TOMO治疗胰腺癌研究进展课件.ppt

1,螺旋断层放射治疗胰腺癌的研究进展,夏廷毅 王颖杰全军肿瘤放射治疗中心,胰腺癌的现状,Rebecca Siegel MPH, A Cancer Journal for Clinicians,2011,61(4),212-236,2,中国肿瘤死亡前十位,男性,女性,局限无远地转移可手术切除5年生存率 20%中位生存期 12-20个月局部进展无远地转移中位生存期 6-10个月已远地转移中位生存期 3-6个月,手术是目前唯一可根治手段？,American Joint Committee on Cancer 2010,4,手术不能解决所有问题,解剖结构复杂血管神经受侵暴露空间不足,5,6,其他手段治疗结果,常规放疗 (CRT)延长3个月左右中位生存时间1、2年总生存率为30%和10%术中放疗 (IORT)可缓解疼痛，不延长生存时间IORT常规外照射 (ECRT)2年生存率可达20%左右,术中粒子植入放疗 有一定近期效果，开展较晚， 无中长期报道化疗或动脉插管化疗20%左右近期有效率，不延长 生存时间化疗+药物靶向治疗正在研究中,放疗如何？,常规放疗效果更差,技术设备落后治疗范围过大放疗剂量不足,7,8,男性，68 岁，胰腺癌.治疗前CA19-9 764 U/ml，50 Gy/25f调强放疗。治疗后CA19-9: 1个月62.7 U/ml，6个月: 220.2 U/ml,案例分析,9,常规放疗不能手术切除胰腺癌的结果,Author Therapeutic NO. Failure Median 2y-Survival Rate Schedule Rate(%) Survival (Y) (%)Mayo clnic 35-37.5 Gy/4w 32 - 8.3 - +5 FU 32 - 10.4 -GITSG 60 Gy/10w 25 24 5.7 5 +5 FU 86 27 12.4 10 40 Gy/6w+5FU 83 26 9.1 10ECOG 40 Gy/4w+5FU 47 32 8.2 6 GITSG 54 Gy/6w+5FU 31 38 10.5 41(1y) Taiwan 50.4-61.2 Gy+Gem 18 - 14.5 15,胰腺癌-54th ASTRO 大会,局部晚期胰腺癌放疗胰腺癌术后辅助放疗2项回顾性研究胰腺癌术前同步放化疗-2项研究（回顾、II期）胰腺癌生物/物理研究,10,局部晚期胰腺癌,回顾性研究、I/II期研究，大分次/常规分割+健择,11,局部晚期胰腺癌,胰腺癌的物理研究,13,胰腺癌的生物研究,14,多为回顾性研究, 少量患者可转化手术,1年局部控制尚可，近期生存(2年)不理想,不可手术胰腺癌的治疗处于瓶颈期,局部晚期胰腺癌,15,胰腺癌,没有突破前景低迷研究兴趣下降,16,17,技术的巨大进展,三维适形放疗（3DCRT）立体定向放疗（ /X 刀）调强放射治疗（ IMRT ）影像引导放疗（ IGRT ）容积调强放疗（VMAT）螺旋断层放疗（TOMO）,治疗精度提高范围缩小正常组织受射范围减小靶区高剂量靶外低剂量,现代放疗新时代,18,19,剂量分布获得巨大改善,20,高剂量治疗模式,高剂量少分次模式有利于缩短总疗程有放射生物学优势有利于局控率提高有利于生存率提高,21,靶中靶剂量递增照射,靶区内剂量层层递增靶区外低剂量，靶区内高剂量对肿瘤实施在正常组织耐受剂量下的高剂量照射,使生物效应剂量提高符合不同肿瘤体积对剂量需求不同的放射生物学要求,剂量模式改变的意义,BED = nd(1+d/),分次剂量高 正常晚反应组织损伤大；且剂量越高损伤越大 生物有效剂量 治疗时间 加速再增殖高剂量少分次：实质器官或并行器官放射不敏感肿瘤慎用或禁用高剂量少分次：腔道器官或串行器官肿瘤,22,23,Before 治疗计划,23,靶中靶治疗计划,24,胰腺位于腹膜后有接受高剂量条件胰腺组织本身可以接受高剂量照射胰腺周围剂量限制器官胃十二指肠大体积有50Gy常规放疗耐受量小范围可耐受更高的放疗剂量手术可解除非肿瘤胃肠并发症小体积胰腺癌高剂量照射可行,胰腺可接受高剂量照射,25,于金明 13 5-7Gy(70-90%) 100 92.3 70 40-48Gy/5-8次,蔡晶 18 4-7Gy（90%） 72.2 55.6 27.8 32-44Gy /5-9次,周桂霞 23 4-7Gy 81.2 26 20-40Gy /21-42Gy,夏廷毅 52 3-5Gy（50%） 87.5 76.9 46.7 40-51Gy/10-17次 56.5 23.1,李金高 32 1.8Gy/45Gy+化疗 31.3 9.4,提高剂量可提高疗效,作者例数 剂量 有效率（%） 1年（%） 2年（%）,26,Author Stages NO.Technology Dose (Gy) LCR (%) Median 1y-Survival Survival (M) Rate (%)Koong LA 15 SBRT 15-25/f 100 11 LA 16 IMRT+SBRT 45+25/f 94 7.7Stanford LA 75 SBRT 25/f 80 11.4 50Kim LA 19 SBRT 33-39/3f 10 21.1 LA 21 IMRT+SBRT 40+13-19/f 13 