重症肌无力诊治进展课件.ppt
重症肌无力诊治进展,厦门市中医院 谢剑灵,重症肌无力的定义,由T细胞介导，通过B细胞分泌乙酰胆碱受体（AchR）抗体和肌肉特异性激酶（MuSK）抗体，并在补体的参与下，作用于NMJ处的AchR或MuSK，使后二者的结构和功能受损，引起传导功能的安全阀下降，造成受累骨骼肌的易于疲劳。,极少部分MG可自发缓解，但95的MG患者必需免疫治疗才能使症状近期缓解,重症肌无力的治疗目标,MG患者的发病年龄大多在社会活动性高峰年代，因此，治疗目标应该是：使眼症状、四肢肌无力、吞咽困难及呼吸困难的诱导缓解预防上述症状的复发回归正常的社会生活,MG治疗的基本指南,治疗的主要靶器官是胸腺针对烟碱性乙酰胆碱受体自身抗体的产生以根治性免疫疗法为中心，长期抑制抗乙酰胆碱受体抗体的产生为目标（免疫抑制治疗）将抗乙酰胆碱受体抗体短期清除（血浆交换疗法）恢复突触传递功能辅助药应用（抗乙酰胆碱酯酶药）对胸腺异常者行胸腺切除术,胸腺切除术,胸腺切除术的适应证,胸腺瘤是绝对适应证,非胸腺瘤MG全身型MG，不论严重程度，病程长短及性别均可适应，但病程短则疗效较好眼肌型患者的AchR抗体测定高效价或/及向全身型过渡者10岁以下儿童，由于发病背景可能不同，通常不主张行胸腺切除术，应首选糖皮质激素疗法，只有在激素及胆碱酯酶抑制剂无效时才可能考虑手术治疗老年患者，手术对年龄并不制限，主要应根据全身状态作为主要参考条件,一组470例MG行胸腺切除术统计资料5术后一个月内恶化术前有延髓麻痹组20术后恶化，其中9发生肌无力危象术后无延髓麻痹组10术后恶化，其中肌无力危象仅2,胸腺切除术的二种手术方式比较,经胸骨切开胸腺摘除 内窥镜下胸腺摘除术,优点 1、手术时间短 1、出血量少 2、手术操作容易 2、胸廓术后创伤小 3、术后疼痛少缺点 1、出血量多 1、手术时间长 2、胸部创面大 2、手术者操作必须熟练 3、术后高度疼痛,3、胸腺瘤有浸润时，肿瘤 不易完整切除,胸腺切除术的疗效,日本厚生劳动省免疫性神经疾患调查研究班全国调查术后达到MGFA临床分级0度（完全缓解轻度全身型）者68.2术后1年随访达94.0术后两年随访达96.3,MG的皮质类固醇疗法,历 史,Simon(1935)首先指出ACTH治疗MG有效19501970 多数报导 ACTH与皮质类固醇（CS）治疗MG的报导，结论是既有效、又可出现症状恶化和诸多副反应Kjaer(1971)首创口服强的松龙（PSL）治疗有效Warmolto等（1972）提出PSL100mg隔日大剂量疗法有效；并将人工呼吸机应用于在治疗过程所产生的一过性加重（危象）患者，使病死率大幅度下降，近期改善率达7090,River(2000)指出CS疗法存在以下问题长期服药者副反应频度高停药后易引起复发提出如何适当选择CS的用法，防止滥用是当前重要的课题,MG的CS口服治疗,常用CS口服药是PSL服药方法：每日大剂量疗法隔日大剂量疗法每日渐增疗法隔日渐增疗法根据MG的病型对以上各种疗法予以选择,MG的各种PSL口服疗法,PSL每日疗法每日大剂量疗法：开始便6080mg/d，每日一次顿服每日渐增量疗法：从1520mg/d开始，每隔23日增加5mg，达5060mg/d为止。这二种PSL每日疗法，一般待症状改善后稳定13个月；或已达最大效果状态数周至数月后，可开始渐渐过渡到隔日服药；然后，再与隔日疗法一样再渐减量,PSL隔日疗法PSL隔日渐增疗法：从25mg/Qod口服开始，隔日增加12.5mg，直至100 mg /Qod。PSL隔日大剂量疗法：100mg /Qod，待症状明显改善后28个月后，开始渐减量PSL隔日渐增疗法在获得最大疗效后13个月可渐减至维持量倘若出现非用药日发生症状恶化的现象时，则可在非用药日给予510mg/d，并同时在服药日减去510mg/d,以上四种PSL疗法的减量均不得5mg/月，否则易发生MG症状恶化并用其他免疫抑制剂者，PSL减量速度可稍快,PSL口服疗法对全身型MG的疗效,每日或隔日大剂量PSL口服疗法的疗效出现时间：一般为0.575天，平均约2周最大疗效出现时间：3天6年，平均19个月中等度改善完全缓解率：欧美文献6395；日本文献81100,CS停药后的完全缓解率欧美文献517；日本文献2239,各种不同口服PLS疗法的优缺点隔日疗法，往往可能在非服药日出现症状加重隔日或每日渐增法的优点是很少出现症状加重现象，但缺点是疗效出现较慢（平均需3个月）,不同条件的MG患者对口服PLS疗法的影响的不同轻症病例一般对CS反应性较好老年MG患者的有效率较高尽管多数报道病程长短对有效率影响不大，但发病2年开始治疗者的完全缓解率较高,PSL对MG治疗产生的初期症状恶化,初期症状恶化一般发生于每日与隔日大剂量疗法症状恶化的主要表现为全身肌力减低，少数甚至可出现肌无力危象初期恶化的发生率每日大剂量疗法：2148隔日大剂量疗法：3878隔日递增疗法：032,MG长期口服CS引起的各种主要副反应发生率,作者 