乳腺癌新辅助治疗相关问题 无锡课件.ppt
乳腺癌新辅助化疗 思考与体会,王永胜山东省肿瘤医院乳腺病中心,新辅助化疗 思考与体会,新辅助化疗的目的和意义新辅助化疗的适应证新辅助化疗前诊断和定位新辅助化疗临床疗效评估新辅助化疗病理缓解评估新辅助化疗周期及方案新辅助化疗后乳腺原发肿瘤处理新辅助化疗后区域淋巴结处理,新辅助化疗 思考与体会,新辅助化疗的目的和意义新辅助化疗的适应证新辅助化疗前诊断和定位新辅助化疗临床疗效评估新辅助化疗病理缓解评估新辅助化疗周期及方案新辅助化疗后乳腺原发肿瘤处理新辅助化疗后区域淋巴结处理,Adjuvant Systemic Therapy is a “blind” procedure: It is administered after the only opportunity for monitoring for effectiveness has been eliminated,NAC: Achievements and Promises,Downsizing of the primary tumourInoperable OperableMastectomy Breast conserving surgeryBreast conserving surgery Better cosmosesIn situ monitoring of the efficacy of systemic treatment to improve survivalProvide opportunity to assess surrogate biological endpointsExpedite new drug development,Achievements,NAC: Achievements and Promises,PromisesDownstaging of the axillary lymph nodesAvoidance of ALNDReduction the extent of L-R XRTPotential for eliminating L-R therapy altogether,新辅助化疗 思考与体会,新辅助化疗的目的和意义新辅助化疗的适应证新辅助化疗前诊断和定位新辅助化疗临床疗效评估新辅助化疗病理缓解评估新辅助化疗周期及方案新辅助化疗后乳腺原发肿瘤处理新辅助化疗后区域淋巴结处理,Neoadjuvant Systemic Therapy ofOperable Primary Breast Cancer,Is NAC an accepted alternative outside of a clinical trial?,It is the treatment of choice for LABC and IBCNAC is an acceptable and preferred alternative to surgery followed by adjuvant chemotherapy for most patients with T2 & T3 breast cancerNAC is an excellent translational research tool,Gabriel N. Hortobagyi, M.D., F.A.C.P.,2012 SABCS William L. Mcguire Memorial Lecture,Primary Systemic Therapy: Optimal for All Patients?,PST is optimal for all patients who are candidates for systemic therapy If indication for systemic therapy is uncertain, surgical removal is preferablePST should be tailored to the biological profile of the primary tumor,Gabriel N. Hortobagyi, M.D., F.A.C.P.,2012 SABCS William L. Mcguire Memorial Lecture,新辅助化疗 思考与体会,新辅助化疗的目的和意义新辅助化疗的适应证新辅助化疗前诊断和定位新辅助化疗临床疗效评估新辅助化疗病理缓解评估新辅助化疗周期及方案新辅助化疗后乳腺原发肿瘤处理新辅助化疗后区域淋巴结处理,新辅助化疗前诊断与定位,全身系统检查影像检查评估肿瘤大小/范围 超声、钼靶、MRI确定基线时原发肿瘤范围多灶性或多中心病变对侧乳腺癌是否适合降期保乳手术 大体多中心病变&广泛癌性钙化新辅助化疗前组织学/细胞学诊断乳腺原发肿瘤：组织学诊断，ER PR HER2 Ki67区域淋巴结：组织学或细胞学诊断新辅助化疗前定位 纹身、放置标记夹,新辅助治疗前的定位 定位是影响新辅助疗效评估的源头,临床医师,病理医师,定位-明确病灶部位(乳腺原发肿瘤&腋窝可疑/阳性淋巴结)取材-最小程度遗漏可能癌灶,这是一个无限接近客观的过程,新辅助治疗前定位病灶的意义,新辅助治疗前定位病灶的原则,纹身过程 