镜 像反馈 治疗课件.pptx
OT心理语言科 柴丽,镜 像 治 疗 （Mirror Therapy）,镜像治疗(mirror therapy),又称镜像视觉反馈疗法（MVF）或平面镜疗法，最早由Ramachandran等于1995年提出,用于康复医学实践及神经科学研究.最初用于治疗截肢后的幻肢痛与脑卒中后的运动功能障碍，现在多用于单侧肢体受累的患者。,在镜像治疗中，患者看到完好侧肢体运动的镜像，就可以激活相应皮层的镜像神经元，脑电图证明，其放电形式与实际执行动作时的脑区电活动一致，因此有助于恢复受累侧肢体的运动功能。正是由于视觉反馈可以影响中枢感觉、运动区的皮质电活动，同时中枢又是具有部分可塑性，因此，通过视觉反馈达到康复治疗的目的也就有了可行性。 李欣怡 Chinese Journal of Rehabilition Aug.2014,Ramachandran（1994）最早应用镜子治疗于截肢后幻肢痛。Ramachandran 教授在1996年公布了对镜子治疗的第一项研究，10例上肢截肢后患肢痛的病人，应用镜子治疗发生了惊人的改变：患肢痛的减轻或消除了。Altschuler 在1999年对9位偏瘫恢复期患者使用镜子治疗的研究证明了镜子治疗的作用。McCabe 2003年公开了一项关于8个CRPS-I型早期病人的研究，得出的结论是：健侧的视觉输入使得在感觉反馈与运动活动之间的无痛联系重新建立。Moseley 2004年做的一项临床随机研究得出了结论：包括镜子治疗的运动想象方案可以有效地减轻CRPS的疼痛和改善功能限制。Rosen and Lundborg, 2005应用镜子治疗周围神经损伤后疼痛Gruenert-Pluess et al., 2008年将镜子治疗应用于外科手术后治疗,镜像治疗的临床应用： 1.截肢，幻肢痛 2.脑损伤（脑卒中、脑外伤、CP） 3.不完全性脊髓损伤 4.周围神经损伤 5.CRPS（慢性区域性疼痛综合症） 6.感觉过敏或者是感觉迟钝的病人 7.复杂疼痛病人 8.手外伤术后治疗,Effect of Task-Based Mirror Therapy on MotorRecovery of the Upper Extremity in Chronic Stroke Patients: A Pilot StudyA Mirror TherapyBased ActionObservation Protocol to ImproveMotor Learning After StrokeEffect of Constraint-Induced MovementTherapy and Mirror Therapy for Patients WithSubacute StrokeJin A Yoon, MD, Bon Il Koo, MD, Myung Jun Shin, MD, Yong Beom Shin, MD,Hyun-Yoon Ko, MD, Yong-Il Shin, MDEffect of mirror therapy with tDCS on functionalrecovery of the upper extremity of stroke patientsMental Practice and Mirror TherapyAssociated with ConventionalPhysical Therapy Training on theHemiparetic Upper Limb in PoststrokeRehabilitation: A Preliminary Study,Topics in Stroke Rehabilitation,Mirror Therapy Improves Hand Function in Subacute Strok :A Rondamized Controlled Trila DESIGN: Randomized, controlled, assessor-blinded, 4-week trial, with follow-up at 6 months. N=40 RESULTS: The scores of the Brunnstrom stages for the hand and upper extremity and the FIM self-care score improved more in the mirror group than in the control group after 4 weeks of treatment (by 0.83, 0.89, and 4.10, respectively; all P.01) and at the 6-month follow-up (by 0.16, 0.43, and 2.34, respectively; all P.05). No significant differences were found between the groups for the MAS. CONCLUSIONS:In