颅内压监测初稿课件.ppt

,浅析无创颅内压监测, 概 述,颅内疾病无论是外伤、肿瘤、脑血管疾病、炎症还是先天性疾病，均可引起颅内高压。( intracranial hypertension ICH ) ICP增高是临床的常见症状, 它导致的一系列病理生理改变往往使病情更趋恶化, 临床医生准确获取患者的ICP值, 对判断病情、指导治疗和改善预后显得至关重要。 美国严重颅脑损伤处理指南中就包括了ICP监测和颅内高压处理等项目，该指南对减少继发性脑损害和促进患者预后具有重要作用。, 基本概念,颅内压 ( intracranial pressure，ICP ) 即颅腔内压力，临床上在枕骨大孔区和脊髓蛛网膜下腔无梗阻的情况下，常以侧脑室内、小脑延髓池和腰段蛛网膜下隙所测得的脑脊液静水压来表示。正常成人的 ICP为 ：0.81.8 kPa(80-180 mmH2O)，当其压力 2.0 kPa 持续5min即为颅内高压。,回顾颅内压检测方法的演变, 检测 ICP方法, 有创颅内压检测,脑室内插管法（intraventricular intubation）,硬脑膜外传感器（epidural transducers）,光纤探头监测ICP(fiberoptic transducers),有一定的创伤性，操作复杂，易造成颅内感染、出血、脑脊液漏创伤低颅压，脑疝等严重并发症，并有可能因技术原因如探头阻塞移位导致监测的失败和结果不准确,脑大池置观管监测ICP, 现状分析,目前国内外对临床高颅压及脑水肿的诊断现状,无创颅内压动态检测,临床表现,CT及MR检查,有创颅内压检测,主观而盲目,无法实现动态检测 且价格昂贵,操作复杂且并发症多,Block Diagram,无创颅内压检测的方式,闪光视觉诱发电位 (f-VEP),生物电阻抗法 (EIT),近年来随着医学影像学的快速发展，CT已成为颅脑创伤患者首选的常规检查项目, 无创颅内压监测,因有创颅内压监测存在了种种不足，故而使得发展无创颅内压监测势在必行。此方式不仅可以避免有创检测ICP可能带来的不良后果,而且也给临床诊断治疗带来极大方便。近年来，随着现代影像及生物医学工程设备的发展，无创颅内压监测的技术研究也得到了极大的发展！应用闪光视觉诱发电位(FVEP)技术是无创颅内压监测技术研究的方向之一。,FVEP的理论基础,FVEP 是目前临床理论研究最早，最完善的一种皮层诱发电位。由于脑水肿、颅内压增高引起脑细胞的能量代谢障碍电解质紊乱是引起脑电活动改变的主要生理基础，故也是研究FVEP与颅内压关系的理论基础。,简述闪光视觉诱发电位(FVEP),2,其临床 应用范围,3,目前FVEP存在的局限性,闪光视觉诱发电位(FVEP)的作用原理,闪光视觉诱发电位(FVEP)的作用原理,闪光视觉诱发电位是由弥散的非模式的闪光对视网膜刺激所引起的大脑皮层( 枕叶 )的电位变化。FVEP 反映了从视网膜到枕叶皮层视通路的完整性。,我们利用FVEP以下原理反映颅内压的改变,闪光视觉诱发电位波峰潜伏期延长,通过建立FVEP与ICP之间的回归方程,可通过检测FVEP从而来测得ICP值。,闪光视觉诱发电位(FVEP)的临床意义,Phase 1,FVEP 可以较准确、安全地判定患者的颅内压值, 利用闪光刺激诱发视觉电位，获得诱发FVEP 波形，确定N2 波潜伏期时间从而可直接获得患者颅内压值。 FVEP 检测的结果和同期腰椎穿刺测得的结果相比较，通过等效检验，二者之间差别无统计学意义。,Phase 2,动态监测颅内压变化情况,通过对患者住院期间的连续监测可动态获得患者颅内压值变化的趋势，从而有效掌握患者病情发生、发展情况，及时发现脑疝积极的采取救治措施。,Phase 3,在颅内高压患者的药物应用和决定开颅手术方面提供重要的指导作用和客观依据,正常人群中的潜伏期为131.027.10ms，随着颅内压增高潜伏期逐渐延长，超过一定程度，时刻发生脑疝的可能，需要尽快采取干预措施。对小型颅内血肿，如血肿量仅为20m1左右，临床表现不严重而平稳，ICP 维持在25mmHg上下，可采用非手术治疗，待血肿自行吸收。指导甘露醇的用量。,Phase 4,判断手术效果及是否达到目的, 开颅手术清除血肿、去骨瓣减压后，FVEP 值明显减小，说明血肿清除，去骨瓣减压充分达到手术减压的目的。 单侧急性病变(如右侧脑出血,左侧大面积脑梗 塞)引起的颅压增高,通过视觉诱发电位反映双侧差异不大,包括在应用脱水剂治疗效果(60分钟以内),两侧颅压下降幅度也比较一致。,Phase 5,左右两侧颅压值的差值可提示脑疝 （相差超过150mmH2O）,Phase 6,观察药物治疗效果,急性颅内血肿患者FVEP监测的颅内压明显高于正常颅内压，随着颅内出血增多，潜伏期逐渐延长。 通过闪光视觉诱发电位动态观察发现，可利于及时调整脱水药物，可以预防长期盲目大量应用带来肾功能损害等不良反应。