食管癌靶区勾画 桂东课件.pptx
安徽省合肥市解放军第105医院 桂东2017.02,食管癌靶区勾画,原则、标准、实践,个体化的进行靶区勾画,标准,实践,原则,国际：RTOG 国内：南方、北方不同的医院,ICRU 报告,靶区勾画原则：ICRU 报告,GTV的定义（ICRU 62）,可证实的病灶，即通过临床检查或影像学检查能够确定的具有一定形状和体积大小的恶性病变GTV几乎总是相应于那些瘤细胞密度最高的恶性赘生物，因此，为达到根治的目的，必须将足够高的剂量完全覆盖GTV。包括原发病灶（GTV-T）和可能的转移淋巴结（GTV-N）或转移灶（GTV-M）组成。,GTV如何确定？（ICRU 62）,GTV的形状、大小和位置：临床检验（如视检、触诊、腔镜等）各种影像技术（如X线、CT、超声、MRI、核医学、PET-CT等）。 分子生物学技术（乏氧显像、代谢显像）,临床检查,GTV如何确定？（食管癌）,体格检查,上消化道内镜,影像学手段,GTV如何确定？（食管癌）,上消化道造影,胸部增强CT,PET-CT,超声内镜,GTV-T的勾画：以谁为标准？,上消化道钡餐,GTV-T的勾画：以谁为标准？,胸部增强CT,GTV-T的勾画：以谁为标准？,上消化道内镜,GTV-T的勾画：以谁为标准？,超声内镜,GTV-T的勾画：以谁为标准？,PET-CT,GTV-T的勾画：综合考虑,长度,内镜钡餐PET-CT,宽度,CTMRI超声内镜PET-CT,GTV-T的勾画：ICRU 83报告,GTV-N：判断标准,大小：-定位CT轴位食管旁/气管食管沟/心包脚/腹腔LN 若长径0.5cm, -其他区域LN长径lcm；数目：多个（5个）小LN成团或成簇；PET-CT： -高代谢，SUV2.5，认为LN（+）。,CTV的定义：ICRU 62报告,CTV包含GTV和（或）必须要消灭的亚临床病灶。为根治目的，此体积必须给予足够的治疗剂量。,CTV的特点,如果不放疗，复发的风险很高 放疗后，复发风险会明显降低 放疗的毒副反应可耐受,CTV勾画的原则：ICRU 83报告,CTV的勾画标准,亚临床病灶,CTV,CTV-T,CTV-N,淋巴结转移规律,什么是合理的 CTVs 边界?,方法,食管癌亚临床病灶：头脚方向,龙志华（2006）等对96例连续食管癌术后切片标本进行分析发现： -近端食管切除长度为（4.733.60）cm -实际上癌浸润长度为（0.791.32）cm -癌浸润长度1.0 cm占70% 1.5 cm占95% 3.0 cm占97.9%仅有2例浸润长度分别为3.5 cm及3.7 cm。而此2例均发生切缘残留癌。,食管癌CTV-T勾画：头脚方向,CTV-T的勾画：横断面,期软怕硬的原则,横断面上的食管癌 CTV：食管周围，椎体、大血管、气管之间的软组织区域。,CTV-N的勾画,1)“T” 形野，包括锁骨上淋巴结2）或 “I” 形野3）或 “L” 形野，包括 贲门淋巴结,“I” 形野，包括胸上端食管旁淋巴结。,巨大的 “I” 形野，几乎包括全部的食管及纵隔淋巴结。,纵隔淋巴结分区,下颈锁骨上LN（1区）（最上纵隔）,上界：环状软骨下缘下界：锁骨与胸骨柄上缘气管中线分为1R和1L,CTV-N-2区（上气管旁）,2L淋巴结（upper paratracheal）的下缘界限位于主动脉弓上缘。2R淋巴结的下缘界限位于头臂静脉尾侧与右侧气管交汇之处。,CTV-N-2R/L区,CTV-N-3区（血管前和气管后）,第3组淋巴结分为前部的血管前淋巴结（3a，prevascular）和后部的气管后淋巴结（3p pretrotracheal）。