阴囊疾病的超声诊断课件.ppt

阴囊疾病的超声诊断,阴囊为一袋状结构，阴囊壁自外向内为皮肤、肉膜、会阴前筋膜、提睾肌筋膜、精索内筋膜及睾丸总鞘膜。肉膜在正中线向深部深入形成阴囊中隔，将阴囊分为左右两部，分别容纳两侧睾丸、附睾和部分精索。,正常阴囊解剖,睾丸呈微扁的椭圆体，大小约4cm3cm2cm，表面光滑，分前后缘、上下端和内外侧面。前缘游离；后缘由血管、神经和淋巴管出入，并与附睾和输精管睾丸部相接触。上端被附睾头遮盖，下端游离。外侧面较隆凸，与阴囊壁相贴；内侧面较平坦，与阴囊隔相依。,正常睾丸、附睾解剖,睾丸表面有一层坚厚的纤维膜，称为白膜。白膜在睾丸后缘增厚，并凸入睾丸内形成睾丸纵隔。从纵隔发出许多睾丸小隔，呈扇形伸入睾丸实质并与白膜相连，将睾丸实质分为100200个睾丸小叶。每个小叶内含有24条盘曲的精曲小管，精曲小管汇合精直小管，进入睾丸纵隔后交织成睾丸网。从睾丸网发出1215条睾丸输出小管，出睾丸后缘的上部进入附睾。 附睾呈新月形，紧贴睾丸的上端和后缘而略偏外侧。上端膨大为附睾头，中部为附睾体，下端为附睾尾。睾丸输出小管进入附睾后，弯曲盘绕形成膨大的附睾头，末端汇合成一条附睾管，附睾管迂曲盘回而成附睾体和尾，附睾尾向上弯曲移行为输精管。,阴囊壁： （scrotum wall）阴囊由皮肤 肉膜 精索外筋膜 提睾肌 精索内筋膜 睾丸总鞘膜构成；正常超声不易分辨出层次结构， 厚约3-7mm平均4mm;睾丸总鞘膜:分脏壁两层,之间潜在腔隙称鞘膜腔. 精索：（ spermatic cord）精索是一对扁圆形索条，由睾丸上端延至腹股沟管内口。它由输精管、睾丸动脉、蔓状静脉丛、神经丛、淋巴管等外包三层筋膜构成。,检查方法,受检者取仰卧位，充分暴露下腹部和外阴部。先用纸巾或毛巾遮盖阴茎，并嘱受检者轻轻将阴茎上提至尺骨联合，暴露阴囊。使用外套有专用乳胶套的高频（一般大于7MHz）线阵探头，针对阴囊、睾丸、附睾及部分精索仔细地进行多平面扫查。,正常声像图,1.睾丸形态：正常睾丸无论横切或纵切皆为椭圆形；2 睾丸大小： 40*30*20mm;3.睾丸体积: v=0.25x长x宽x高；4.睾丸白膜:睾丸表面结缔组织纤维膜，超声呈光滑连续强回声；5.睾丸实质：实质回声为中等偏低 密集 均质 颗粒状回声，实质内可见管状结构；,6.睾丸纵隔：白膜在睾丸后外增厚并向实质内返折形成睾丸纵隔，纵隔发出许多呈放射状排列的结缔组织小隔将睾丸分成许多小叶。睾丸纵隔长约20-30mm,宽5mm,厚约3mm,回声较强,但无声影。7.睾丸鞘膜腔呈细线状高水平回声，脏层和壁层鞘膜分别贴附在睾丸表面和阴囊上内壁呈两条平行细线，非常光滑。鞘膜腔内，尤其靠近睾丸上极和附睾周围，多数可见极少量液体所产生的新月形无回声（85%）。 (1)多为于附睾头附近;(2)量少积液;(3)内无细小的强回声光点或分隔.,8.阴囊壁：由皮肤 肉膜 精索外筋膜 提睾肌 精索内筋膜 睾丸总鞘膜构成；正常超声不易分辨出层次结构， 厚约3-7mm平均4mm 睾丸纵隔。白膜在睾丸后外增厚并向实质内返折形成睾丸纵隔，纵隔发出许多呈放射状排列的结缔组织小隔将睾丸分成许多小叶。