院前急救流程及病情判断和评分课件.ppt

院前急救流程及病情评分,四川省人民医院,美国,美国从20世纪50年代起就有急救专业人员进行科学 、 规范的现场救治和施行手术。1973年美国国会通过了急救 医疗服务体系EMSS法案,1976年完成了立法程序,形成了 全国急救医疗网，之后又相继建立了院前急救 、 现场和途中 救护以及重症ICU、CCU监护体系。,20世纪70年代美国 就开始了空中救护一般在2040min内组队出发，2h内可将伤员运送到医院 。急诊医师都要经过34年正规急诊专业培训获得资格证书才 能上岗。 美国对普及急救知识教育极为重视，规定警察 、 司机 、 消防队员 、 大中学校师生都必须接受心肺复苏和现场 抢救 、 自救 的 培 训 、 要 求1/ 3以 上 的 人 民 群 众 学 会 院 前急救。EMT培训及分级系统,德国,德国的急救医疗服务实行保险制,医疗费用由政府 、 企 业主和职工3方分担 。大部分病人运送工作由红十字会完 成，急救中心归属红十字会组织和管理，是一个设备先进的 指挥系统，全国使用“110”急救电话号码呼叫 。,无论陆地救护还是海上及空中救护,德 国的救援工作都是高效率的,目前德国有54个海上救护站,60多艘救护船专门用于海上救援工作。 有近40个直升救护机基地，执行5070km半径的急救任务,几乎覆盖了近95 %的领空，医务人员于520min可抵达 灾 害 或 事 故 现 场，2045min将伤病员送到医院。,我国城市院前急救模式,1广州模式,急救中心,医院现场医院现场医院现场,2重庆模式,综合医院（急救中心）,现场附近医院,3上海模式,急救中心,急救分站协作医院急救分站协作医院急救分站协作医院,4北京模式,急救中心 急救科 急诊室 I C U 救护车 急救人员,现场附近医院,院前急救的特点,院前急救患者病种较多，病情复杂多变。家属救治心里需求高。现场环境复杂，条件有限，且缺乏相对隐蔽的抢救空间，在家属及群众的视线中进行医疗活动，医护人员的言行稍有不慎容易引起一环矛盾及医疗纠纷。院前急救流程及各种抢救措施有待进一步规范,潜在危重病评分系统,RAPS, 评价院前或住院病人转运风险,REMS 预测急诊病人的病死危险性,EWS, 动态监测病情变化，早期发现潜在危重病人,MEWS 对急诊病人去向的分拣和类选治疗,SIRSSCS, 急危重症初筛方法，早期预测发生MODS风险 预测急诊病人近期，特别是30天内死亡危险性,MEES 动态评价院前急救和急诊复苏的效果和质量,PSS, 各种急性中毒病人严重程度的评价和预后预测,EWS和MEWSEWS early warning score早期预警评分 英国，上世纪90年代,改良早期预,MEWS modifed early warning score警评分 2001，Subbe,适用范围：成人，院前、急诊、病房临床应用：早期预警潜在危重病人，合理分流急诊病人的去向,EWS和MEWS,EWS 3分：,提醒医生进行评估，调整处理方案,MEWS评分5分：,是鉴别患者严重程度的最佳临界点,评分5分，大多数不需住院治疗;,评分5分, 病情变化危险增大,有“潜在危重病”危险,住专科病房甚至ICU的危险增大。,评分9分, 死亡危险明显增加需住ICU接受治疗。,SCS,SCSSimple clinical score,简单临床评分，2006，kellet,临床意义：,预测急诊病人30天内死亡率,SCS与病死率对应关系：,8-11分高危,12分以上极高危，死亡率达29以上,MEES,the Mainz emergency evaluationscore, Mainz 急诊评分法 90年代,临床应用：,评价急诊病人的病死危险性,评价急诊病人的 抢 救 复苏效 果,MEES评分包括7项临床指标：,GCS记分、脉搏、呼吸、心电图、收缩压、,动脉血氧饱和度和疼痛。