,我们观察到有些颅内血肿患者术后开始应用甘露醇脱水效果明显，检测到潜伏期缩短，维持的时间大约是4 小时，而且随着甘露醇反复应用，其脱水效果降低，降颅压维持时间也逐渐缩短，作用亦逐渐开始减退，当颅压高至一定程度时甘露醇脱水作用甚至完全无效。,Phase 7,帮助预后判断,若闪光视觉诱发电位出现消失的情况，如 排除眼部疾患其他因素的影响，则可能提示患者预后不良。 脑外伤病人ICP持续大于40mmHg，则脑血流量受到影响，EEG的紊乱也常会出现,病死率可高达100%。,无创颅内压监测的应用范围,重度颅脑外伤：国外作者通过回 顾性分析结果显示:颅脑外伤是 ICP监测的主要适应证,约占61% 脑出血为第二适应证,占23%,颅脑损伤,硬脑膜,硬膜上,硬膜下,颅内肿瘤： ICP 监测对颅内肿瘤病人 术前、术中与术后均可应用。,星形细胞瘤.,少突胶质细胞瘤.,神经节细胞瘤 .,髓母细胞瘤.,生殖细胞瘤.,淋巴瘤.,转移癌.,脑膜瘤.,垂体腺瘤.,神经鞘瘤.,颅咽管瘤.,表皮样囊肿.,脊索瘤.,乳头状瘤.,室管膜瘤.,脑膜瘤.,颅内肿瘤,术前通过引流与激素治疗，可以改善病人情况，改善颅内顺应性，有利于病人对麻醉与手术的耐受性； 术中在麻醉过程中通过ICP 监测可以及时发现气道障碍，体位不正常等而得到纠正； 术后继续监测有利于术后颅内血肿的 早期发现，以及指导抗ICP 增高的治疗措施。,FVEP检测不出可以有以下几种情况,严重颅内压增高: 如脑死亡,严重的白内障及义眼,外伤性视神经离断,眼部本身病变如眼底出血黄斑变性和视网膜脱落,无创颅内压监测存在的局限性,易受与脑代谢有关因素的影响,N2波潜伏期的选择还没有一个统一的科学标准,不同疾病神经细胞代谢影响不同应建立新的参数方程,FVEP潜伏期受年龄因素影响,FVEP 可以较准确、无创地监测ICP,指导临床治疗，但目前尚存在许多局限性,（1）FVEP 主要通过 N2 波潜伏期的长短来计算ICP值，但易受与脑代谢有关因素的影响。脑水肿、血肿、局部缺氧缺血和乳酸堆积等多种因素均可引起N2 波潜伏期的延长，故FVEP 不能区分颅内高压的原因。,（2）FEVP 监测仪操作者选择N2 波潜伏期的准确程度直接影响测量结果,而目前对N2波潜伏期的选择还没有统一的科学标准。,（3）目前 FVEP 的参数方程是基于脑积水患者建立起来的，但不同的疾病，如颅内感染、脑水肿、脑挫裂伤、脑积水和脑肿瘤等对神经传导速度的影响是否一致尚不可知，故不同疾病神经细胞代谢影响不同应建立新的参数方程,（4）年龄对神经传导速度也有影响，60岁以上患者随着年龄的增高潜伏期会延长。 FEVP 也不适用于监测儿童ICP 增高患者,实际操作时需注意,Phase 1,Phase 2,Phase 3,不要盲目的相信仪器所测得的颅内压值，需要结合病史和体格检查以及影像学资料，进行综合分析判断,严重颅脑外伤、前颅凹骨折患者外伤性视神经离断，造成视觉传导通路的中断而引起FVEP消失,当仪器所测得的颅内压值和患者实际情况相差甚远时，需要仔细检查头皮电极阻抗是否严重偏高，是否存在有严重枕叶损伤。,临床实际,我科目前应用的是由重庆海威康公司生 产的 NIP310无创颅内压监测仪,这是一种稳定性高 可靠性强检测精度高的新一代颅内压监测设备。 利用闪光视觉诱发电位（FVEP）的潜伏期（ Latency）与有创检测获得的颅内压（ ICP）的函数关系 ICP f ( Latency），无创性地监测患者颅内压。,NIP310无创颅内压监测仪, 操作步骤,1. 打开电源开关，等待进入颅内压检测的界面,电极,开始工作,2. 正确安置头皮电极： 接地电极（黑线）眉 心 参考电极（红线） 发际或距离接地电极 约2cm,参考电极,地极线,3. 左（桔红线） 右（棕色线） 头皮电极枕外隆突上2cm 分别旁开1-2cm 左右 用75% 酒精清洗电极 安装部位的局部头皮 后涂抹高浓度盐水,左头皮电极,右头皮电极,4 . 检测左右信号及参考电极对地阻 抗，要求三个阻抗值同时小于50 欧姆,5 . 生成新病例检测单号,5. 给被检者戴上闪 光眼罩且让其自 然闭眼 6. 开始检测,眼罩,正在检测中的病患,测压中正常人典型的N2波,典型的N2波潜伏期, 脑疝预警,图1：头颅CT提示： 左侧颞叶大面积脑梗塞， 中线移位,图2：右基底节区脑出血并破入脑室脑疝形成,图2：双侧压力差150mmH2O,提示脑疝趋势,图3：颅内压监测趋势图,高血压脑出血术后17天, 结论,颅内高压是神经外科的急危重症，及时、准确地了解患者颅内压变化，并有效的治疗，是抢救患者生命至关重要的一步。目前颅内压多是采用腰椎穿刺或者开颅等有创检测方法，存在着创伤、感染、脑出血等并发症，无创颅内压监测方式不仅可以避免有创监测带来的不良后果和医疗风险，给我们临床诊断治疗和进行预后判断带来很大帮助并可作为辅助治疗的有效客观依据。,Thank You !,