其范围从头侧的胸骨切迹水平至尾侧的隆突水平。,CTV-N-4R区（下气管旁）,第4组淋巴结（4，lower paratracheal）和第2组淋巴结相似，同样位于气管周围，但是在主动脉弓平面的尾侧。下界：奇静脉气管左侧的矢状面是左侧第4组淋巴结（4L）与右侧第4组淋巴结（4R）的分界线,CTV-N-4L区,第4组淋巴结（4，lower paratracheal）和第2组淋巴结相似，同样位于气管周围，但是在主动脉弓平面的尾侧。气管左侧的矢状面是左侧第4组淋巴结（4L）与右侧第4组淋巴结（4R）的分界线,CTV-N-5/6区（主动脉下/旁）,5区：主动脉下淋巴结6区：主动脉旁淋巴结,CTV-N-5区,CTV-N-6区,CTV-N-7区（隆突下）,CTV-N-7区,CTV-N-8，9区,8区：食道旁淋巴结9区：肺韧带淋巴结,CTV-N-10-14区,10、肺门 11、叶间 12、叶 13、段 14、亚段,CTV-N-胃左/腹腔干,食管癌淋巴结引流特点,双向引流跳跃转移,单一放射治疗,以下摘自肖泽芬的讲义,一、较早期食管癌（临床-A）,适应症1、拒绝手术或心肺疾患等不能手术患者。2、CT显示没有明显肿大/转移淋巴结患者。,食管癌放射治疗靶区定义：勾画靶区的标准：GTV：以影象学（如食管造影片）和内窥镜（食管镜和/腔内超声）可见的肿瘤长度。CT片（纵隔窗和肺窗）显示原发肿瘤的（左右前后）大小为GTVCTV1：在GTV左右前后方向均放0.5-0.8cm（平面），外放后将解剖屏障包括做调整。PTV1：CTV1+0.3cmCTV2：包括预防照射的淋巴结引流区上段：锁骨上淋巴结引流区、食管旁、2区、4区、5区、7区。中段：食管旁、2区、4区、5区、7区的淋巴结引流区。下段：食管旁、4区、5区、7区和胃左、贲门周围的淋巴结引流区 病变上下（在GTV基础上下方向）各外放3-5cm。PTV2：在CTV2基础上各外放0.5-0.7cm。,放疗剂量：95%PTV60Gy/30次（2Gy/次）+选择性腔内放疗。或95%PTV250Gy/25次/5周+95%PTV1 20Gy/10次,二、中晚期食管癌（原发肿瘤较大（T3）和/或CT扫描片显示肿大淋巴结-b-）,勾画靶区的标准：GTV：以影象学（如食管造影片）和内窥镜（食管镜和/腔内超声）可见的肿瘤长度。CT片（纵隔窗和肺窗）显示原发肿瘤的（左右前后）大小为GTV和CT片显示肿大淋巴结（如肿大淋巴结远离原发灶或/和触诊可确定的转移淋巴结部位如锁骨上淋巴结，气管旁淋巴结为GTVnd。CTV：包括GTV和GTVnd+预防照射的淋巴结引流区（各段食管靶区勾画的标准与CTV2相同）PTV：在CTV基础上各外放0.5cm。,单一放疗剂量： 95%PTV60-70Gy/30-35次（2Gy/次）,推荐中晚期食管癌进行同步放化疗建议方案：PDD 25-30mg/m2*3-5天 5-Fu 450-500mg/m2*5天 28天为一周期*2个周期 1-3月后巩固化疗3-4周期同步放化疗时的放疗剂量：95%PTV 60Gy/30次（2Gy/次）,术后放射治疗,一、完全切除手术后（根治性手术）a（T2-2N0M0淋巴结阴性组）患者：推荐进行术后预防性放射治疗,勾画靶区的标准：,1、胸上段（CTV）：上界：环甲膜水平 下界：隆突下3cm 包括吻合口、食管旁、气管旁、下颈、锁骨上、2区、4区、5区、7区等相应淋巴结引流区。