睾丸纵隔长约20-30mm,宽5mm,厚约3mm,回声较强,但无声影。,正常附睾声像图：位于睾丸的背侧和上方，正常附睾头部纵断时略呈新月形，与睾丸回声相同或略强；体尾部回声较弱，需在充分放大以后将纵断超声束对准睾丸后方他细辨认。附睾头一般为（10-12mm）*7mm*6mm，体部较细，平均1-2mm，不超过4mm。,精索及阴囊内血管1.动脉：精索内动脉（睾丸动脉）及精索外动脉（输精管动脉及提睾肌动脉）；精索内动脉分为睾丸内动脉及包膜动脉，供应付睾及睾丸中上份；精索外动脉，主要供应付睾及睾丸周围组织，睾丸仅下小部分。2.静脉：有精索外静脉 精索内静脉 及蔓状静脉丛，后者向上汇入精索内静脉。左侧精索外静脉 最后汇入左肾静脉，右侧精索外静脉最后汇入下腔静脉,1睾丸内动脉：单色或红蓝相间，可分为三型（1）型，血流呈点状，散布于实质内；（2）型，血流呈条状，从边缘向实质延伸，一般1-3条，呈扇状分布；（3）型，动脉从一侧边缘穿行过睾丸实质到对侧边缘；,临床阴囊超声送检原因,不明原因肿大肿物下阴不适或男性不育隐睾外伤、扭转或炎症等阴囊急症转移癌查原发灶,阴囊部分疾病声像图,鞘膜积液,病因：鞘膜腔内异常的液体积聚。症状及体征：除阴囊肿大外，常无疼痛等其它症状。单侧或双侧肿大,一、鞘膜积液类型,睾丸鞘膜积液精索鞘膜积液睾丸精索鞘膜积液交通性鞘膜积液,1、睾丸鞘膜积液,声像图特点：阴囊肿大，睾丸周围包绕无回声区睾丸、附睾贴附于阴囊壁上，移动阴性。单纯睾丸鞘膜积液时，睾丸、附睾回声正常继发性积液，多见分隔及点状回声漂浮,鞘膜积液,睾丸鞘膜积液,鞘膜积液,睾丸鞘膜积液,鞘膜积液,继发性睾丸鞘膜积液,2、精索鞘膜积液,精索鞘膜腔积液：精索鞘膜突部分局限性积液，两端关闭，不与腹腔及睾丸鞘腔相通。声像图特点梭形或圆柱形无回声肿物，包膜完整清晰，不与腹腔相通，位置可高可低；或与睾丸相邻，触诊似上下俩个睾丸；或位于腹股沟管中。,3、精索睾丸鞘膜腔积液：精索鞘膜突积液并与睾丸鞘膜腔相通，而上端不与腹腔相通；4、交通性鞘膜腔积液：鞘膜突在出生后未闭，鞘膜内液体可流入腹腔者。,鞘膜积液,精索睾丸鞘膜积液,诊断中需注意要点,正常鞘膜腔内可有少量液性暗区发现积液时注意扫查原发病变注意与大的附睾头囊肿相鉴别,阴囊石,鞘膜积液中偶尔可以发现强回声光团，后有声影，可移动，称阴囊石或阴囊珠。无症状，无临床意义,睾丸囊肿概述,主要有白膜囊肿和睾丸内囊肿。一般为单纯性囊肿，均属良性，通常无症状。超声特点：壁薄，光滑，内无回声，有者可见纤细的分隔回声。,睾丸内囊肿,白膜囊肿,附睾囊性肿物概述,包括附睾囊肿和精液囊肿。附睾囊肿很常见，据报道在成人男性发生率达33。附睾囊肿通常发生于附睾头部，常无症状，呈良性。精液囊肿青壮年多见，常发生于附睾头，囊液内呈乳白色，内含精子。,附睾头囊肿,附睾头多发囊肿,附睾尾囊肿,附睾囊肿,附睾淤积症输精管绝育术后近期内，由于精子、睾网液及附睾液不能排出而滞留于附睾内，引起阴囊胀痛、附睾肿大并有压痛，称为附睾郁积症。它是一种较为常见的并发症，可分为下述种情况：患者自觉轻度阴囊疼痛，于劳累、久立、行走或房事后症状加重。