Branner等 Mann等 Johns Pasocuzzi等 Sghirlanzon等 Donaldon等 Cosi等 Evoil等发表年份（1976） （1976） （1977）（1984） （1984） （1990） （1991）（1995）病例数 62 30 22 129 60 138 142 104Cushing征 100 56.7 32.6 20.0 39.9 14.8 22.1糖尿病 4.8 12.4 6.6 2.2 4.9 3.8高血压 10.0 12.4 5.0 2.1 1.9白内障 3.2 10.0 13.6 26.4 8.3 18.8 3.5 10.6 青光眼 0.8 8.7骨质疏松 骨折3.2 3.3 8.5 6.6 6.5 3.5 股骨头坏死 3.2 3.3 3.9 1.0消化道症状 3.2 1.6 3.3 5.1 4.9 1.0感染 6.7 22.7 4.6 3.3 18.1 注 ：未记载,MG的MPPT疗法,历 史1982年Matell等在第五届国际神经疾病会议上首先发表MPPT治疗MG的摘要，但具体情况不详1972年Bruuner等报道MP 60mg/d肌肉注射10天治疗MG，获得良好结果Arsus采用MP 2g/d，每隔5天注射一次，共3次治疗15例MG，10例改善，3例无效改行血浆置换疗法，2例延髓麻痹症状加重。Lindberg等（1998）MPPT2g/日2天行小规模随机双盲试验，二周后取得短期疗效,目前常用的MPPT方法MP 0.52g（平均1g）IV gtt （ 缓慢）3天一般可隔2周后重复一次MPPT后口服PSL 2030mg/d维持,MPPT严重副反应心律失常引起猝死凝血机制亢进并发脑血栓一般副反应一过性急性关节炎钠水潴留,大剂量免疫球蛋白静脉注射疗法（IVIG),适应证,重症肌无力危象合并低血压，不能行血浆交换疗法者MG慢性经过中，维持肌力（缓解肌无力进展）,IVIG的作用机制抑制抗AchR抗体的产生IG与抗AchR抗体结合，使后者减少增加NK细胞，刺激T抑制细胞以减少自身抗体IG使补体活化，在MNJ部位抑制抗原抗体反应,IVIG的实际方法,0.4g/kg-1 5天MG病程中产生症状加重时，可重复0.4g/kg-11次作为维持疗法：每6周重复一次反复应用,IVIG的副反应：发生频度115%,平均5,IVIG治疗MG的RCT结果,Wolfe等采用随机双盲试验对88例MG行IVIG治疗（对照组静滴白蛋白），于第1、2、22天评价，结果二组无显著差异,MG的FK506（tacrolimuo)治疗,FK560是日本发现的“划时代”的免疫抑制剂此药是从土壤中分离出来的放线菌Streplomyceo tsukubaenesis所产生的一种化合物FK506可阻碍T细胞活化的IL 2、3、4、5，IFNr及CM-CSF等细胞因子的基因复制，从而发挥免疫抑制作用。,FK-560治疗MG的疗效,日本文献报导，对经胸腺切除后服用CS疗效差的全身型MG使用FK560，MG，获得临床症状改善、CS的用量减少和副作用减轻。但大多均为个案报导。目前正大规模期临床试验中,MG约5合并甲亢甲亢合并MG的治疗应首先使甲状腺功能正常化，大部分病人MG症状也可改善甲状腺功能正常化约12年后，MG症状才慢慢改善,甲状腺功能亢进合并MG,青霉胺诱发MG,青霉胺治疗类风湿性关节炎患者约0.5可并发MG不合并胸腺瘤的MG，一般在青霉胺停药后，可自行缓解,危象抢救 MG患者在患病过程中突然发生的 严重的呼吸困难,分 型1.肌无力危象2.胆碱能危象 3.反拗性危象,1.感染 2.月经 3.生产 4.劳累,5.药物 6.手术 7.外伤 8.精神刺激,诱 因,治 疗1.吸氧、调节抗AchE的剂量和方法2.去除诱因： 尽快控制感染（支原体感染、霉菌感染 等）； 停用诱发加重的药物（如洁霉素）； 减少激素剂量。,3.球蛋白：蓉生静丙 0.2-0.4/Kg/d 静 注，连用5天4.血浆交换：每次2000ml，qod，3-4 次5.换血疗法：放血300-400ml，输血 300-400ml，或换血浆疗法通过以上5项措施，力争免作气管插管或气管切开,6.气管插管、气管切开、使用人工 呼吸器 指征： 严重的呼吸困难； 肌注新斯的明无改善； 血氧分析PO250mmHg，PH7.257.暂停抗AchE剂3-4天,8.甲强龙1000mg，静注，qd39.CTX 1000mg，静注，qw10.用最敏感的抗生素迅速控制感 染，并用气管内滴入11.拔管后继续用激素，化疗或放 疗、手术。,