2、胸中段（CTV）：上界为胸1椎体的上缘包括锁骨头水平气管周围的淋巴结，包括相应纵隔的淋巴结引流区（食管旁、气管旁、下颈、锁骨上、2区、4区、5区、7区等相应淋巴结引流区） 下界：为瘤床下缘2-3cmPTV：在CTV基础上外放0.5cm。,处方剂量：,95%PTV Dt 54-60Gy/27-30次/5.4-6周,二、b-期（该期患者推荐放疗化疗同时进行）,勾画靶区的标准：,1、上段食管癌患者的照射范围（CTV）与淋巴结阴性组相同： 上界：环甲膜水平 下界：隆突下3-4cm 包括吻合口、食管旁、气管旁、下颈、锁骨上、2区、4区、5区、7区等相应淋巴结引流区。2、中下段食管癌（CTV）：CTV；原发病变的长度+病变上下各外放5cm+相应淋巴结引流区。（按此标准勾画靶区时，中段食管癌患者的上界建议设在T1上缘，便于包括2区的淋巴结引流区）PTV：在CTV基础上外放0.5cm。,处方剂量：,95%PTV Dt 54-60Gy/27-30次（2Gy/次）靶体积内剂量均匀度为95-105%的等剂量曲线范围内，PTV：93-107%。,推荐化疗方案：,PDD+5-Fu，化疗剂量同单一放疗，28天为一周期，共2周期。1-3月后，进行3-4周期的巩固化疗,三、姑息手术：所见肉眼不净或病理不净（注：切缘为原位癌者除外）者都应进行放射治疗。,适形放射治疗计划的实施及工作流程：,胸部CT扫描勾画肿瘤靶体积（必须参照食管造影和/食管镜检的结果勾画靶区）-上级医生确定并认可治疗靶区由物理师设计三维适形野物理主任核对并认可治疗计划副主任以上的医师认可治疗计划CT模拟校位由医师/物理师加速器技术员共同在加速器校对胸组查房同意治疗计划三维治疗计划实施。完成三维计划到治疗的时间：在一周以内完成。,正常组织剂量,肺平均剂量13Gy，双肺V20 30%，双肺V30 20%。脊髓剂量：平均剂量9Gy-21Gy和0体积 45Gy/6周。心脏：V40 50%术后胸胃：V40 50%（不能有高剂量点）,食管癌精确放射治疗靶区 复旦肿瘤医院的认识,以下摘自傅小龙讲义,GTV确定方法,食管片内窥镜（包括腔内超声）CT扫描PET/CT,横断面外侵：CT或MRI(缺乏黄金标准)纵轴长度：？,观察指标(1)原发灶长度,LCT, L20, L40, L2.5, L40%和Lsurg不同方法评价的原发灶长度与手术信息所确定的原发灶长度比较的融合指数。即： CICT&surg=LCT&surg/(LCT*Lsurg) CI20&surg=L20&surg/(L20*Lsurg) CI40&surg=L40&surg/(L40*Lsurg) CI2.5&surg=L2.5&surg /(L2.5*Lsurg) CI40%&surg=L40%&surg/(L40%*Lsurg),CI=B2/(A*C)A=LxB=IntersectionC=Lsurg,A,B,C,综合考虑长轴范围和总体积，GTV20法(SUVbgd+20%(SUVmax(slice)-SUVbgd)为阈值)可能是最准确反映肿瘤原发病灶信息的方法。但因无法获得食管癌横断面黄金标准，故建议在勾画食管癌原发病灶GTV时应综合参照GTV20和CT的横断面信息。