双侧附睾呈均匀性肿大，有一定弹性，表面光滑，与周围组织无粘连，压痛较轻，近附睾端的输精管扩张、质软，与精索无粘连，此种情况属于单纯性附睾郁积症。在单纯性附睾郁积症的基础上伴发感染。患者自觉疼痛加重，检查时发现附睾肿大、硬，弹性感消失，表面光滑或高低不平，并可与周围组织发生粘连，压痛明显，附睾端的输精管增粗、质硬、可与精索粘连，此为附睾炎伴发郁积。,临床体会为男性输精管堵截术后的少见并发症，是附睾管扩张淤积的结果；声像图表现：无特异性，表现为附睾增大，尾部出现内壁不光整的无回声区，有的无回声区不明显；以上表现，结合病史可高度怀疑本病的可能,睾丸炎概述,睾丸炎包括细菌引起的化脓性睾丸炎（较常见）、病毒性腮腺炎引起的睾丸炎和罕见的梅毒性睾丸炎等。感染途径有血行、淋巴或直接由附睾炎症蔓延而致，被称为附睾睾丸炎。,急性睾丸炎,急性睾丸炎,附睾炎是中青年男性较常见的疾病，是由大肠杆菌、 葡萄球菌或链球菌等致病菌经输精管逆行进入附睾造成的，因此，本病多继发于后尿道炎、前列腺炎及精囊炎，或发生于尿道器械操作或长期留置导尿管后，以逆行途径引起感染者多见。临床上分为急性附睾炎和慢性附睾炎两大类 。,急性附睾炎发病较急，表现为患侧阴囊坠胀不适，局部疼痛严重，甚至影响行动，疼痛可向同侧腹股沟区及下腹部放射，并伴有全身不适及高热。查体：患侧附睾肿大，触痛明显。炎症较重时，可波及睾丸，阴囊皮肤可发生红肿。,慢性附睾炎比急性附睾炎多见，部分病人系急性期未能治愈而转为慢性。 多数病人无急性发作史而常伴慢性前列腺炎。本病临床表现呈多样化，可有阴囊疼痛、坠胀感，疼痛可放射至下腹部及同侧大腿内侧。查体可触及附睾轻度肿大，变硬并有硬结，局部轻压痛，同侧输尿管增粗，慢性附睾炎常可急性发作。,附睾炎声像图特征：1、病变以附睾尾部明显，头体病变轻；2、呈结节状，类似占位性病变，偏低回声，不均质，境界模糊；3、炎症波及阴囊壁，可见阴囊壁增厚，回声低，与附睾粘连；4、同侧睾丸体积正常或增大，回声正常或减低；5、可合并鞘膜积液；6、患侧精索可增粗，回声低 ，可合并精索静脉曲张；7、CDFI:示血流信号丰富；,附睾炎,慢性睾丸炎炎性结节,慢性附睾炎应注意与结核的鉴别诊断,注意既往有无泌尿系感染史、性病史、结核病史炎症多均匀增大，中等硬，压痛明显；结核不均匀增大，硬，压痛不明显结核多皮肤粘连、破溃。结核菌素试验,男性生殖系结核较常见。它与肾结核同为身体其他原发病灶的继发病变。两者同时发病者并不少见。发病年龄以2040岁青壮年为多见、约占80%。男性生殖系结核不论经尿路或经血行感染多数先在前列腺、精囊内引起病变，以后再经输精管腔或管壁淋巴管蔓延到附睾，常从附睾尾部扩展到其他部分及睾丸。,一、诊断本病多为慢性病程、逐渐发展。前列腺和精囊结核多无明显症状，有的出现血性精液，精液减少等。直肠指诊可扪到肿块，坚硬、一般无压痛。附睾结核主要表现为附睾肿大，形成坚硬的肿块，多数不痛，或仅感轻微隐痛。因此，患者常在无意中发现。少数病例可急性发病，附睾肿痛较明显，以后变为慢性。附睾结核多数从尾部开始，逐渐延及整个附睾，甚至睾丸。病变发展时附睾肿块可干酪样坏死寒性脓疡，并与阴囊壁粘连，破溃后形成窦道，经久不愈。