our group of subacute stroke patients, hand functioning improved more after mirror therapy in addition to a conventional rehabilitation program compared with a control treatment immediately after 4 weeks of treatment and at the 6-month follow-up, whereas mirror therapy did not affect spasticity.Yavuzer G, Selles R, Sezer N, Stbeyaz S, Bussmann JB, Kseolu F, Atay MB, Stam HJ.Mirror therapy improves hand function in subacute stroke: a randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil. 2008 Mar;89(3):393-8.,上肢功能,DESIGN: Randomized, controlled, assessor-blinded, 4-week trial, with follow-up at 6 months. N=40RESULTS:The mean change score and 95% confidence interval (CI) of the Brunnstrom stages (mean, 1.7; 95% CI, 1.2-2.1; vs mean, 0.8; 95% CI, 0.5-1.2; P=.002), as well as the FIM motor score (mean, 21.4; 95% CI, 18.2-24.7; vs mean, 12.5; 95% CI, 9.6-14.8; P=.001) showed significantly more improvement at follow -up in the mirror group compared with the control group. Neither MAS (mean, 0.8; 95% CI, 0.4-1.2; vs mean, 0.3; 95% CI, 0.1-0.7; P=.102) nor FAC (walkingability ,Functional Ambulation Categories,FAC), (mean, 1.7; 95% CI, 1.2-2.1; vs mean, 1.5; 95% CI, 1.1-1.9; P=.610) showed a significant difference between the groups.CONCLUSIONS:Mirror therapy combined with a conventional stroke rehabilitation program enhances lower-extremity motor recovery and motor functioning in subacute stroke patients.Stbeyaz S, Yavuzer G, Sezer N,et al. Mirror therapy enhances lower-extremity motor recovery and motor functioning after stroke: a randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil. 2007 May;88(5):555-9.,下肢功能, (a) In one subset of patients the presence of the mirror seemed to enhance the patients awareness of the neglected field, so that they reached correctly for an object that was shown in the neglected field. Will repeated practice with this task accelerate recovery from neglect? (b) The second group of patients kept reaching into the mirror to grasp the reflection or kept groping behind the mirror(mirror agnosia). If the mirror was placed in the coronal position and the object placed behind their head, then some of these patients (from group B) reached correctly for the object.Quite apart from its obvious theoretical implications, we believe this technique might provide a new approach for the treatment of visual hemineglect.Ramachandran VS, Altschuler EL, Stone L, et al. Can mirrors alleviate visual hemineglect? Med Hypotheses. 