,结论,淋巴结,CT诊断依据：淋巴结短径是否10mm正常和转移淋巴结的大小范围存在交叉，故这一标准正确与否尚存争议 准确度：4588%EUS诊断依据：满足以下条件中两个及以上：边界清、圆形、不均质低回声、大于10mm 主观标准，易出现诊断误差 有报道1/3的食管癌患者因探头无法通过狭窄处而不可能进行完整的肿瘤分期 ，使用受限准确度：5881%,敏感性83.3-95.5%，特异性62.5-93.7%，准确性86.7-92.8%，在敏感性、准确性上较PET和CT都更胜一筹,PET/CT:,应用PET/CT与CT诊断淋巴结转移价值比较,淋巴引流区域预防性放疗？,食管癌的淋巴引流是否具有区域聚集的规律性；食管癌治疗失败的好发部位是否以淋巴引流区域复发为多见,靶区建议： GTV： 通过各种影像学和临床信息来确定 CTV：原发灶：纵轴：GTV的近端和远端各外放4cm 横轴：GTV外放1cm 淋巴结： 颈段包括两侧锁骨上。 中胸段：包括食管旁淋巴结； 下胸段：包括腹腔淋巴结预防 PTV： CTV外放（包含摆位误差和器官移动因素）,靶区建议： 大野： （50.4Gy/28次） GTV： 通过各种影像学和临床信息来确定 PTV：食管原发灶： 纵轴： GTV的近端和远端各外放5cm 横轴：GTV外放2cm 淋巴结： 食管旁淋巴结包括在内， 若原发灶在分叉以上，包括锁骨上淋巴结 小野： （14.4Gy/8次） GTV外放 2cm,总结,GTV-P： 参照食管吞钡造影、胸部CT、食管镜检（有条件加用腔内超声）来确定食管癌的GTV。有条件者可以加用PET/CT图像的信息。 具体：纵向：依据CT图像上食管癌病变中央向两侧勾画至到食管壁厚度5mm为止，之外出现跳跃性厚度大于5mm区域则不计算为病变。（需要结合内窥镜+食管片信息） 或依据PET的SUV值= SUVbgd+20%(SUVmax(slice)-SUVbgd)CTV-P: 纵行方向：近端和远端各外放2-3cm为CTV1， 食管癌纵行方向上外放为1cm为CTV2 横向方向：横向CTV=GTV。CTV-P 到PTV： 1.0-1.5cm（根据摆位误差、食管蠕动和心脏搏动等） 靶区在TPS完成后需要在常规模拟机下确认,总结,GTV-N 纵隔淋巴结短径1cm； 肿大食管气管沟淋巴结； PET/CT上所显示的FDG高摄取病灶（在本中心为SUV2.36的病灶）； 病理诊断为转移的淋巴结 GTV-C 对于多数食管癌来说放疗设野不需要进行淋巴引流区域预防性治疗。但在一些部位，如颈段和上胸段和部分中胸段（原发病灶较短者）的食管癌可以考虑行预防性治疗（上纵隔+两侧小锁骨上） 从CTV到PTV边界： 考虑摆位误差和器官移动（通常为1cm）,GTV,3cm,CTV1,1cm,CTV2,3cm,1cm,CTV1,CTV2,PTV为CTV外放1cm。淋巴结不进行预防照射。PTV1受量40GyPTV2受量6070Gy.,文中未述及与其它指南治疗结果的比较及依据。,赵快乐，中国癌症杂志，2008;18(5),复旦大学附属肿瘤医院指南,术后放疗适应症,术后病理分期为PT2及以上；术后病理显示有区域淋巴结转移（N1），特别是淋巴转移度高者。,食管癌术后放疗建议（M0）： 靶区建议： 手术完全切除者（CTV）： Tis-1N0： （上中下胸段） 均不做术后放疗 T1N1,T2N0-1： （上中下胸段） T字形靶区：两侧小锁骨上，上中纵隔（下界在隆突分叉下3-4cm） （1，2，4，5，7组淋巴结） （若为一侧锁上淋巴结有转移可以考虑将同侧锁上向外放些） T3N0-1： 上中胸段： T字形靶区（1，2，4，5，7组淋巴结） 两侧小锁骨上，上中纵隔（下界下界原病灶瘤床下缘） （若为一侧锁上淋巴结有转移可以考虑将同侧锁上向外放些） （若下界未达到隆突分叉下3-4cm，则放到3-4cm） 下胸段：条形野 上界锁骨头下缘，下界原病灶瘤床下缘 手术未能完全切除者（包括T4N0-1 ）（GTV） 术前和术后所显示可见肿瘤病灶 吻合口： 原则上不接受放疗。