简单易行,金属标记夹,Cancer 2007;110(11):2420-2427.,经皮穿刺标记夹,注意：乳腺组织标记夹从套管穿刺针释放后，无法重新放回套管穿刺针,一个套管穿刺针只有一个标记夹,Marker在套管前端，待释放,新辅助治疗前局部区域病变评估,不放置标记夹可以影响总的局部控制 多因素分析HR=3.69 (p=0.083, 95%CI 0.84-16.16)30%的保乳患者术中定位受到影响依据新辅助治疗后影像定位需要切除更多的腺体组织(象限切除)，影响BCT美容效果,Clip placement in pts with cN1 disease and 2+ SLNs examines,172 of 525 (32%) pts had clip placed in LN at diagnosis,新辅助治疗前局部区域病变评估,新辅助化疗 思考与体会,新辅助化疗的目的和意义新辅助化疗的适应证新辅助化疗前诊断和定位新辅助化疗临床疗效评估新辅助化疗病理缓解评估新辅助化疗周期及方案新辅助化疗后乳腺原发肿瘤处理新辅助化疗后区域淋巴结处理,新辅助化疗临床疗效评估,体检超声钼靶摄片MRI优于前三者, 成为首选影像学评估方法新辅助治疗患者假阴性率增高，仍需进行切缘检查功能影像,新辅助化疗 思考与体会,新辅助化疗的目的和意义新辅助化疗的适应证新辅助化疗前诊断和定位新辅助化疗临床疗效评估新辅助化疗病理缓解评估新辅助化疗周期及方案新辅助化疗后乳腺原发肿瘤处理新辅助化疗后区域淋巴结处理,目前病理科使用的病理缓解标准,幻灯片来源：ML27770 独立评审委员会会议幻灯片 2012.4.25,新辅助治疗终点指标,Pathological complete remission (pCR)pCR in breast and lymph nodespCR in breastResidual tumor burdenTNM stage after neoadjuvant therapyKi-67PEPIPET scansClinical, ultrasound or MRI response,临床研究穿刺活检 NAC前 2周期后 NAC后,CTNeoBC：汇集分析结果,12项新辅助随机对照研究明确定义了pCR收集了所有需要的数据收集了长期EFS与OS数据共纳入12993例患者,研究目的明确与长期预后联系最密切的的pCR定义明确pCR与EFS，OS之间的关系确定pCR与长期预后联系最紧密的乳腺癌亚型评估不同治疗组提高pCR率是否预示可以提高EFS和OS,CTneoBC Pool-Analysis: pCR定义（12 trials, n=11995）,Cortazar P, et al. Lancet,2014,(13):62422-8.,CR各定义与远期生存的相关性,ypT0/is ypN0 定义最佳关联，最为合理,Cortazar P, et al.The Lancet,2014,(13):62422-8.,CR可以预测远期生存（EFS/OS),Cortazar P, et al.The Lancet,2014,(13):62422-8.,CR预测HR阳性乳腺癌EFS,预测关联性依赖于组织学分级: Grade 3 vs. Grade 1/2,Cortazar P, et al.The Lancet,2014,(13):62422-8.,CR预测高侵袭性乳腺癌EFS,HER2+/TNBC: pCR获益效应明确且显著,Cortazar P, et al.The Lancet,2014,(13):62422-8.,新辅助化疗 思考与体会,新辅助化疗的目的和意义新辅助化疗的适应证新辅助化疗前诊断和定位新辅助化疗临床疗效评估新辅助化疗病理缓解评估新辅助化疗周期及方案新辅助化疗后乳腺原发肿瘤处理新辅助化疗后区域淋巴结处理,新辅助化疗周期数新辅助化疗方案顺序蒽环类与靶向治疗联合,新辅助治疗周期ABCSG-14: 6个周期ED新辅助pCR优于3个周期ED,Steger GG, et al.J Clin Oncol. 2007 May 20;25(15):2012-8,Neo-tAnGo Treatment Schema,2 x 2 factorial design,HM Earl et al, Lancet Oncol 2014,pCR rate (95%CI), split by HER2 & ER,HM Earl et al, Lancet Oncol 2014,赫赛汀新辅助靶向治疗 蒽环应用时机,ACOSOG Z1041,赫赛汀新辅助靶向治疗 蒽环应用时机,ACOSOG Z1041High pCR ratespCR rates were not different based on timing of initiation of trastuzumabConcurrent administration of anthracyclines and trastuzumab did not enhance pCR ratesCardiac events were similar between two arms of study,新辅助化疗 思考与体会,新辅助化疗的目的和意义新辅助化疗的适应证新辅助化疗前诊断和定位新辅助化疗临床疗效评估新辅助化疗病理缓解评估新辅助化疗周期及方案新辅助化疗后乳腺原发肿瘤处理新辅助化疗后区域淋巴结处理,NAC后病理三维肿瘤退缩模式,NAC后病理三维肿瘤退缩模式,杨涛, , 王永胜. MRI三维评价乳腺癌新辅助化疗后残余肿瘤范围的准确性. 