,每个指标1-4分，最高28分，最低10分，,分数越低，病人病情越重,一、现场检伤分类的目的二、检伤分类的等级、标识与救治顺序三、伤情分类的判断依据四、检伤分类的方法学概述五、院前模糊定性法ABCD法六、院前定量评分法PHI法七、检伤分类的标识和现场登记,创伤评分,一、现场检伤分类的目的,20,在突发的灾害事故现场，医疗救援力量往往是有限的，尤其在事发初期急救医疗资源可能十分匮乏。因此必须将有限的急救资源用在刀刃上，优先保证抢救重伤员。检伤分类就是要尽快地把重伤员从一大批伤亡人群中筛查出来，争取宝贵的时机在第一时间拯救，从而避免重伤员因得不到及时救治而死于现场。轻伤员由于身体重要部位和脏器未受损伤，没有生命危险，可以在现场轮候，等待稍后的延期医疗处理。,21,面对重大的灾害事故，检伤分类可以将众多的伤员分为不同等级，按伤势的轻重缓急有条不紊地展开现场医疗急救和梯队顺序后送，从而提高灾害救援的效率，合理救治伤员，积极改善预后。同时，通过检伤分类可以从宏观上对伤亡人数、伤情轻重和发展趋势等，作出一个全面、正确的评估，以便及时、准确地向有关部门汇报灾情，指导灾难的救援，决定是否现场增援。,22,附、划分灾害事件等级的国家标准（最新）,23,对于每一位伤员，医务人员抵达事故现场都应该首先进行院前检伤分类，从而快速评估其受伤程度，确定个人在伤亡群体中的伤情等级，决定是否给予优先救治和转送。当伤员送入医院以后，仍应逐个院内检伤分类完成分诊，并且动态地对照比较创伤评分，以便准确判断伤情的严重程度，因为某个伤员的全身伤情往往要比其所有局部伤中最重的情况还要严重。检伤分类亦有助于推测每个伤员的预后和治愈时间。,24,二、检伤分类的四个等级、标识与救治顺序,25,1、检伤分类的等级和标识,按照国际公认的标准，现场检伤分类分为四个等级、使用统一标识： 死 亡（黑色标识） 重 伤（红色标识） 中度伤（黄色标识） 轻 伤（绿或蓝色标识）,26,2、必须遵循的救治顺序,第一优先 重伤员其次优先 中度伤员延期处理 轻伤员最后处理 死亡遗体,27,（1）轻伤员,比例最高，约占伤员总数的35% 50%伤员的重要部位和脏器均未受损伤无内脏伤，仅有皮外伤或单纯闭合性骨折伤员的全部生命体征稳定，无异常改变不会有生命危险，预后很好因此可以在现场等待稍后的延期医疗处理一般在1 4周内痊愈，无后遗症。,28,（2）中度伤,总的概率约占伤员人数的25% 35%伤情介于重伤与轻伤之间伤员重要部位或脏器有损伤，生命体征不 稳定，如果伤情恶化则有潜在的生命危险但是，短时间内不会发生心搏呼吸骤停及时救治和手术完全可以使中度伤员存活预后良好，治愈时间约需 12个月，可能遗留功能障碍,29,（3）重伤员,总的概率约占伤员人数的20% 25%伤员的重要部位或脏器遭受严重损伤生命体征出现明显异常，有亟时的生命危险，心跳呼吸可能随时骤停预后较差，常因严重休克而不能耐受根治性手术，也不适宜立即转院 (但可在医疗监护的条件下从灾难现场紧急后送)因此，重伤员需要得到优先救治 治愈时间需2个月以上，可能遗留终身残废,30,注 意,尽管重伤员属于第一优先的救治对象，但也不是绝对的。当遭遇重大灾害事故造成很多人受伤，而医疗资源又十分紧缺的情况下，就不得不放弃救治部分重度伤员，即对没有多少生存希望的重伤员采取观望态度、不再优先，转而首先抢救和运送中度伤，把有限医疗力量投放在大多数有希望存活的伤员身上，以更好利用急救资源并取得实际效果。,31,（4）死亡,总的概率约占伤员人数的5% 20%创伤造成的第一死亡高峰在伤后1小时以内，极重伤员如得不到及时救治就会死亡死亡的标志为脑死亡和自主循环停止，心电图持续呈一条直线 同时，伤员心脏停搏时间已超过10分钟、且现场一直无人进行现场心肺复苏或者，伤员明显可见的头、颈、胸、腹任一部位粉碎性破裂、断离甚至焚毁,32,符合上述指标即可诊断伤员生物学死亡 生物学死亡意味着人体整个生命机能的永久性丧失，死亡已不可逆转，心肺脑复苏不可能成功一旦现场诊断生物学死亡，伤员全无抢救价值，应待清场时才去最后处理死者遗体，以免徒劳地浪费宝贵医疗资源。