1999 Apr;52(4):303-5.,空间忽略,2013-3-7黑龙江佳木斯大学附属第三医院脑瘫科李晓捷等40例偏瘫型脑瘫儿随机分为两组，观察镜像疗法对于偏瘫型脑瘫儿童上肢功能康复的影响，患儿在3种不同视觉条件下进行双侧上肢连续的对称环形运动玻璃：看见双侧肢体屏幕：只看见健侧肢体：镜子：看见健侧肢体及其镜像。显示镜像疗法可以对偏瘫型脑瘫患儿的神经肌肉活动起到影响，镜像视觉反馈可以降低患侧肩部肌肉的紧张度，缩短患侧肘部肌肉向心收缩和离心收缩的持续时间文章结论为：对比目前其他康复方法，镜像疗法具有操作简便、设备简单、费用小等优点，值得临床推广，本研究亦有不足之处，每日训练时间约为半小时，不排除在治疗过程中，患儿疲乏，不配合等情况，影响研究结果。,镜子治疗的神经生理学机制 很多的报道和研究已经证明镜子治疗积极的临床效果,但是其神经生理学机制目前尚不明确镜子治疗的神经生理学机制主要讨论的有三种：习得性废用、失去肢体综合征和皮层的重建镜子神经元的作用以及运动前皮层视觉皮层和躯体模式图,镜子神经元1996年公布 被称为“大脑魔镜” 镜子神经元是一些特别的神经细胞，在视觉信息转换称为活动行为时被激活镜子神经元不仅在观察自我运动时被募集，在观察别人的运动时也可以被募集镜像神经元系统提供了一种能很好的同意动作感知与动作执行的“动作观察-执行匹配机制”有研究表明这种机制在动作理解、动作模仿、运动想象及运动学习等重要的神经生理学过程中起关键作用。,关于镜子神经元的一些研究一些研究明确指出：镜子神经元一个重要的功能是运动的再掌握以及运动康复。（Rizzolatti 2004）除了在部分初级运动皮层发现镜子神经元外，在顶叶皮层也发现了镜子神经元。（Bucino 2001）这个顶叶初级运动网状系统同样具有一个重要的功能：双侧运动的协调，并可能通过镜子治疗被大大地募集。（Fukumura 2007,Garry 2005, Rothgangel unveroeffentlichte Daten）,对动作及行为意图理解：观察他人动作时，参与自己主动执行该动作的部分相关脑区，会产生相似的兴奋，通过这种“感同身受”的方式，便可理解所观察动作的目的及其行为意图。动作模仿和模仿学习：Buccino等利用fMRI技术研究通过模仿来学习吉他弹奏技能过程中脑的兴奋性，结果显示包括镜像神经元系统在内的一些脑区在模仿学习过程中兴奋性显著增高,镜像神经元的作用,运动想象：大量脑成像研究显示，想象一个动作时激活的脑区与执行该动作时兴奋的脑区有大量重叠，具体如下：运动前皮层、前额叶皮层背外侧、顶下小叶、小脑和基底节等。上述脑区中包括镜像神经元环路，从而说明人类镜像神经元系统很可能在运动想象过程中发挥重要作用。运动学习：有研究表明在观察动作时，有助于对动作的学习，镜像神经元在观察过程中被激活，且有助于运动记忆的形成。有研究显示，除运动功能相关外，镜像神经元系统还在语言理解、语言进化、共情、交流和社会认知功能等方面发挥重要作用。,镜像神经元的作用,基本发现和临床应用,Iacoboni M, Mazziotta JC. Mirror neuron system: basic findings and clinical applications. Ann Neurol. 2007 Sep;62(3):213-8.,在一些研究中已经证明了：通过镜子发射的被实行的运动可选择性激活同侧大脑半球运动区域。换句话说就是：患侧肢体不动，健侧肢体的镜子治疗在患侧大脑半球的重要运动区域产生激活作用。而在其它情况下，患侧大脑半球只能通过患侧肢体的随意运动来激活,Buccino G, Solodkin A, Small SL. Functions of the mirror neuron system: implications for neurorehabilitation. Cogn Behav Neurol. 2006 Mar;19(1):55-63.,镜子神经元,镜像疗法可能的原理1、视觉反馈，运动观察 视觉作为知觉的主导，向大脑传输人体感知外界的主要信息来源。利用镜像装置，将健侧肢体活动的画面复制到患侧，患侧通过这样的视觉反馈，进行运动观察，模仿以及再学习。通过不断地视觉反馈（包括运动观察成分）刺激人脑主要运动皮质，影响皮质的电活动及兴奋性，促进脑功能重塑，诱发运动功能恢复。