若切缘阳性者，上界为切缘上3cm或整个残留 食管，下缘为切缘下1cm（PTV概念）。 剂量建议： 亚临床灶 50.4Gy/28次；镜下残留： 59Gy/28次 肉眼残留：63Gy/28次。,北京大学第一医院,GTV所有大体肿瘤：影像所见包括食管钡餐、CT、 PET 和临床获得的信息，以及食管/胃/十二指肠镜和超声内镜报告的病变距中切齿距离。大于1cm的淋巴结，气管旁沟的任何大小的淋巴结。CTVs: GTV + 3 cm， 大体肿瘤头脚方向外放3cm。侧向外放0.5 cm，不超过解剖边界，除非有证据证实其受侵。 CTVnd仅包括累及的区域淋巴结。颈部病变要包括锁骨上淋巴结。PTVCTV +0. 8 to 1.0 cm， 因位置不同而有所变化。,食管癌纵隔淋巴结CT分区及放疗靶区建议,以下摘自黄伟 黄勇 李宝生,原文刊载于绿皮杂志：Huang W, Huang Y, Li B.Radiother Oncol. 2015 Jul;116(1):100-6.,1、JES对食管淋巴结引流区仅作了简单的解剖分区，本文首次做出CT分区的具体定义，为放疗靶区勾画提供影像学基础；2、首次提出食管癌选择性淋巴结照射（ENI）高位淋巴引流区的照射靶区。,JES纵隔淋巴结的首次CT定义,The Japan Esophageal Society (JES),Line1：气管中点的垂直线，用来区分左右侧淋巴结Line2：气管与头臂静脉的交汇的水平线Line3：隆突下缘的水平线Line4：主支气管尾端,105,106recR,106rec L,Tr,105(胸上段食管旁淋巴结)位于胸上段食管旁。上界从锁骨下动脉头端延伸至胸骨上切迹;下界至气管隆突;前界为气管;后界为椎前筋膜;右侧界为右肺、右迷走神经（106recR/pre）及奇静脉弓分布;左侧界为左肺、头臂干、左颈总动脉和左锁骨下动脉/106recL。,106rec（喉返神经淋巴结）上界从锁骨下动脉头端延伸至胸骨上切迹，下界在喉返神经的尾端反折向上的曲面。（右侧，下界在右锁骨下动脉下；左侧，下界在主动脉弓下壁 ）内界为105组淋巴结，前、侧界分别为左右颈总动脉、左右锁骨下动脉及左右肺，后界为椎前筋膜。,114,105,106pre,106rec L,LBV,RBV,SVC,LCCA,Tr,106pre（气管前淋巴结）位于胸段气管前壁前面，前界为114组淋巴结，后界至右侧迷走神经，上界在气管与头臂静脉的交叉部，下界气管隆突正上方，右侧界为肺，左侧界为头臂动脉、左颈总动脉及主动脉弓。,A.A,SVC,114,106recL,106pre,105,Tr,114（前纵隔淋巴结）上界为胸骨角，下界膈肌，前界为胸骨内面，后界为心包前壁,与上腔静脉和升主动脉等大血管前缘，左右界为肺，包括胸腺旁淋巴结和头臂静脉角的淋巴结。,114,113,106pre,106tbL,105,Tr,AA,DA,SVC,Line 5,106tbR,Line 5：椎体前缘后1cm的水平线,106tb（气管支气管淋巴结）位于气管侧壁，气管支气管角；前界为106pre组淋巴结，后界是105组淋巴结，右侧界为右肺，左侧界为肺动脉、动脉韧带及113组淋巴结；,113 （动脉韧带淋巴结）动脉韧带（连于主动脉弓下缘及左肺动脉起始部的纤维结缔组织）左侧的淋巴结。