胰岛素泵治疗技术课件.ppt

胰岛素泵治疗技术中华医学会糖尿病学会全国委员江医一附院教授昌玉兰,胰岛素的种类,动物胰岛素,人胰岛素,胰岛素的种类,人胰岛素诺和灵系列,R,N,30R,50R,超速效胰岛素类似物诺和锐：重组人门冬胰岛素注射液,哪些人要用胰岛素？,1型糖尿病，终身要用。2型糖尿病，在某些时候要用。妊娠糖尿病某些特殊类型糖尿病,2型糖尿病何时要用胰岛素?,1）有急性并发症如：酮症酸中毒等。2）有严重慢性并发症。3）创伤、大手术。4）肝、肾功能不全。5）妊娠期及哺乳期；6）口服磺脲类降糖药继发失效。7）经饮食、运动、口服药物治疗后血糖仍不能 达标者。8）显著消瘦的病人。9）空服血糖高于13.9mmol/L时。,胰岛素治疗给患者带来的好处,1） 减轻高血糖毒性 2） 让B细胞休息 3） 减少并发症的发生4 ） 对肝、肾、胎儿无影响5） 有时是挽救和维持生命的重要方法,不愿使用胰岛素的原因,医生原因: 加拿大50%社区或家庭医生不敢或不会用胰岛素(Dr.Thomson2001年4月)病人心理性胰岛素抵抗 胰岛素是不是会用上瘾 ？ 胰岛素会不会越打越胖？ 打了胰岛素是否就是说我的病情已经到晚期了？ 担心有副作用：如低血糖 打胰岛素麻烦、又痛、费用又高 结论: 糖尿病教育的双重任务:医生和病人,胰岛素分泌和代谢,基础状态: 血糖70-110mg/dl, 分泌1u/1h高血糖时: 分泌5u/1h低血糖时 (30mg/dl ): 停止分泌内源胰岛素先进入肝脏,50%-60%在肝脏代谢;门脉血胰岛素是外周动脉的2-3倍,静脉的3-4倍半寿期: 内源胰岛素5min, 静脉注射外源胰岛素20minC-P : 5% 在肝脏代谢;C-P半寿期 : 11.1 min; C-P 外周血浓度是 胰岛素的5倍,胰岛素补充治疗方案,1999年世界糖尿病联盟西太地区2型糖尿病政策组建议,在口服降糖药物控制不佳的2型糖尿病患者中，按如下方案开始胰岛素治疗 ： 继续原口服降糖药治疗 10pm时注射中效/长效胰岛素 初始胰岛素剂量0.2单位/kg监测空腹血糖水平 三天后开始调整胰岛素剂量,每次调整2-4单位 空腹血糖控制目标4-8mmol/L(个体化),胰岛素补充治疗 替代治疗,外源胰岛素用量接近生理剂量时改成替代先停口服药，INS 替代治疗INS替代后，日剂量需求大（IR 状态）再联合口服药治疗：如增敏剂，糖苷酶抑制剂（INS促分泌剂无效）,胰岛素替代治疗方案,欧洲糖尿病专家小组推荐的2型糖尿病患者胰岛素替代治疗指南 停止口服降糖药物治疗 从早餐前或晚餐前0.2单位/公斤体重中效胰岛素NPH或者预混胰岛素(30R或者50R)开始，直至最大剂量20单位。如果必要的话，每3-4天增强计量2-6单位如果所需要的胰岛素30-40单位，考虑将全天胰岛素分两次注射，全天总剂量的2/3在早餐前注射； 全天总剂量的1/3在晚餐前或者睡前进行注射 如果餐后血糖水平过高，加用速效胰岛素。或加用拜糖平。,替代治疗方案,四次注射 R R R NPH 睡前目前临床上常使用的方案 符合大部分替代治疗,每日多次注射胰岛素治疗的缺点,只降低注射期间的血糖。不能完全按血糖变化曲线控制血糖。容易产生低血糖。不能处理黎明现象。不能有效控制并发症。患者痛苦多，依从性差。不能有效提高生活质量。,胰岛素泵治疗是最好的替代疗法,CSII: 持续皮下胰岛素输注，即胰岛素泵疗法MDI: 每天多次注射疗法，34次/天,糖尿病治疗技术的发展历程,胰岛素常规注射,尿糖测试条,葡萄糖浓度感应探头,1999,1978,1922,1900s,1977,尝尿,1776,血糖仪,胰岛素泵治疗,人工胰腺,胰岛素泵的历史,在过去20年曾有约30个泵的厂家出现过。