,33,三、伤情程度的 五个判断依据,34,1、伤员的一般情况,如伤员的年龄(尤其老少)、性别、 妊娠状态、心理素质、 基础疾病、既往史等， 以及致伤因子的能量大小。但是，决不可以根据伤员的呻吟喊叫程度来判断伤情的轻重！,35,2、重要生命体征（正常值）,神志（C）：格拉斯哥评分11分 脉搏（P）：正常60100次/分、有力呼吸（R）：正常1428次/分、平稳血压（BP）：正常收缩压100mmHg 或平均动脉压70mmHg 经皮血氧饱和度（SpO2）：95%毛细血管充盈度：正常2秒钟尿量：正常30ml/h,36,上述七项重要生理指标、尤其是动态变化参数，是判断伤情严重程度的客观定量指标对检伤分类具有极重要的指导价值，特别在院前的定量评分法应用中,37,3、受伤部位（伤部）,根据解剖生理关系，通常将人体垄统划分为九个部位，简称CHANSPEMS，即： 胸部（C，Chest） 头部（H，Head） 腹部（A，Abdomen） 颈部（N，Neck） 脊柱脊髓（S，Spine）,38,骨盆（P，Pelvis）上下肢体（E，Extremities）颌面部（M，Maxilloface）体表皮肤（S，Skin） 其中以CHANS（头、颈、胸、腹部和脊柱）这五个部位最为重要，如果是这五个部位任何一处开放伤，其伤势至少属于中度以上。,39,在对伤员充分暴露、完成全身查体后，伤部的定位应具体化描述，如上下、左右、前后等，并尽量用数字表达受伤范围。据统计，在整个灾害中伤员以四肢伤的发生率最高、为50% 65%，而多发伤（Multiple Injury）大约占15% 35%左右。,40,4、损伤类型（伤型）,依据受伤后体表是否完整，可分为开放伤与闭合伤依据各种体腔是否被穿透，可分为穿透伤与钝挫伤依据火器伤的伤道形态，可分为贯通伤、盲管伤、切线伤与反跳伤其中以开放伤和穿通伤最为严重。,41,5、致伤原因（伤因）,导致人体受伤的原因通常可分为四大类：交通事故伤，如机动车、飞机、舰船；机械性损伤，如钝器、锐器、挤压、高处坠落；枪械火器伤，如刀刃、枪弹、弹片、爆炸、冲击；,42,其它理化因素致伤，如烧伤、烫伤、冻伤、电击伤、放射性损伤、化学品灼伤等上述多种原因混合在一起共同致伤，称为复合伤 (Combined Injury)，如创伤复合伤、烧冲复合伤、放射复合伤、毒剂复合伤等；与多发伤是两个不同的概念。,43,四、检伤分类方法学概述,44,1、按是否定量评估分类,按是否定量评估，可将检伤分类的方法分为两大类：模糊定性法定量评分法,45,（1）模糊定性法,简单、方便、快速不用记忆分值和评分计算缺乏科学性与可比性，结果粗糙仅适用于院前的紧急检伤分类尤其重大灾害对大批伤员的最初筛选因为完成每一例检伤分类仅需时10秒,46,（2）定量评分法,量化打分，用数字直观地评价必须记忆分值并进行评分计算具备科学性和可比性，符合标准化，便于搞科研、写论文及国际交流因为耗费时间，所以不适用于重大灾害现场对大批伤员的最初筛选创伤评分始创于上世纪70年代初，目前几十种方法，各有特点和应用范围,47,2、按不同的适用范围分类,按适用范围的不同，还可将检伤分类法分为两种体系：院前检伤分类法院内检伤分类法,48,（1）院外检伤分类法,院前检伤评估每个伤员必须在510秒钟内完成，否则面对重大灾害事故造成的上百人伤亡，如果需花费60分钟以上的时间才能完成现场检伤分类，重伤员就会因此而失去最佳的抢救时机，这种检伤分类变得没有任何实用价值。所以，用于院前的检伤分类方法，必须具备简便、快捷的特点。,49,（2）院内检伤分类法,院内的检伤分类在时间上不需要那么紧迫，因此其方法应该尽量全面、详尽、准确，只能使用多参数的定量评分法，既使繁琐、费时一些也没有关系。常用的创伤评分法如 AIS-ISS、ASCOT或APACHE等。,50,五、院前模糊定性法 ABCD法,51,1、ABCD法的来源,ABCD法来源于前述伤情程度的判断依据，即从众多的伤情参数中，选择出四项最重要的生命体征指标： 体温（T） 神志（C） 脉搏（P） 呼吸（R） 血压（BP）。