贾杰，丁力中国康复医学杂志2015年第5期,2、镜像神经元系统激活，大脑可塑性Rizzolatti等学者发现，镜像神经元在动作观察、意图理解，动作模仿、学习，以及运动想象中发挥重要作用Nojima等通过经颅磁刺激证实镜像疗法后运动功能的改善与主要运动皮质区的重塑有较大联系，特别是在神经结合较强的部位。镜像疗法中通过多种感觉刺激能激活镜像神经元系统，促进大脑重塑，有助于上肢功能恢复,3、运动神经通路易化双侧运动大脑神经网络连接复杂，部分运动神经起源于健侧并延伸到患侧，这些通路在患侧肢体的运动功能恢复中起着非常重要的作用，镜像疗法中患者独立或者辅助下进行双侧运动训练，双侧肢体进行对称动作时，运动皮质区得到广泛激活，可以认为镜像视觉反馈能够易化患侧部分运动通路，促进肢体运动功能恢复,4、习得性废用减轻，肢体存在感增强偏瘫侧肢体运动功能障碍，神经输入-传出环路的病理生理破坏，将引起患侧肢体习得性废用，镜像疗法可以通过将患者注意力转移到患侧肢体，增强肢体存在感，并结合康复训练动作，在患侧肢体被“治愈”的错误图像刺激下，多次反复训练，能减少习得性废用，促进运动功能恢复，并且可通过此方法纠正单侧忽略。,对病人的要求病人具备稳定的坐姿稳定的心肺功能可以理解任务可以加工视觉信息没有明显的骨科或风湿性疾病的并发症,病人应该具备充分的认知能力去理解和应用指示。哪怕是失用症的病人，只要具备了应用运动指示的能力就可以使用。临床的经验以及当前的研究结果越来越多的显示出：缺少远端随意运动的合并感觉和轻至中度忽略障碍的病人从镜子治疗中获益。,镜像治疗在中风病人的使用,运动实行的方法论告诉我们：在镜子治疗的实行过程中重要的一点是在镜子中的想象的感觉：病人应该有尽可能强的感觉，在镜子中看见其患侧的手臂。病人应该给治疗师反馈，是否清楚地感觉到视觉的想象。,镜子治疗在中风病人的使用,治疗前准备 首先充分向病人解释治疗的背景、作用机制以及治疗目标。我们应该告诉病人：在治疗过程中病人应该有针对性地参与到视觉想象中。但是也要知道，这并不是其运动可能性的真实写照。这点很重要，这样病人在治疗后与现实比较后就不会失望。同样的应该跟病人解释：情绪的和植物神经的症状会出现：如出汗,治疗前准备安静的房间，房间背景单一，避免在镜子背后出现声音的刺激镜子两侧手的姿势相同，镜子居中患侧在镜子的后面，没有光的折射健侧免去戒指、手表等装饰物,治疗过程1、治疗师展示病人想要进行的运动。2、病人边看着镜子里的镜像，边模仿治疗师所展示的动作。3、病人试图主动地尽可能好地双侧进行上述运动。如果这些运动已经使镜子里想象的强度增强，便可以交替地促进患肢的运动。4、另一只手的运动好不好其实无所谓，重要的是，眼睛看见镜子里的运动，并把镜子里患侧手在运动这样的信息输送给大脑,v 刚开始的练习不要太复杂。 v 以一维的粗大的运动开始，如用毛巾进行前后向的擦桌子运动。这个运动尽可能地在患者能够主动使用患肢的活动范围进行。 v 逐渐地增加和变换训练的活动度、方向和速度。这些应按照每个病人的水平具体情况具体分析。,运动训练,运动训练 v 加入功能性的以及精细活动的元素。 v 病人的注意力不要过多地投放在运动执行上，因为这样视觉想象的感知觉就可能被减少。 v 训练对于部分病人来说是很疲劳的，为了保持病人高度的注意力，应该建立足够的短暂的休息，,运动训练最后人们应该让病人进行一些不用镜子的锻炼活动，为了整合活动中正确的选择性运动，如把足背伸功能运用到步行当中。,运动训练的任务类躯体姿势的复制治疗师帮助进行患侧肢体活动操作物体,：,家庭训练计划 v 每天在家锻炼，每次20分钟？v 同时保持数量和顺序v 制定个体化的时间表，包括持续时间，频率以及注意事项v 实践的指导和每周的监测v 注意其副作用，如头痛，循环问题，恶心这些副作用很容易被过高的评价。v 想象训练：作为镜子治疗的补充，作为出院回家后的活动方案与镜子治疗一起继续进行，以保持大脑的结构。,镜像疗法与多种其他治疗技术相结合，以提升疗效。Kim等将功能性电刺激与镜像疗法联合，发现对脑卒中患者肢体运动功能及关节活动度改善明显Lin等为镜像疗法的患者手上佩戴一种提供协同或相反刺激输入的网格手套，发现患者手运动功能及灵敏度提高，并能有效减少肩关节协同外展Thieme提出镜像疗法集体训练模式上海华山医院贾杰数字虚拟化镜像设备（数字化的成像和反馈技术）,2014-3-25吉林大学第二医院康复医学科李欣怡等在中国康复杂志上发表文章， 镜像疗法作为一种新的康复治疗手段， 在更多疾病的治疗中得到应用：孤独症、脑卒中后运动功能障碍、幻肢痛、复杂性区域疼痛综合征、Bell麻痹、脑瘫、精神分裂症,总结 镜像神经元的发现给现有的神经科学带来了很大的补充和挑战，也为神经系统疾病的治疗和康复带来新的理论和方法，随着时间推移，镜像疗法将尝试应用于治疗越来越多疾病，如手部术后功能恢复，骨折后主动活动不能，臂丛根性撕脱伤等，镜子暴露疗法对于进食障碍患者如神经性厌食症和神经性贪食症患者有缓解症状和治疗的效果，相信随着镜像疗法机制的逐渐明确，就可以更广泛的应用该项治疗技术，更有针对性的选择适应症，从而造福更多的患者,谢谢聆听！,