,DCCT（糖尿病控制和并发症试验）,病人：1441人。时间：6.5年。分组：1.强化治疗组（34%带泵）。 2.常规治疗组。结果： 强化组 常规组 差异,强化治疗组并发症总体降低60%。,DCCT:NEJM1993;329:977-986 From the Professional Education Slide Series.,血糖 155mg/dl 231mg/dl 76mg/dlHbAlc 7.2% 8.9% 1.7%,DCCT强化治疗的结果,视网膜病变 危险76%,进展54%,增殖性视网膜病变等47%;尿蛋白40mg/24h风险39%, 尿蛋白300mg/24h风险54%;临床神经病变发生率60%,CSII治疗对初诊2型糖尿病患者血及胰岛B细胞功能的影响,参与中心:广州中山大学附属第一医院内分泌科（36例）北京人民医院内分泌科（22例）,入选标准,新诊断的2型糖尿病患者（根据1997年ADA糖尿病诊断和分型标准）空腹血糖11.1mmol/L 无严重的急慢性并发症从未接受口服降脂药、降糖药或胰岛素治疗,治疗期间坚持饮食和运动治疗，不加口服降糖药、降脂药。治疗2周后停止CSII，单纯给予饮食及运动治疗 血糖控制目标空腹血糖7.0mmol/L餐后两小时血糖10mmol/L,CSII治疗对初诊2型糖尿病患者,结 论,短期CSII强化治疗具有快速（1-2天）稳定控制血糖的作用2周的CSII治疗显著改善B细胞功能胰岛素第一时相分泌的部分恢复可能是经过短期CSII治疗的初诊2型糖尿病患者维持长期血糖控制的原因(部分病人已停用降糖药半年-1年多）,Ch. Klinkert u.a.: 36. DDG Tagung Aachen, Abstract 9-13 in Diabetes und Stoffw. 10 Suppl.1 (2001), 56,为什么由MDI转为CSII- 对年轻的1型糖尿病患者调查,MDI：胰岛素多次皮下注射,CSII 的 优 点,使用短效胰岛素，胰岛素吸收稳定性更好。仅使用身体一个部位注射胰岛素，可以因身体部位改变而致胰岛素吸收率发生变化。无皮下胰岛素蓄积，从而减少了发生于运动有关的低血糖的可能性。程序化的设定，有利于夜间血糖控制，为患者提供了更加灵活方便的生活方式,60%,美国糖尿病教育者联合会(AADE)成员1,n=229,52%,胰岛素泵治疗（CSII）,n=293,美国糖尿病协会（ADA）成员 1,专业医生对1型糖尿病如何选择治疗,* Industry estimates at time of survey, 9/1998. 1Graff, Diabetes Educator 2000, 46:460-467.,每日多次注射（MDI）,15%,美国,0.11%,胰岛素泵治疗,中国,1型糖尿病的普通患者如何选择治疗,每日多次注射,胰岛素分泌与血糖的关系,30,20,10,0,7,8,9,10,11,12,1,2,3,4,5,6,7,8,9,Insulin,Glucose,a.m.,p.m.,Breakfast,Lunch,Supper,75,50,25,0,Basal insulin,Basal glucose,Insulin(U/mL),Glucose(mg/dL),Time of Day,4:00,25,50,75,16:00,20:00,24:00,4:00,Breakfast,Lunch,Dinner,Plasma Insulin U/ml),8:00,12:00,8:00,Time,能够模仿正常胰岛素分泌曲线的治疗方法 CSII胰岛素泵治疗,与自我监测血糖配合，胰岛素计量满足生理需要，生活自由度增加。