,52,一旦确定伤员的四项生命体征明显异常，超出下列指标范围：C 格拉斯哥评分 9分 P 50 120 次/分、脉搏微弱R 10 30 次/分、急促或表浅 BP 收缩压100 mmHg，或者 平均动脉压(舒张压+1/3脉压差) 70 mmHg。,53,只要其中任何一项有明显异常，即可判断为重伤但请注意，单纯用这四项生理指标作为伤情分类依据，检伤评估是有严重缺陷的，因为测量和计算这些生命体征指标需要耗费时间，并且容易将重伤轻判，这是现场检伤分类决不应该出现的致命错误。,54,2、ABCD的四种含义,A. Asphyxia 窒息与呼吸困难 （常见胸部穿透伤、气胸或上R梗阻）B. Bleeding 出血与失血性休克 （短时间内急性出血量800ml）C. Coma 昏迷与颅脑外伤 （伴有瞳孔改变和NS定位体征）D. Dying (die) 猝死与心搏骤停 （心脏停搏时间不超过8 10分钟）,55,Asphyxia窒息与呼吸困难： 伤员胸部、颈部或颌面受伤后，很快出现窒息情况，表现为明显的吸气性呼吸困难，呼吸十分急促或者浅慢，伴有紫绀、呼吸三凹征、气胸或连枷胸等体征。常见原因为胸部穿透伤、张力性气胸、肺冲击伤、多发性肋骨骨折或急性上呼吸道机械梗阻。,56,Bleeding出血与失血性休克： 创伤导致伤员活动性出血，不管那一个部位的损伤出血，一旦短时间内失血量超过 800 ml，出现了休克的早期表现，如收缩压低于 100 mmHg或脉压差低于30mmHg，脉搏超过100次/分，伤员神志虽清楚但精神紧张、烦躁不安，伴有面色苍白，手足湿冷，口干尿少，即应判断为重伤。,57,提示： 休克的快速简易检查方法为“一看”（神志、面色），“二摸”（脉搏、手足），“三测”（毛细血管充盈度、但暂时不用急于测量血压），“四量”（评估出血量、尿量）。,58,Coma昏迷与颅脑外伤： 伤员受伤以后很快陷入昏迷状态，并且伴有双侧瞳孔改变和神经系统定位体征，即使头部没有外伤迹象，现场也暂时无法做头颅 CT证实，仍可初步诊断为颅脑损伤，当然属重伤员。,59,Dying（die的现在进行时） 正在发生的突然死亡 重度的创伤会导致伤员当场呼吸心搏骤停，如果医疗急救人员能够及时赶到现场，面对正在发生的猝死，只要伤员心脏停搏的时间不超过10分钟，心肺复苏仍有抢救成功的可能，故可归为重伤范围。,60,但是，如果在事发10分钟以后急救人员才来到现场，或者伤员头颈胸腹任一部位的粉碎性破裂甚至断离，诊断生物学死亡即可放弃救治。即便是刚刚发生的临床死亡，如遇重大灾害事故现场的医疗救护人员人手严重不足，仍不得不将此类伤员划归为死亡，只好忍痛放弃抢救，因为此时拯救活着的人更加重要和具有实际意义。,61,3、模糊分类的判断标准,ABCD分别代表着创伤的各种危重症情况，只要其中任何一项以上出现明显异常，即快速分类为重伤员（异常的项目越多说明伤情越严重 ）ABCD四项重要生命情况如全部保持正常，则为轻伤员,62,介于两者之间，即ABC三项（D项除外）中只有一项异常但不严重，则可判定为中度伤。 该法简便快捷，只需510秒钟即可完成对一个伤员的检伤分类，非常适合于灾害现场的初步检伤评估。,63,4、应用ABCD法快速检伤分类的流程指引,只要记住ABCD，凭肉眼一看就可快速作出判断。建议对每一位伤员检伤分类所花费的时间，最好控制在510秒钟内完成,64,第一步 A 判断伤员有无呼吸困难 （限时1 2秒钟） 如果有： 则属于重 伤 如果没有： 不是重伤,65,第二步 B 判断伤员有无大出血或休克 （限时1 2秒钟） 如果有： 则属于重 伤 如果没有： 不是重伤,66,第三步 C 判断伤员有无昏迷 （限时1 2秒钟） 如果有： 则属于重 伤 如果没有： 不是重伤,67,第四步 D 判断伤员是否有呼吸心跳 （限时5秒钟左右） 如果没有并且在10分钟以内： 属于重 伤 如果没有并且已超过10分钟，或者出现 头颈胸腹碎裂甚至断离伤： 属于死 亡 如果有并且保持正常： 不是重伤,68,最后一步 E 判断伤员是否属中度伤 （限时1 2秒钟） 如果伤员没有上述ABCD中的任何一项情况，但受伤部位在人体的重要解剖位置 CHANS，即头（H）、颈（N）、胸（C）、腹（A）或者脊 柱（S）任一部位的开放伤，即使全部生命体征都保持稳定，仍应归于中度伤。