重症肺炎诊断治疗(医师协会)课件.ppt

重症细菌性肺炎的抗菌治疗,复旦大学附属医院,提 纲,重症肺炎的界定重症肺炎的诊断难点重症肺炎抗菌治疗的几个问题重症肺炎的其他治疗措施,重症社区获得性肺炎（SCAP）,主要标准：有创机械通气；脓毒性休克需要血管加压素 .次要标准：呼吸频率30次/分；PaO2/FiO2250；多肺叶浸润；意识模糊、定力向障碍高尿素血症（尿素氮20mg/dl）；感染致白细胞减少（周围血白细胞4109/L）。血小板减少（血小板计数100109/L）。低体温（肛温36）。低血压需要积极的液体复苏。诊断: 符合1项主要标准或3项次要标准.,重症医院获得性肺炎（SHAP） 缺少前瞻性研究.可参考SCAP,修正的 ATS 重症标准,2个主要标准任何一项需要机械通气出现败血性休克3 项次要标准中符合任何2项:收缩压 90 mm Hg多叶段肺炎PaO2/FiO2 250,Patient Outcomes Research Team (PORT），PSI,CAP病人,假如年龄50岁,根据记分进入分组 II-V,病人是否有以下疾病史？恶性肿瘤充血性心力衰竭脑血管疾病肾脏疾病肝脏疾病,病人是否有体检的异常？意识异常 脉搏 125 / 分 呼吸频率 30 / 分 收缩压 90 mmHg 体温 35 C 或 40 C,进入分组 I,是,是,是,否,否,否,Fine MJ, et.al (1997). N Engl J Med; 336:243-250,BTS2004 CURB65 ,共 5分,ConfusionUrea 7 mmol/l(19.6 mg% BUN) Respiratory rate 30/minBlood pressurelow systolic (90mmHg) diastolic ( 60 mmHg)Age 65 years SCAP :CURB-65 2,SMART COP,7,Intensive Respiratory or Vasopressor Support,Clinical Infectious Diseases 2008; 47:37584,预后预测因素,肺炎重症度因素,轻症组（A组）,中度组（B组）,重症组（C组）,CTRXSBT/ABPCPAPM/BP,TAZ/PIPCIPM/CSMEPM,CFPMCLDM,CAZCLDM或CPFXSBT/ABPC,替代药物：CTX,替代药物：BIPM、DRPM,替代药物：CPR、CZOP,替代药物：AZT、SBT/CPZ、PZFX、CLDM,B组,AMKCPFX,替代药物：PZFX、GM、TOB、ISP,不符合,符合,3項,2項,日本指南：HAP严重程度分类（组）及抗菌药物选择,I （免疫缺陷）：恶性肿瘤或免疫功能低下R（呼吸功能）：为保持SpO290，应使FiO235。O（意识状态）：意识水平的下降A（年龄）：男性大于70岁，女性大于75岁D（脱水）：少尿或脱水,CRP20 mg/dL胸部X线阴影部分超过一侧肺的2/3,怀疑与绿脓菌相关时，归于B组,3.特殊状态免疫抑制机械通气吸入,问题？,是按肺炎本身的严重性来界定还是将可以影响预后的危险因素亦包括在内？免疫低下、老年人和其他严重基础疾病患者炎症炎症反应抑制，临床表现特别是影像学征象不能作为诊断指标，怎么办？多耐药菌感染的肺炎特别HAP/VAP是否认作重症肺炎？,提 纲,重症肺炎的界定重症肺炎的诊断难点重症肺炎抗菌治疗的几个问题重症肺炎的其他治疗措施,诊断难点,重症肺炎病原体分布的流行病学资料对临床估计病原学诊断参考价值如何？怎样选择病原学诊断方法？生物标志物的价值如何？,13,CAP常见病原体,注意：来源于最近一些研究的数据总和。ICU：重症监护病房 a：流感病毒A和B、腺病毒、呼吸道合胞病毒和副流感病毒,发生频率依次降低,Mandell LA, et, al. Clinical Infectious Diseases. 2007; 44:S2772.,SCAP,重症肺炎的病原体,Chest. 2007; 132:515-522,199 例入ICU的CAP24h内经气管吸引物病原体,15,Chest. 2006;130:93-100,CAPO第二次分析,NOCOM 65y、有合并症 P总病死率 2.8% 20.7% 0.0001CAP病死率 2.8% 13.8% =0.008MV(次要标准诊断） NSPSI 3.21.0 4.10.8 0.001CURB-65 0.850.75 0.880.82 0.001肺炎链球菌 43.4% 63.8%肺炎支原体 6.7% 0 0.001 GNB(含P.a) 0 15% 0.039,共4952例CAP，419例入住ICU.65例为65y、无合并症组（NOCOM）,结论：SCAP可以应用比较简单的抗生素，甚至可以单药治疗。