中华外科杂志, 2015,53(4):刘雁冰, 杨涛, 王永胜. 乳腺癌新辅助化疗后原发肿瘤退缩模式预测列线图的建立. 吉林大学学报（医学版）, 2014, 40(6): 1319-24.,NAC后病理三维肿瘤退缩模式,NAC后临床病理三维肿瘤退缩模式,Surgery FollowingNeo-Adjuvant Chemotherapy,In a patient who is clinically node positive at presentation who downstages after chemotherapy:Is SN Biopsy appropriate? 1Y/ 2N/ 9ACan ALND be avoided if 1 SN positive? 1Y/ 2N/ 9ACan ALND be avoided if 2 SN positive? 1Y/ 2N/ 9ACan ALND be avoided if 2 SN positive? 1Y/ 2N/ 9AShould the entire area of the original primary be resected after downstaging? 1Y/ 2N/ 9A,NAC的主要临床目的即为降期保乳：增加保乳手术比率、改善保乳美容效果与初始即适合接受保乳手术者相比，NAC降期后保乳患者具有较高（但临床可接受）的同侧乳房复发率主要相关因素为NAC降期患者的初始原发肿瘤较大，而非NAC降期保乳手术本身共识专家认为NAC后保乳手术范围应依据降期后肿瘤范围、而非初始肿瘤大小,新辅助化疗 思考与体会,新辅助化疗的目的和意义新辅助化疗的适应证新辅助化疗前诊断和定位新辅助化疗临床疗效评估新辅助化疗病理缓解评估新辅助化疗周期及方案新辅助化疗后乳腺原发肿瘤处理新辅助化疗后区域淋巴结处理,Increase in pCR,20%,48%,74%,38%,15%,25%,45%,65%,Regression Pattern of Axillary Metastases after NAC,Before NAC,“First in, but NOT last out”,“First in, last out”,After NAC,After NAC,新辅助化疗后腋窝处理,RECOMMENDATION 3.4: NACT SLNB may be offered before or after NACT, but the procedure seems less accurate after NACT,NAC后腋窝降期患者SLNB替代ALND还有很长的路要走 验证研究 获得临床认可的成功率和假阴性率 替代研究 证实与ALND相似的区域复发率及总生存率 个人观点,Surgery FollowingNeo-Adjuvant Chemotherapy,In a patient who is clinically node positive at presentation who downstages after chemotherapy:Is SN Biopsy appropriate? 1Y/ 2N/ 9ACan ALND be avoided if 1 SN positive? 1Y/ 2N/ 9ACan ALND be avoided if 2 SN positive? 1Y/ 2N/ 9ACan ALND be avoided if 2 SN positive? 1Y/ 2N/ 9AShould the entire area of the original primary be resected after downstaging? 1Y/ 2N/ 9A,共识专家支持NAC腋窝转阴者SLNB，SLN阳性应行ALND结合我国NAC及SLNB现状，应鼓励初始cN0患者于NAC后进行SLNB，SLN阴性者可免行ALND；初始cN1、NAC后转阴患者应行SLND，SLN阴性者仍应常规进行ALND,乳腺癌区域处理模式转变,2015 cN1,cN0,No further surgery,ALND,cN1,NAC,SLNB,cN0,NAC,N0,N+,cN2,3,NAC,依据NAC疗效 个体化手术治疗模式转换部分基于肿瘤负荷，部分基于全身治疗对局部区域控制的疗效,新辅助化疗 思考与体会,新辅助化疗的目的和意义新辅助化疗的适应证新辅助化疗前诊断和定位新辅助化疗临床疗效评估新辅助化疗病理缓解评估新辅助化疗周期及方案新辅助化疗后乳腺原发肿瘤处理新辅助化疗后区域淋巴结处理,Shandong Cancer Hospital,Thank You,Shandong Breast Center,