,69,六、院前定量评分法 PHI法,70,1、定量评分法的基本概念,建立量化评分体系的程序：回顾分析大量外伤病历，选择其中有关的指标作为评价参数，如一般资料、生命体征、受伤部位、损伤类型或/和致伤原因等按照各个评价参数对伤情和预后影响程度的不同，用统计学方法加以权重处理,71,将每个参数划分为轻重不等的若干级别(可分为35个级别)，用数字量化给予不同分值评判具体伤员各参数级别所得分值，然后各项相加，计算出总分即为其外伤评分；划定轻、重伤的评分线，则可完成标准化分类前瞻性对照检验该评分体系的灵敏度与特异度，确定其科学性和实用性,72,现代创伤评分法有若干种量化方案：现代创伤评分始创于二十世纪70年代初业已建立的评分体系有两大类型： 1)用于现场急救和后送院前的创伤评分法 2)用于医院救治、重症监护和科研 院内的创伤评分法(如AIS-ISS、APACHE),73,检验与衡量评分法优劣的指标： 检验和评价某种创伤评分法是否科学实用，比较其方法的优劣，有两个指标可供衡量：灵敏度与特异度，以及两者之间的平衡灵敏度 反映判断重伤的敏感程度，越高越敏感，但太高则可能出现假阳性(轻伤重判)特异度 表达判定重伤的准确程度，越高越准确，但太高则可能出现假阴性(重伤轻判),74,现场急救允许轻伤重判：鉴于院前急救的特殊性，如时间紧迫、情况复杂、条件有限为避免将重伤员误判成轻伤，导致延误救治而造成严重后果应允许在现场将一定数量的轻伤员评判为重伤，亦就是容许出现假阳性“重伤员”因此，院前评分的方法应保持较高的灵敏度，同时合理降低评分的特异度。,75,2、常用院前定量评分法一览表 (6种),76,续前,77,3、PHI法,PHI法即“院前指数法”（Prehospital Index，缩写PHI），在CRAMS评分法的基础上改进、简化而产生，是上述六种评分法中灵敏度与特异度最高，并且保持最佳均衡的一种方法。因而，PHI属于目前灾害现场检伤评分体系中最好的一种院前定量分类法，得到世界各国的广泛应用，本文重点推荐如下：,78,PHI具体评分表,79,续前,80,PHI法的分类评判标准,将上述5项参数级别所得分值相加：评分 0 3分 轻伤员 评分 4 5分 中度伤员评分 6 分以上 重伤员,81,PHI法用数据定量评判，因而比 ABCD定性法更加科学、准确，但评分过程相对复杂、费时。故本人建议，在灾害现场检伤分类可将这两种方法结合起来，即首先采用ABCD法初步筛查，然后再对筛选出的重伤员和中度伤用PHI定量评分，综合二者的优点与长处，比单用一种方法更加合理、正确。,82,4、PHI法应用举例,例1、一闭合型尺骨骨折患者，收缩压96mmHg、脉搏96次/分、呼吸20次/分、神志正常、无胸腹穿通伤。 PHI评分为：1+0+0+0+0=1分， 故检伤分类判定为轻伤,83,例2、一创伤性脾破裂伤员，收缩压90mmHg、脉搏126次/分、呼吸24次/分、神志正常，无腹部穿通伤。 PHI评分为：1+3+0+0+0=4分， 故检伤分类判定为中度伤,84,例3、一腹部刀刺伤患者，收缩压110mmHg，脉搏84次/分、呼吸20次/分、神志正常，腹部有穿通伤口。 PHI评分为：0+0+0+0+4=4分， 故检伤分类判定为中度伤,85,例4、一胸部贯通伤患者，收缩压110mmHg、脉搏100次/分、呼吸急促32次/分、神志正常、胸部有穿通伤口。 PHI评分为：0+0+3+0+4=7分， 故检伤分类判定为重伤,86,例5、 一脑外伤患者，收缩压为120mmHg、脉搏90次/分、呼吸表浅36次/分、神志昏迷，无胸腹穿通伤。 