（？） 2009 ICAAC p2387,ATS & IDSA 指南治疗建议,针对具有MDR 菌株感染危险因素的患者的初始经验性治疗,ATS 171:388-416,Actuarial 28-day Survival Among 413 Patients Assigned to the Invasive (solid line) or Clinical (dashed line) Management Strategy,Fagon JY et al. Annals of Internal Medicine 2000; 132:621-30,有创或无创细菌学检验对临床用药的意义,New Engl J Med 2006;355:2619-2630,前瞻双盲随机对照研究，包括了：美国、加拿大27家ICUs，740例VAP设定假说：对于VAP治疗，有创检查比无创检查好,两组：纤维支气管镜定量培养经气管插管吸痰，非定量培养,有创诊断方法可以安全的减少可疑VAP患者的抗生素使用？,各种生物标记物的比较意义,标记物 脓毒症诊断 脓毒症严重性 脓毒症预后PCT 5 + 4 + 3 +CRP 4 + 3 + 3 +sTREM 5 + 2 + 2 + IL-6 4 + 4 + 3 +IL-8 2 + 3 + 3 +TNF- 2 + - -,Sepsis Handbook 2008,CRP的诊断价值,诊 断 临界值 敏感性 特异性 阳性预测值 阴性预测值 （） （%） （% ） （% ） （%）脓毒症 50 99 75 91 95脓毒症 79 72 67 75 63脓毒症 100 71-74 74-78 75-90 47-74脓毒症 150 68 73 89 41脓毒症休克 100 93 40 64 85胰腺脓毒症 300 86 75 64 90,Sepsis Handbook 2008,PCT的诊断价值,诊 断 临界值（）敏感性（%）特异性（%）阳性预测值（%）阴性预测值（%）败血症 0.35-1 80-100 60-100 65-100 55-100感染 0.1-2 75-97 60-100 75-100 60-97脓毒症 1-8.1 56-100 87-100 59-100 33-100脓毒症休克 0.1-1.0 76-100 65-83 70-100 45-91,Sepsis Handbook 2008,sTREM-1对肺炎的诊断价值（肯定）,sTREM-1对肺炎的诊断价值（肯定）,Oudhuis GJ, Inten Care Med 2009;35:1432-38,sTREM-1对肺炎的诊断价值（否定）,AUC=0.58,提 纲,重症肺炎的界定重症肺炎的诊断难点重症肺炎抗菌治疗的几个问题重症肺炎的其他治疗措施病例示范,抗菌治疗有关问题,怎样选择药物？指南、危险因素、当地耐药状况如何确定给药方案？PK/PD，不良反应单药治疗还是联合治疗？初始治疗效果评价和抗菌治疗无反应性肺炎如何处理？,重症CAP的起始治疗（2007 IDSA/ATS）,ATS & IDSA 指南治疗建议,针对具有MDR 菌株感染危险因素的患者的初始经验性治疗,ATS 171:388-416,抗微生物治疗不足的类型,Kollef MH et al. Chest 1999;115:462-474,联合抗生素治疗的适应症 增加覆盖的有效性（面对耐药增加） 协同或相加作用防止抗药性的產生(?)多种細菌感染严重感染症的经验性疗法 联合抗生素治疗可能的弊端 增加抗药性增加毒性拮抗作用增加花費,单药还是联合治疗：倾向性观点很有争议。如果病原学诊断可靠，有敏感药物可选，单药治疗同样有效。而经验治疗或可能为耐药菌株感染当选择联合治疗。联合用药更多地是为增加有效覆盖，能否改善疗效和防止耐药均不能肯定。如果联合氨基糖苷类要求剂量足够，疗程不超过5-7天，以减少不良反应。,联合与单药治疗的随机试验,参加中心:美、加28个ICU.病例数:740例疑诊VAP患者.方法: 美罗培南1.0q8h+环丙0.4q12h Vs 美罗培南1.0q8h 结果: d28 病死率 RR 1.05; 95%CI 0.78-1.42;P=0.74 住ICU时间 住院总时间 临床和细菌学反应率 NS 细菌耐药率 艰难梭菌出现率 亚组分析 (铜绿,不动,MDR-GNB) 细菌清除率 61.9% Vs 29.9%, P=0.05 临床有效率 NS 结论 : 1.