输精管结核表现为增粗，变硬，可形成串珠样结节。两侧附睾结核常致不育。附睾结核须与特异性附睾炎相鉴别。非特异性附睾炎时，附睾常为均匀性肿大，中等硬度，表面光滑，有压痛。,2、声像图特点（1）单发结节87.8%（43/49），多发12.0%；（2）结节部位：尾57%（28/49）；头31%（15/49）；侵及睾丸22%（11/49）（3）超声表现；a.附睾结节：低回声结节；外形不规则；边界不清；内回声不均匀，其中81.6%（40/49）结节内有不规则强回声斑，20.4%（10/49）的强回声斑伴声影；b.患侧鞘膜积液57%（28/49）；c.侵犯睾丸时，部分睾丸实质破坏，睾丸轮廓不整齐，形态失常；d.可形成脓肿，表现为病灶内透声差的液性暗区，形态不规则，边界不清；e.形成窦道14.3%（7/49）,睾丸肿瘤概述,睾丸肿瘤分为原发性和转移性；原发性睾丸肿瘤多属恶性，青年人居多；原发性睾丸肿瘤又分为生殖细胞肿瘤和非生殖细胞肿瘤两类，前者占9095；生殖细胞肿瘤以精原细胞瘤较多，其次有胚胎癌和混合癌等。,睾丸肿瘤诊断要点 1、 早期症状不明显，发现无痛性睾丸肿大，伴有阴囊沉重感或轻微坠胀不适。睾丸肿瘤发生内部出血、坏死，则可发生急性疼痛，甚者剧痛难忍，类似于急性睾丸炎或附睾丸炎症状。2、 肿瘤细胞发生转移时，有10%左右病人表现为转移灶的症状。如腰背疼痛、恶心、呕吐、食欲不振。3、 体检时，可发现睾丸质地坚实如石块状，失去其固有弹性，表面可出现结节。托起睾丸有沉重感，为其重要特点。,睾丸内病变良恶性鉴别参考点1、睾丸内出现肿瘤时，通常可见残存正常的睾丸组织；2、当睾丸内出现肿瘤时，附睾一般不受累及；3、当出现睾丸炎时，附睾一般也受累及；4、当出现睾丸慢性扭转时，附睾一般正常或受累；5、睾丸实质成均匀性增强回声时，一般为良性病变；,6、合并阴囊壁增厚一般为良性病变；7、双侧睾丸或附睾受累时，一般考率淋巴增生性疾病 转移瘤；8、睾丸病变，排除睾丸炎性病变及外伤可能后，一般为恶性肿瘤；9、附睾病变，一般不考虑恶性；,1 生殖细胞性 占睾丸肿瘤极大多数，约95%为恶性。常见有精索细胞瘤，胚胎癌，绒毛膜上皮癌，畸胎癌和混合性肿瘤，其中以精原细胞瘤多见，约占35-71%。,良性肿瘤仅有成熟型畸胎瘤。 生殖细胞性睾丸肿瘤的转移途径主要是淋巴转移，其次为血行转移，淋巴转移最先侵及肾门淋巴结。,2 非生殖细胞睾丸肿瘤 少见，仅占3.5%，包括纤维瘤、纤维肉瘤、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、横纹肌瘤、血管瘤、淋巴肉瘤等。 两侧睾丸同时受累者，常为淋巴肉瘤或白血病所致。,睾丸肿瘤声像图 各类型共同点 睾丸增大，彩色血流显示，血流增加，正常睾丸组织显示不清。,（1）精原细胞瘤：睾丸增大，其回声减低，较均匀，边界不规则，其内血流明显增多，可见动静脉频谱。,睾丸精原细胞瘤,石某 男 35岁病史：患者半年前无意中发现左阴囊内有一肿物，质硬，蛋黄大小，活动尚可，未予处理，今求进一步诊治来我院。,右侧阴囊内未见睾丸样回声.