PHI评分为：0+0+3+5+0=8分， 故检伤分类判定为重伤,87,例6、 一车祸致全身多发性骨折伴出血患者，收缩压60mmHg、脉搏130次/分、呼吸34次/分、神志不清、回答不可理解的言语，无胸部或腹部穿通性。 PHI评分为：5+3+3+5+0=16分， 故检伤分类判定为重伤,88,创伤指数（TI）,Kirkpatrick JR等与1971年提出Ogawa M等于1974年进行修改,创伤指数（TI）,创伤指数（TI）,TI总分越高，伤情越重总分9轻损伤，可门诊治疗总分1016 中度伤总分17分重度伤，应住院治疗总分21分死亡率剧增总分29分80一周内死亡,患者，男，36岁。自3米高处坠落，神志淡漠，血压80/50mmHg，脉搏110/分，呼吸18次/分。枕部头皮有长约5cm裂伤，胸口有皮肤擦伤，腹部查体无异常，骨盆挤压征及分离征（），脊柱查体无异常，四肢多处挫伤，活动正常。部位 骨盆 5分TI总分21分伤型 骨折 6分血压 80mmHg 3分重度伤脉搏 110次/分 3分呼吸 18次/分 1分住院治疗神志 淡漠 3分,创伤评分（TS）,Champion HR于1981年首次提出最初用于战场伤员的分类,创伤评分（TS）,创伤评分（TS）,总分越小，伤情越重总分1416分 生存率96总分 413分 抢救效果显著总分 1 3分 死亡率96%一般以 TS12 分作为重伤的标准,创伤评分（TS）,仅使用生理参数未使用解剖参数未考虑年龄及伤前的健康状况不能区分少数严重的伤情,修正创伤评分（RTS）,Champion HR于1989年提出,修正创伤评分（RTS）,修正创伤评分（RTS）,用于指导院前伤员分类总分11分轻伤总分11分重伤灵敏度明显高于创伤评分（TS）特异性稍微低于创伤评分（TS）,患者，男，36岁。自3米高处坠落，神志淡漠，GCS评分11分，血压80/50mmHg，脉搏110次/分，呼吸18次/分，。枕部头皮有长约5cm裂伤，胸口有皮肤擦伤，呼吸幅度正常，腹部查体无异常，骨盆挤压征及分离征（），脊柱查体无异常，四肢多处挫伤，活动正常。 呼吸频率 18次/分 4分 收缩压 80mmHg 3分 GCS评分 11分 3分RTS总分10分重伤,CRAMS记分法,Gormican SP于1980年提出Clemmer TP于1985年对其进行修正CcirculationRrespirationAabdomenMmotorSspeech目前国内院前创伤评分系统中应用最多,CRAMS记分法,CRAMS记分法,总分越低，死亡率越高总分7分轻伤死亡率15转送至和级创伤中心总分6分重伤死亡率62转送至级创伤中心,患者，男，36岁。自3米高处坠落，神志淡漠，只对疼痛刺激有反应，言语对答错乱，血压80/50mmHg，脉搏110次/分，呼吸18次/分，枕部头皮有长约5cm裂伤，胸口有皮肤擦伤，呼吸幅度正常，腹部有压痛，胸阔挤压（），脊柱查体无异常，四肢多处挫伤，活动正常，毛细血管充盈迟缓。循环毛细血管充盈迟缓，收缩压80mmHg1分呼吸正常2分胸腹胸腹部压痛1分运动只对疼痛刺激有反应1分言语言语对答错乱1分CRAMS评分6分重伤需立即转送医院,院内创伤评分,简明损伤定级（abbreviated injury scale，AIS）损伤严重度评分（injury severity score，ISS）基于国际疾病分类编码损伤严重程度评分（international classification of disease based injury severity score，ICISS）,非特异性病情严重程度评价方法,非特异性病情严重程度评价方法,APACHE急性生理和慢性健康状况评价SAPS 简化急性生理评分MPM 病死概率模型IRODS 炎症反应器官功能不全评分,APACHE,APACHE acute physiology and chronic health evaluation I急性生理和慢性健康评分系统 ,19811985 APACHE ，1991 APACHE ，2005 APACHE