第六篇高血压课件.ppt

第六章 高 血 压Hypertension,4学时,考纲要求,（1）高血压的概念和分类（2）主要临床表现和并发症（3）诊断和鉴别诊断（4）治疗目的和靶血压（5）治疗（6）主要降压药物的作用特点及副作用（7）特殊人群的降压问题：糖尿病、慢性肾脏疾病、脑血管病、老年人、高血压急症（8）顽固性高血压的概念和主要原因,1. 掌握高血压判断标准，原发性高血压（高血压病）的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗原则2. 熟悉较常见的继发性高血压；降压药物种类及特点；降压药物的选择和联合用药3. 了解原发性高血压的发病机制，高血压病的几种特殊临床类型；高血压急症的治疗,讲授目的和要求,案例,病例：患者，男性，55岁，反复头昏1 年，多次测量血压，血压波动于160180/80100mHg之间，未治疗，近半年来感心悸，胸闷，劳力性呼吸困难。查体：心界左下扩大，抬举性心尖波动，心率90次/分，A2亢进，未闻及病理性杂音。双下肢不肿。 思考：诊断和诊断依据？进一步检查？治疗方案？,高血压的概念,以血压升高（收缩压 140mmHg和（或）舒张压 90mmHg）为主要临床表现的综合征，简称高血压。（未服抗高血压药的情况下）脑血管疾病的重要病因和危险因素影响重要脏器，如心、脑、肾的结构和功能，最终导致这些器官的功能衰竭心血管疾病死亡的主要病因之一,高血压的诊断标准:,成人：以非药物状态下二次或二次以上非同日多次重复血压测定所得平均值为依据，收缩压 140 mm Hg和/或舒张压 90mmHg。儿童：目前尚无公认标准，通常低于成人诊断水平。,血压的分类：,原发性高血压的临床表现（1）:,缓进型高血压起病及进展缓慢。症状：早期多无症状，查体发现血压高；部分可有头晕、头痛、心悸、耳 鸣、疲劳等。 体征：A2亢进，主A区SM及喀喇音， 左室肥厚体征，S4 。并发症：心、脑、肾、血管、眼。,并发症,原发性高血压的临床表现（2）：,恶性高血压约占中重度高血压的1-5%。发病机制：可能与治疗不及时或治疗不当有关。病理表现：肾小动脉纤维样坏死。临床特点：多见于中、青年，发病较急骤；血压显著升高，舒张压持续130mmHg；头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和乳头水肿；肾损突出：持续蛋白尿、血尿及管型尿，肾功不全； 进展迅速，预后不佳，可死于肾衰、心衰或脑卒中。,原发性高血压的临床表现（2）：,高血压危重症(1)高血压危象：机制：交感亢进，儿茶酚胺，周围血管阻力突然特点：血压明显升高，以SBP为主，可DBP;头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、视力模糊;靶器官病变可有心绞痛、肺水肿、高血压脑病；发作一般短暂，控制血压后可迅速好转;但易复发。,原发性高血压的临床表现（3-2）：,高血压危重症（2）高血压脑病：定义：指在高血压病程中发生急性脑血液循环障碍，引起脑水肿和颅内压增高而产生的临床征象。机制：血压突破脑血管自身调节脑 灌注液体滲入脑血管周围组织脑水肿。表现：血压 、严重头痛、呕吐、神志改 变(轻者烦躁、意识模糊；重者抽搐、 昏迷)。,原发性高血压的临床表现（4）：,老年人高血压定义：年龄超过60岁达高血压诊断标准。特点：半数以上为单纯收缩期高血压(isolated systolic hypertension)；部分由中年高血压延续而来，属混合型高血压；心、脑、肾靶器官并发症较常见；血压易波动及易发生体位性低血压。,原发性高血压的实验室检查(1)：,1一般检查： 血、尿常规 ECG肾功能血糖、血脂血尿酸胸片电解质UCG胸部X-ray,原发性高血压危险度分层（2-1）：,危险因素年龄：60岁性别：男性或绝经后女性家族史：早发心血管病史 (女65岁;男60岁)吸烟高脂血症糖尿病心脏疾病：靶器官损害及合并的临床疾病左室肥大、心绞痛、心肌梗 死、心衰、CABG术后脑血管疾病：脑卒中、TIA肾脏疾病：蛋白尿、血肌酐升高周围动脉疾病高血压视网膜病变(级),原发性高血压危险度分层（2）：,三、治疗,（一）目的：减少高血压患者心脑血管病的发生率和死亡率。