上界为主动脉弓下缘，下界左肺动脉起始部，左界是左肺，右界是左肺动脉和105，106tbL和106pre，前界114组，后界降主动脉。,114,113,106pre,106tbL,105,Tr,AA,DA,SVC,Line 5,106tbR,LPA,114,PT,106pre,106tbL,105,Tr,AA,DA,SVC,Line 5,106tbR,LPA,114,PT,106pre,106tbL,105,Tr,AA,DA,SVC,Line 5,106tbR,LPA,RPA,114,PT,108,LMB,AA,TD,SVC,Line 5,RPA,RMB,107,112ao,AZ,LSPV,LLA,黄点线：用来区分肺门淋巴结，右侧为上腔静脉侧壁与椎体中点的连线；左侧为肺动脉干和降主动脉左侧壁的连线。,107组气管隆突部（隆突下）淋巴结上界气管隆突下方，下界至右肺动脉底部，侧界位于双侧主支气管内界，前方是肺动脉干及左心房（至上而下），后方是108组淋巴结及食管。,114,PT,108,LMB,AA,TD,SVC,RPA,RMB,107,112ao,AZ,LLA,RA,LSPV,108组胸中段食管旁淋巴结位于胸中段食管旁，位于后纵隔，上界气管隆突下方，下界至下肺静脉根部，两侧界为109组淋巴结及肺，前面是107组淋巴结、右肺动脉及左心房，后面是椎前筋膜,112ao (胸主动脉周淋巴结）环绕在降主动脉和胸导管周围的淋巴结,114,RV,108,AA,RPA,109R,112ao,AZ,RA,LA,109L,LIPV,109组主支气管（肺门）淋巴结主支气管周围及肺门部为中心所分布的淋巴结，内界是107、108组淋巴结，外界是支气管及肺；在右侧自奇静脉弓下缘至叶间区域，左侧自肺动脉上缘/主动脉弓；上下界为Line 1和Line 2。,114,LV,110,112pulR,112ao,AZ,RA,LA,112pulL,RV,112pul(肺韧带淋巴结)位于肺韧带，包括毗邻心包膜和下肺静脉的淋巴结,114,LV,110,112pulR,112ao,RA,LA,112pulL,RV,110组胸下段食管旁淋巴结位于胸下段食管旁，属后纵隔淋巴结，上界下肺静脉根部，下界至食管胃交界，前面是左心房及左心室，后面是椎前筋膜；右侧界是肺及112pulR，左侧界是112pulL、112ao、胸主动脉及食管。,LV,110,111,112ao,Liver,112pulL,RV,111组横隔旁（膈顶）淋巴结位于膈肌上面的淋巴结，被膈肌、心包、食管包绕。,选择性淋巴结照射（ENI）的中国建议,胸上段：101,104,105,106,部分108组胸中段：部分105,106,107,108,部分110,腹部1,2,3,7组胸下段：107,108,110,腹部1,2,3,7组上段跨中段：101,104,105,106,107,108组中段跨上段：105,106,107,108,部分110组中段跨下段：部分105,部分106,107,108,110,腹部1,2,3,7组下段跨中段：107,108,110,腹部1,2,3,7组全段：101,104,105,106,107,108,110,腹部1,2,3,7组,同时包括淋巴结转移率较高的相应淋巴引流区域,总结,1、临床中主要结合医科院肿瘤医院的建议执行放射治疗；,2、早期食管癌会结合日本食管病协会建议；,3、食管肿瘤的计划评估稍有不同。,Thanks,