APACHE基本指导思想： 一个急性危重病人的预后将取决于疾病本身和机体的抗病能力，后者与年龄、健康状况有关而其严重性则由生理紊乱程度决定,APACHE,APACHE 、 评分分3部分： 急性生理学评分，年龄评分，慢性健康状况评分临床应用：非特异性疾病病情程度评价和预后预测方法 适用于ICU、急诊临床意义：分值越高，提示病情越重，死亡率越高 动态分值反应病情演变和治疗效果预测死亡率准确性：APACHE 局 限 性：急诊获取相关参数比较困难,多器官功能障评分系统,多器官功能障评分系统,MODS/MOF评价系统标准众多MODS评分标准、客观、简捷、准确，应用最为广泛 但缺乏对胃肠道功能的评价，且心血管评价因为需要中心静脉压监测而不便或容易缺如； SOFA主要是描述器官的功能和MODS的发生、发展 也可评价患者的病情，与MODS评分互为补充 CIS是从细胞损伤的病理生理学基础出发 通过器官细胞损伤程度来评价MODS的病情 评价方法独特，评价结果良好,MODS评分,MODS-multiple system organ failure, 1995,MarshallMODS评分由6个脏器系统的评分组成:每个脏器系统的分值为04分0分-脏器功能基本正常4分-显著的脏器功能失常MODS评分的总分为024分,MODS评分,研究表明： 与ICU病死率有显著的正相关关系, 评分20分时，病死率达100 与存活患者住ICU时间长短呈正相关关系 各个变量对预后的预测价值： 神经系统变量（GCS）对预后影响最大 肝功能变量的影响无明显统计学意义,SOFA,SOFA -sepsis-related organ failure assessment， 序贯器官衰竭估计评分，1994原则在于: 寻找一个客观而简单的方法 以连续的形式描述单个器官的功能障碍 评价从轻微功能障碍到重度衰竭程度 反复计量单个或全体器官功能障碍发生发展 由此确定描述器官功能障碍或衰竭的特征,SOFA,CIS,CIS -cellular injury score，细胞损伤评分，1989 HirasawaCIS由3个不同的细胞代谢变量组成：动脉血酮体比（ arterial ketone body ratio，AKBR ) 是指动脉血中乙酰乙酸盐与-羟丁酸盐的比率 它反映肝细胞线粒体内的氧化还原状态 血浆渗透压差（osm olality gap，OG） 血浆渗透压的测量值与计算值之间的差值 由损伤细胞溢出的溶质数量的一种最佳变量 动脉血乳酸浓度 是临床上常用的反映组织缺氧的一个指标每一变量的分值均为03分，总分09分。分值越大，表明细胞受损/脏器功能受损越重，预后也越差 CIS大于6.0分的MOF患者中，几乎没有存活者,CIS,局限性: 对于病程超过2周的MOF死亡患者 CIS的变化不能真实地反映其病情变化因而不能作为其细胞功能障碍严重程度的一个描述性指标,CIS,动态地进行CIS评分预测效果更好CIS预测病死率的最佳分割点为4分如果最大CIS5分，则病死率较大（86.3）,特定器官功能障碍评分,特定器官功能障碍评分,专门针对某一系统、人群或特定疾病用于综合ICU或专科病房患者病情的评价弥补非特异性器官功能障碍评分对某些特殊疾病适用性不足和病情评价的偏差,特定器官功能障碍评分,心血管系统 疾 病 评 分呼 吸 系 统 疾 病 评 分消 化 系 统 疾 病 评 分急性肾衰严重程度评分弥散性血管内凝血评分,心血管系统疾病评分,NSTE-ACS危险分层评估TIMI危险积分S T E -ACS危险分层评估TIMI-STEMI危险评分所有类型ACS院内危险分层评估GRACE预测计分AMI患者PCI术后病死危险性评分CADILLAC危险评分心衰存活评分HFSS急性心肌梗塞的Killip分级心衰发展进程评分,GRACE预测计分,有关STEMI和NSTEMI的预后评价模型很多但不能广泛应用于所有ACS患者为制定适用于预测所以ACS患者死亡风险的危险因素Granger CB于2003年提出GRACE预测计分模型,GRACE预测计分,GRACE预测计分,GRACE预测计分,适用于18岁以上成人适用于所有ACS患者适用于急诊、普通病房、ICU或CCU适用于各个层次医院,GRACE预测计分,预测远期死亡危险性指导制定住院期间的治疗策略对急性胸痛病人进行危险分层,GRACE预测计分,指导制定住院期间的治疗策略是否进行更强的抗凝治疗？