（二）原则：联合、少量、平稳降压少量：从小剂量开始，逐渐加量。 联合：联合应用不同降压机制的药物。 平稳降压：长期服药，血压控制稳定1-2年后可减少药物的品种和剂量。,1.改善生活行为,适用于所有的高血压患者。 （1）减轻体重 BMI25。（2） 减少钠盐的摄入 6g/日.（3）补充钙和钾盐 （4）减少脂肪的摄入（5）限制饮酒 50g/日的乙量。（6）增加运动,2 原发性高血压的治疗:,治疗目标降低血压，将血压降至正常或理想水平:140/90mmHg;135/85mmHg(中青年、合并糖尿病或肾脏病变)。防止或减少心脑血管及肾脏并发症；降低病死率和病残率。,3.降压药治疗对象,（1）高血压2级或以上（2）高血压合并糖尿病，或者已经有心脑肾靶器官损害和并发症者；（3）凡血压持续升高6个月以上者，改善生活行为后血压仍未有效控制者。（4）原则上高危和极高危患者必须使用降压药强化治疗。,4.血压控制目标值,原则：140/90mmHg。糖尿病或慢性肾病合并高血压患者130/80mmHg；老年收缩性高血压的降压目标水平：SBP140150mmHg,DBP90mmHg但不低于6570mmHg,(二)降压药物治疗,1.利尿剂 主要用于轻中度高血压，尤其是老年人高血压或伴心力衰竭时 痛风患者禁用，糖尿病和高脂血症患者慎用 小剂量双氢克尿噻12.5mg qd长期应用,2.阻滞剂,主要用于轻中度高血压，尤其在静息时心率80bpm的中青年患者或合并心绞痛时。 心脏传导阻滞、哮喘、慢阻肺与周围血管病患者禁用，胰岛素依赖性糖尿病患者慎用倍他乐克12.5mg开始Bid.,3.钙通道阻滞剂,用于各种程度的高血压，尤其在老年人高血压或合并稳定型心绞痛的患者。优先选用非洛地平缓释片5-10mg qd硝苯地平控释片 30mg qd 不主张应用硝苯地平速效片,4 ACEI,主要用于高血压合并糖尿病，或者并发心功能不全，肾损害有蛋白尿的患者妊娠，肾动脉狭窄、肾功能衰竭的患者禁用 卡托普利 12.5-25mg tid 依那普利 10-20mg Bid,ARB,适用症和禁忌症同ACEI氯沙坦50-100mg qd,原发性高血压的治疗（4-3）:,药物治疗降压药物选择合并心衰：宜选择ACEI、利尿剂；老年人收缩期高血压：宜选用利尿剂、 长效二氢吡啶类CCB；合并胰岛素抵抗：ACEI、1受体阻滞剂；合并肾功能异常：ACEI；合并冠心病/左室肥厚：ACEI、CCB、受体阻滞剂；合并脂代谢异常：1受体阻滞剂；合并妊娠：甲基多巴。,(三)原发性高血压的治疗:,药物治疗停药问题通常需终身治疗；血压满意控制后可逐渐减药， 甚而停药；注意停药综合症。,(四)危重高血压的治疗:,1.治疗原则：（1）迅速降低血压，（2）控制性降压 24小时内血压降低20%25%，48小时内血压不低于160/100mmHg,随后12周内逐步降到正常水平。（3）合理选择降压药 硝普纳是首药。（4）避免使用的药物 利血平不主张应用。,2.降压药的选择和应用,（1）5%GS250mml+硝酸甘油5mmg缓慢静滴，严密监测血压。（2）5%GS500mml+硝普纳50mmg缓慢静滴，严密监测血压。,随访及监测,血压血钾肝肾功能尿常规血糖及血脂,原发性高血压的预防：,避免有关发病因素；预防靶器官损害并发症；开展人群普查和监测，早期发现， 有效治疗。,知识小结及学习要点,1、高血压诊断标准：高血压的诊断必须以未服用降压药物情况下2次或2次以上非同日多次血压测定所得的平均值为依据，血压140/90mmHg，注意高血压分级及危险分组。2、高血压的治疗（1）、改善生活行为降压药分六类，（2）、降压药物的种类和选择选择，（3）、降压目标值：降压目标140/90mmHg以下。3、注意恶性高血压的临床特点：高血压脑病是血压升高出现剧烈头痛、恶心、呕吐、抽搐、昏迷，病理上以肾小动脉纤维样坏死为突出特点。紧急处理：控制性降压。,