低危难治性GNB:单药与联合治疗结果相似; 2. 高危难治性GNB :联合治疗可以获得较好细菌学和临床疗效. Weistein RA . 2008 Joint ICAAC/IDSA,AMG: toxicity by days of therapy,Primary expected in vitro effect of antibiotic combinations.,+:common;+:moderate;+:rare;*:not observed# Ranges from not obseved to common and depends on the specific beta-lactam,联合用药可能产生拮抗,克林+大环内酯类(竞争靶位)碳青霉烯类+ -内酰胺类(前者为酶诱导剂)?美罗培南+FQs(共同耐药机制:泵出),根据PK/PD优化治疗,病理生理学或医源性条件影响药物的分布和代谢,Pea D, Viale P. Clinical Infectious Disease 2006;42:1764-71,晚发或MDRHAP,VAP,HCAP抗生素给药剂量,无反应CAP的病因和类型,无改善早期（治疗72h）：正常延期：耐药 肺炎旁渗液/脓胸 医院二重感染（NP、肺外） 非感染：BOOP、肺栓塞、充血性心衰、血管类、药物热恶化或进展早期（治疗72h）：病情严重、耐药、迁徙性感染、误诊延期：医院二重感染、合并症恶化、夹杂非感染性疾病,处理区别原因：很难！微生物学检测CT纤支镜或其他活检怀疑非感染性疾病的相关检查更换抗生素IDSA/ATS主张：当存在有未获得治疗的微生物的危险因素时值得暂时应用经验性广谱抗生素ERS主张：如果病情稳定不应用第二次经验性抗菌治疗，而等待进一步诊断,提 纲,重症肺炎的界定重症肺炎的诊断难点重症肺炎抗菌治疗的几个问题重症肺炎的其他治疗措施病例示范,重症肺炎休克借鉴脓毒症复苏措施：慎,拯救脓毒症运动指南要求对可疑脓毒症休克进行补液试验： 30min内补充晶体1000ml,或胶体300500ml;脓毒症诱发低灌注者可能需要更快更多补液。其后根据病情给以进一步液体治疗。目标是CVP达到8mmHg(MV者12mmHg)、血流动力学持续稳定。如此快速、大量补液加重肺脏液体负荷，恶化低氧血症！全面衡量，严密监测。,重症肺炎的机械通气,严重低氧血症及时插管和MV非常重要。单侧广泛肺炎可采用患侧在上的侧位MV,可以附加PEEP,而不会增加分流.继发ARDS时可能需要保护性通气策略. NIV仅对 COPD并发肺炎患者可能有效，其他患者无效，还会延误插管时间。(AJRCCM 1999;160:1585. Chest1998;113:1339)CPAP在PCP显示有效，但在123例ARDS(其中52例肺炎）没有显示任何益处，插管率分别为34%和39%，病死率亦相似。（JAMA 2000;284:2352),肺炎死亡尸检分析,第一类： 过剧免疫炎症反应。表现严重脓毒症、休克、ARDS、MOF。CAP死亡特别是住院早期死亡大多属于此类。第二类： 获得性免疫麻痺。诸如伴有老年、酗酒、糖尿病、心力衰竭和肝硬化等基础疾病。死于VAP的患者多数也归入这一类。,Torres A, Ewig S, Mandell L, et al. Respiratory infections. London: Hodder Arnold.2006.157-164,GC:重症肺炎,欧美肺炎指南不主张应用GC,特别是HAP,认为没有任何裨益，除非出现血流动力学不稳定日本肺炎指南推荐在选择性病例使用GC:肺炎并发呼吸或循环衰竭PaO60Hg病毒性肺炎随着肺炎病理生理研究深入，认识到炎症反应对于疾病的结局较特定病原体或抗生素更具决定性影响抗炎治疗愈益显示其重要性传统认为免疫抑制作用对控制感染不利现在认为高剂量GC具有免疫抑制作用；而低剂量则呈现免疫调节作用目前研究还是初步的，有待深入,日本呼吸学会：CAP指南,GC的预期作用 退热和改善一般状况 改善气体交换能力 抑制纤维化 抗休克 抑制过度的CKs产生用法：参考PCP D1-5 1mg/kg.d 分2次 D6-10 0.5mg/kg.d D11-210.25mg/kg.d,Respir 2006,11(supl 3):s107-s108,GC：重症细菌性肺炎,Torres A. et al. Respi Infect2006，P.707-717,