STEMI患者是否尽早进行再灌注治疗？NSTE-ACS选择保守治疗？有创治疗？计分 133分，能够从血运重建中获益计分133分，不能从血运重建中获益,呼吸系统疾病评分,急性肺损伤评分和急性呼吸窘迫综合征评分临床肺部感染评分（CPIS）急性肺栓塞评分肺挫伤简易评分普通胸外科术后急性呼吸衰竭的危险度评分,临床肺部感染评分,CPIS clinical pneumonia infection scorePugin等于1991年首次提出Carlos等于2003年对其进行改良主要用于评价呼吸机相关肺炎（VAP）患者病情及预后,临床肺部感染评分,临床肺部感染评分,CPIS评分越高，病情越重CPIS6分，病死危险性高CPIS评分降低，病情缓解CPIS评分升高，病情加重给予充分治疗者， CPIS评分下降,急性肺栓塞（APE）,特殊检查（肺通气灌注扫描、CTPA等）的开展，极大提高了急性肺栓塞的诊断水平部分患者病情来势凶险部分医院尚无法开展上述检查,急性肺栓塞评分,所有疑诊APE患者根据危险分度进行分组按照不同的危险度接受不同的诊断和治疗,急性肺栓塞评分,Wells评分Claudia评分Gennva评分SYSU评分,Wells评分,Wells于1998年首先制定由于临床应用中诸多不便，后进行了修改结合D-二聚体的结果 其预测准确性和诊断价值更高,Wells评分,急性肺栓塞评分,各种临床评分均不能直接诊断APE但对病情轻重的评估、筛选疑似患者有重要作用,消化系统疾病评分,危重患者胃肠功能障碍/衰竭定量诊断/评分急性上消化道出血的Rockall评分急性重症胰腺炎的Ranson评分急性重症胰腺炎的Glasgow（Im rie）评分急性重症胰腺炎器官功能和代谢并发症的Binder评分,急性上消化道出血的Rockall评分,Rockall于1995年提出对病死率有可重复性预测价值,急性上消化道出血的Rockall评分,急性上消化道出血的Rockall评分,03分死亡危险很低45分死亡危险可达3068分最高死亡危险可达50以上对死亡危险性的预测准确性高于再次出血危险性的预测,急性重症胰腺炎的Ranson评分,Ranson于1974年提出,急性重症胰腺炎的Ranson评分0-2轻型 3-4中型 5以上重型,急性重症胰腺炎的Ranson评分,Ranson评分3分，判断为SAP敏感性75特异性77病死率随Ranson评分的上升而升高但是仅适用于入院48小时以内缺乏动态观察功能,急性肾功能严重程度评分,急性肾小管坏死个体病情严重性指数（acute tubular necrosis-individual severity index，ATN-ISI）SHARF评分,急性肾小管坏死个体病情严重性指数,Liano等于1993年提出,急性肾小管坏死个体病情严重性指数,急性肾小管坏死个体病情严重性指数,ATN-ISI 0.85 死亡率达100ATN-ISI 0.75 均需透析治疗ATN-ISI 0.580.75 肾功能不能完全恢复ATN-ISI 0.58 肾功能能够恢复正常,弥散性血管内凝血评分,ISTH制定的DIC诊断标准DIC委员会推荐的DIC积分法,DIC委员会推荐的DIC积分法,弥散性血管内凝血评分,主要用于诊断DIC对其发展趋势的预测作用不明显,特定器官功能障碍评分,意识状态评定：格拉斯哥昏迷量表和 Hachinski量表评定。肌力评定：Lovett六级肌力评定法。肌张力评定：Ashworth或修订量表评定。运动功能评定：Fugl-Meyer(FMA)量表、运动评 估量表(MAS)、Brunnstrom或Mathew量表。,谢谢,