,胰岛素泵治疗(CSII)的基本原理：模拟胰腺分泌胰岛素,基础率预设的持续输注的短效胰岛素满足代谢需要,大剂量提供进食碳水化合物所需的胰岛素,补充大剂量解决高血糖,12 pm,12 am,12 am,6,5,4,3,2,1,增加基础率，防止黎明现象,运动时使用减量的基础率,按人体需要输注胰岛素用基础率分段功能满足胰岛素基本的需要 用大剂量功能满足临时增加的胰岛素需求,MiniMed胰岛素泵的规格,储液器 聚丙稀输液管 三层结构输注增幅：用U-100胰岛素 输注0.1单位/次 用U-40胰岛素 输注0.04单位/次尺寸 5.08.62.0厘米重量 100克输注精度 2%,胰岛素泵显示屏,时间/浓度餐前量停止基础量临时基础量总量设置,泵的按键设置,选择键,确认键,上翻键喇叭键,下翻键灯光键,菜单式设计7秒自动返回功能,泵的背面图,储液槽后盖螺杆推杆夹杆注射器,MiniMed胰岛素泵的构造,微电脑: 芯片、显示屏、功能键。螺旋泵: 螺旋马达、传动螺杆、推进器。管路:储液器、输液管、快速分离器、针头。,输液导管及助针器构造图,导管,助针器,快速分离器,注射针（附带抗生素）,注射器,美敦力MiniMed胰岛素泵的安全特点,专利螺旋马达技术特别安全、可靠，防止过度输注，既使在发生短路的时候也不会发生过量输注 。杰出的安全检查功能在每分钟、每次按键或每次程序变化时进行，50套程序化安全检查， 312.5万次/小时。36种报警功能：电力不足、管路阻塞、泵暂停等。安全设定：最大基础率、最大餐前量限值独立输注处理器（IOP）和看家狗报警 2.5倍最大餐前大餐前量（10.0单位）=25单位 1.0 倍最大基础率（ 2.0单位）= 2单位 每小时最大总量： 27单位,胰岛素泵治疗的适应症（一）,医院使用:并发心脑肺疾病，并发急慢性感染，并发消化系统疾病DKA，高渗昏迷，其他急性并发症择期手术或应激状态时的血糖控制,胰岛素泵治疗适应症（二）,个人使用: 1型和重症2型、脆性、难治性HbAlc7.0%。反复出现低血糖黎明现象胃轻瘫孕前及孕妇择期手术和应激状态,MiniMed 胰岛素泵用于特殊用户,Visually Impaired:(视力障碍)大显示屏和背景灯遥控器 Hearing Impaired: (听力障碍)震动功能精神障碍:安全锁和遥控器安全限制值,患者成功用泵的因素,希望更好地控制血糖、生活更自由。高层次的追求和目的。对用泵有现实的期望。智力正常，有能力操作泵的使用。足够的经济来源。 证明可以经常自我检测血糖。 良好的支持系统。 心理上稳定。,病 人 用 泵 前 准 备,至少前三天改长效胰岛素为短效胰岛素(诺和灵R 或诺和锐），一日3-4次。限制体育锻炼。监测血糖，每日不少于四次。能讲述高血糖和低血糖常见原因和预防办法。学会碳水化合物的计算根据碳水化合物计算 由于个体的胰岛素敏感性不同，大约每12-15克碳水化合物需要1单位胰岛素，体重大的人需要量大。