左侧阴囊可见一正常睾丸结构,大小约3.80*2.64*2.24cm,其上附睾头可见约0.65*0.42cm无回声,上方还可见一睾丸样结构,大小约3.66*2.36*1.75cm,其下极可见范围约1.58*1.75cm低回声区,内回声略欠均匀,可见彩色血流,左阴囊内见深度约2.78cm液性暗区,左腹股沟可见增粗的精索样结构,前后径约1.60cm,似分为上下两层结构,与腹腔界限不清,随腹压改变可见轻微上下移动,左阴囊内精索静脉迂曲扩张,最大宽度约0.36cm.双腹股沟区可见多个淋巴结回声,大者约1.49*0.69cm,超声提示： 双睾丸同位于左侧阴囊内?左睾丸鞘膜积液左腹股沟区精索结构增粗,左腹股沟区疝?左阴囊内上位睾丸下极低回声区,占位?左阴囊内精索静脉曲张左阴囊内下位睾丸附睾头囊肿双腹股沟淋巴结显示,（2）胚胎癌：睾丸增大，其内部出现不均质肿块回声，正常组织受侵，缺损甚至消失，肿瘤内可见有结节回声。,（3）恶性畸胎瘤：睾丸增大，表面不平，呈分叶状，回声不均，常有多个不规则液性暗区回声，或有钙化及声影。,绒毛膜上皮癌、成熟型畸胎瘤、混合型睾丸肿瘤等其回声特点相近，在白血病累及双侧睾丸时，可见双睾丸内广泛光点强回声。 恶性睾丸肿瘤彩色血流图，包括CDFI和CDE，均显示丰富血流。,睾丸肿瘤的分期 主要分三期期，无转移期，隔下淋巴结转移期，纵隔，锁骨上及远处转移,附睾肿瘤概述,较少见，有原发性和转移性两类。原发良性肿瘤占7080，其中，以间皮瘤、平滑肌瘤多见。原发恶性肿瘤有横纹肌肉瘤、纤维肉瘤等临床上常无症状，一般是偶然触摸时发现。恶性肿瘤生长迅速，使睾丸受压移位，质地常较韧，无压痛。,附睾横纹肌肉瘤,超声诊断睾丸肿瘤的临床价值1。鉴别阴囊肿大，明确肿瘤存在；2。对有些睾丸肿瘤，可以提示病理分型，对肿瘤的预后及处理方式有重要临床价值；3。肿瘤的临床分期，超声可对肿瘤临近组织的浸润，腹膜后及肾门的淋巴转移，肝脏有无转移进行观测；,睾丸扭转概述,睾丸扭转有两种类型：鞘膜内型和鞘膜外型。鞘膜内型，好发于青少年。鞘膜外型，好发于睾丸未降的新生儿，多见于腹股沟外环。,重点介绍鞘膜内型扭转,临床表现青少年多见，急剧发作，多为睡梦中突然疼醒，或剧烈运动后出现阴囊皮肤红肿，睾丸增大，明显触痛，睾丸横位，精索常增粗，触痛,声像图特点,睾丸肿大，长时间未复原可减小急性期睾丸回声变化不大，或略减低；可随时间延长，回声减低欠均匀，极少数增强附睾增大明显，欠规则，回声欠均匀可有少量积液睾丸内无血流信号或明显减少。,彩色多普勒超声检测睾丸扭转的临床价值CDFI对睾丸内部未探及血流诊断睾丸扭转特异性很高，已被人们所认识；但对睾丸不全扭转或睾丸扭转的初期表现认识不足会出现漏诊或误诊，赵君康指出睾丸扭转的诊断，不仅要观察睾丸的实质血流状况，还要分析阻力指数的变化，升高提示扭转可能。,睾丸扭转的CDFI表现1.病变侧睾丸内部血流消失或明显减少。2.病变处血流正常或轻度减少，合并睾丸内部血流RI增高，提示睾丸不全扭转，正常RI0.37-0.71平均RI0.47。3睾丸内部无血流，阴囊壁丰富血流，而包膜外缘处细小血流染色，频谱示舒张期无血流，RI=1,仍应考虑睾丸完全扭转。