57.9,高剂量提高局控率,27,现代放射治疗胰腺癌的具体步骤,真空负压袋固定体位立体定位框架体表定位体表标记验证摆位误差CT离线验证靶区误差,体位固定及验证方式,28,定位扫描方式,CT扫描或PET/CT口服造影剂50ml+造影剂5ml静脉造影剂强化扫描范围及层厚膈顶到第三腰椎下缘层厚5mm，间距5mm自主呼吸状态下慢CT扫描（层/ 5秒）,29,照射范围,淋巴引流区不作为靶区GTV：增强CT或PET/CT上可见肿瘤体积CTV：GTV外扩5-8 mmPTV：胰头十二指肠侧在CTV 外扩5 mm，胰体尾在CTV外扩10 mm,30,靶区勾画,31,治疗前准备,胰头癌伴有阻塞性黄疸较重时首先减黄术后再行治疗开剖手术减黄最好行胃肠吻合轻度黄疸可治疗观察后再减黄无黄疸和胰体尾癌按计划放疗,32,计划要求,治疗计划要求伽马刀：50%剂量线覆盖100% PTV 60%剂量线覆盖90% 以上CTV 70%剂量线覆盖80%以上GTV敏感器官限量十二指肠：50 Gy 3cc，45 Gy 5cc；胃: 50 Gy 5cc，45 Gy 10cc;脊髓 ： 30Gy，肾:V2030%，V5010%; 肝：V3030%,33,处方剂量,Head of PCPTV 45-51 GyCTV 55-60 Gy GTV 60-70 GyBody &tail of PCPTV 40-50 Gy CTV 50-55 Gy GTV 60-70 Gy,3-4 Gy/f, 15-17 f,4-5 Gy/f, 10-13 f,入组条件组织学、病理学或剖腹探查确诊不能或不愿手术患者无病理诊断，需有临床、影像学诊断并经多学科确诊ECOG评分0-2分重要器官功能基本正常无明显腹腔积液耐受固定体位30分钟以上签署治疗知情同意书,体部伽马刀治疗局限期胰腺癌患者,34,生存率(%),Stage Caces 1y 2y 3y 4y 5y MS P valueI-II 59 68 34 30 21 17 17III 52 28 14 4 8Head 75 53 30 24 15Body 36 42 13 6 9Pathology 40 43 18 15 12No Pathology 71 53 28 20 14,111例胰腺癌患者结果统计,0.0001,0.0022,0.6778,常冬姝，夏廷毅等,中华放射肿瘤杂志,2009;18(6):470-473,35,放射反应,Toxicity 0IIIIII IVAcute reaction Gastrointestinal reactions 28 64 15 4 0 Hematological 51 48 10 2 0Late phase reaction Gastric ulcer 6 Duodenal ulcer 4 Duodenal stenosis 3,36,37,174例I-III期胰腺癌患者临床特征,38,174例I-III期胰腺癌患者临床特征,39,肿瘤靶区剂量,40,生存率,41,42,毒副反应,43,预后多因素Cox回归分析,44,Before 1 month after,9 months after,45,Before,5 years after SBRT,女，58y，胰腺癌患者；,Before,48 months after SBRT,5 months after SBRT,男, 60y, 胰腺癌患者；,3 months after SBRT,案例,46,螺旋断层调强放射治疗,47,突破性的设计原理,CT断层扫描成像聚焦照射肿瘤剂量分布实现三高： 高度适形，高度均匀和高度保护治疗范围长，同时治疗多处病灶在线图像验证每次治疗精度较高剂量引导放疗或自适应放疗功能,48,剂量分布优势明显,剂量分布形状多变：马鞍型，蝴蝶型，C 型或环型等 特殊部位：如乳腺癌、胸膜间皮瘤及头皮恶性肿瘤等长而复杂肿瘤：全中枢神经系统，全骨髓或全淋巴等多发病灶肿瘤：全身各处多发转移瘤或多发骨转移等,剂量分布优势明显,49,剂量分布优势明显,50,治疗时在线验证,51,摆位误差,TOMO治疗前，316次患者CT扫描误差分析,TOMO靶区内剂量递增治疗胰腺癌临床一期试验,53,TOMO靶区内剂量递增治疗胰腺癌临床一期试验,处方剂量：PTV, CTV, GTV: 50Gy, 60Gy, 70Gy胃限制剂量 ： 十二指肠限制剂量：1cc55Gy 1cc50Gy 3cc50Gy 3cc45Gy5cc45Gy 5cc40Gy10cc40Gy 10cc35GyMAX60Gy MAX55Gy治疗时间：15f/3w随访时间：治疗后1、3、6m相关检查：CT检查，PET/CT，胃镜检查毒副反应评价标准： CTC-3.0标准,54,近期疗效,55,放射性毒副反应,Toxicity 0IIIIII IVAcute reaction Gastrointestinal reactions 18 2 5 0 0Late phase reaction Gastric/Duodenal ulcer 20 0 3 2 0 Duodenal stenosis 24 0 0 1 0,56,胃十二指肠限制剂量,57,案 例,58,案 例,SBRT has great potential but must beexecuted with care and caution.Lets learn from each other.not from the guys floating barges down river.Thanks to All!,谢 谢！,网址： E-mail:,