此基础上对于已采用 .3种以上最佳剂量+最合理配比的联合治疗方案（包括利尿 剂）治疗至少1月后血压仍然在目标水平以上方可确定为 RHRH患者应评估降压药物治疗的合理性、依从性，筛查鉴别产生血压控制不良的原发因素和继发因素，以鉴以别出真性 RH在药物控制血压的同时，需坚持限盐+有氧运动+戒烟+降低体质量为主的强化生活方式性治疗采用优化的药物联合方案（ CCB+RASI+利尿剂）以及最佳的、可耐受的治疗剂量，在此基础上如血压仍不能控制在靶目标水平，可根据患者的个体临床情况加用醛固酮拮抗剂（肾功能允许的情况下）或受 体 阻 滞 剂、-受体阻滞剂 或受体阻滞剂以及中枢神经系统拮抗药物经高血压专业医师的指导或在其诊断治疗下确定为药物控制不良的 RH，在充分知情同意的基础上可考虑严格按照 RDN入选标准进行RDN治疗。但鉴于RDN还处于研究阶段以及我国还缺乏长期随访的结果，因此需谨慎，严格遵循操作规程、有序地开展 RDN治疗,RH诊断流程图,谢谢！,