,睾丸扭转发病机制,睾丸扭转,静脉回流受阻,充血性水肿和缺血,动脉血供完全阻断,睾丸严重缺血坏死,睾丸扭转,睾丸、附睾扭转,睾丸内无血流信号阴囊壁可见丰富彩色血流,注意与急性睾丸炎、附睾炎的鉴别诊断注意与睾丸附件扭转的鉴别诊断,精索静脉曲张概述,精索静脉曲张好发于青年男性，是男性不育的常见原因之一。主要由于精索静脉的行程长，压差大，静脉瓣功能不全引起。,左侧精索静脉曲张远较双侧或右侧多见需要注意的是单独的右侧精索静脉曲张应该注意是否为腹部肿瘤压迫或血栓癌栓等引起的继发性改变,临床表现,阴囊涨痛或无明显症状男性不育，约占男性不育患者的30%,精索静脉曲张临床表现分度,度：立位时用力屏气，才可见曲张的静脉，内径1.8mm；附睾旁组织正常；平卧位时曲张静脉消失。度：立位可见阴囊下垂，精索及附睾旁的静脉曲张，可触及曲张血管。平卧位时曲张静脉缓慢消失；深呼吸时CDFI显示返流阳性，Valsalva（深吸气后作屏气动作）试验返流加重。度：立位在精索周围、附睾和阴囊均有明显的曲张静脉，并可见与大腿内侧静脉交通，可扪及柔软的团块；平卧时曲张静脉不能完全消失。平静呼吸时CDFI显示返流阳性，蔓状静脉明显扩张。,模式图,精索静脉曲张,阴囊（睾丸）外伤概述,多由于骑跨伤、车祸伤、硬物撞击伤和踢伤所致。分型：睾丸挫伤、睾丸破裂、睾丸脱位和睾丸开放性损伤；其中以挫伤和破裂较多见。,阴囊及内容物的创伤后的超声表现1、阴囊及内容物血肿 要了解血肿的部位（1）精索血肿：血肿局限在精索鞘膜下，呈实性中等回声；（2）睾丸鞘膜腔血肿：伤后两小时内，可见流动的中等回声；以后回声可增强，血肿较大或病程较长者可使鞘膜腔闭塞，睾丸受压萎缩（3）睾丸实质内血肿：实质内略低的实性回声；,2、睾丸损伤要分清是单纯睾丸实质挫伤或是睾丸破裂（1）睾丸实质挫伤：睾丸体积增大，回声减低杂乱，被膜下可出现积血，单被膜仍完整，睾丸实质内无裂隙；（2）睾丸破裂：被膜中断，实质内不规则的低回声及较杂乱回声交织；,3、睾丸损伤的声像图演变（1）早期睾丸内积血呈略低实性回声（两小时内）；（2）血液凝固机化，呈回声增强；（3）机化后血肿溶解，呈液性暗区；（4）吸收，液性暗区变小，1-4期大约4月；（5）长可伴有阴囊壁增厚回声低；,睾丸破裂,睾丸血肿,睾丸破裂,隐睾概述,隐睾:为先天性阴囊内没有睾丸，它包括睾丸下降不全、睾丸异位和睾丸缺如(1)睾丸下降不全;系指出生后睾丸未降至阴囊底部而停留在下降途中的某一部位，包括停留在腹腔内者。临床上常将睾丸下降不全称为隐睾。(2)睾丸异位:是睾丸离开正常下降途径、到达会阴部、股部、耻骨上、甚至对侧阴囊内。(3)睾丸缺如是指一侧或两侧无睾丸，约占隐睾病人的35%。在新生儿中大约有410%的男婴出生时睾丸未完全降至阴囊内，生后仍在继续下降，至1岁时隐睾发生率仅为12%，在成人约为0.4%。单侧隐睾较双侧多，约为51。,声像图特点,多可在腹股沟管、内环附近或阴囊根部找到。（膀胱充盈时，可有助于检查）隐睾体积一般较小内部回声减低，血流显示欠佳，附睾组织一般显示不清阴睾恶变率明显增高，检查到腹股沟肿物时，注意询问患者是否隐睾3.可合并周围积液.斜疝,隐睾,隐睾合并睾丸炎、腹股沟疝,谢谢大家！,