,确定血糖控制目标,确定个人的血糖控制目标成年病人的一般控制目标：餐前：4.4-7.8mmol/L 餐后2小时： 5mmol/L若反复出现低血糖，适当提高控制目标：餐前：5.6-8.9mmol/L若怀孕，适当减低目标：餐后： 6.7mmol/L,胰岛素泵用量计算方法,用泵前总量,用泵总量,总基础量,总餐前量,每小时基础量,早,中,晚,75%,50%,50%,1/24,1/3,1/3,1/3,80%,胰岛素泵的基础输注率,基础率=总基础量 / 日 24h例子：用泵前总量=40 U/日 总剂量 /d=4075%=30U/d 基础量 /d=3050% =15U/d 基础率=15u24h=0.6U/h,基础率的调节原则,开始时， 一部分患者使用单一基础率 60的患者需防止黎明现象和夜间低血糖而另设一个基础率。这个基础率开始的时间应该比血糖值发生变化的时间提前23小时开始启动，每次调整基础率应增加或减少0.1u/小时（尤其对1型病人） 比如：患者在单一基础率时血糖在临晨1点开始下降，这是应该在10点和11点开始设置一个较低的基础率，这个基础率按照每小时降低0.1U逐步达到目标。一般情况下，基本上是白天一段，夜晚一段，黎明现象或低血糖现象是一段；如果患者在第二天上午出现低血糖或者高血糖，可以相应的调整第二基础率的时间长度。,胰岛素泵餐前大剂量计算,餐前大剂量=总量/日50%除以等热等 量的餐数.例子:用泵前总量=40u/d 总剂量 /日=40u75%=30u/d 总餐前大剂量=30u50%=15u/d 餐前大剂量=15/3=5u,敏感系数（x)=1500总量/日 含义：注射x单位胰岛素25小时 BG降低的数值（mg/dl),胰岛素敏感系数,胰岛素补充剂量计算,补充量= BG = 实际血糖Y = 理想血糖X = 1500/每日胰岛素用量,BGY,X,具有大剂量向导计算器功能，能够科学估算患者所需的大剂量胰岛素，,人工智能化胰岛素泵-快易达,胰岛素泵用量计算方法,根据当前体重计算： 病人用泵前每日总剂量不准时。起始剂量0.22单位/Kg/d。为基础值的正常低限，可根据需要向上调整、此较低的基础量应选作起始基础量。例子：用泵时病人体重50公斤， 基础量=500.22=11单位 基础率=11/24小时=0.5单位/小时 三餐前总量=500.22=11单位,特殊情况下胰岛素泵用量,DKA：用临时基础率手术、禁食：用基础率可维持血糖稳定进食少、或输GS：给少量补充量要勤监测血糖,安装的步骤,准备工作 润滑注射器抽取胰岛素，排出气泡连接导管，充盈管路选择注射部位，消毒注射部位安装固定注射管，拔除引导针检查管道及注射部位查血糖,泵 的 安 装,胰岛素泵安装注意事项,速效胰岛素（室温、有效、浓度、量）润滑注射器抽液、排气注射、取针、充盈固定(先大，再注，再十字小，管朝下）部位的选择,快 速 分 离 器,当断开快速分离器洗澡、游泳，需要重新连接管路时注意消毒要观察管路的末端是否有液滴。如果没有液滴，要设置0.5个单位的胰岛素充盈管路，如果仍没有液滴，继续充盈管路，直到有液滴在管路末端出现。,注意输注部位感染,安装前洗澡，用乙醇 消毒皮肤，sof-set QR上涂有抗菌剂，所以输注部位感染的可能性比较小，3-10天更换一次。每天要检查输注部位如果在输注部位出现异常的不舒服的指征，病人立即更换输注设定和更换部位，常常可以避免感染发生如果发生炎症，更换输注部位。炎症彻底消失，皮肤恢复正常后再用此处输注如果炎症部位大于一个硬币，证明是活动性感染则要口服抗菌素使用抗菌药膏,用泵可能出现的问题和处理方法,高血糖： 摄食增加，疾病、情绪或运动减少，编程错误，注射器中胰岛素用尽，输液管或注射器泄漏，阻塞、有气泡、注射部位脱落、吸收不良，温差大，胰岛素失活，黎明现象等。低血糖： 摄食减少，运动增加，编程错误，过去12小时摄入酒精等输液部位的疼痛和刺激感： 输注部位更换不及时，无菌操作不正确，输液部位感染，对金属针的过敏反应 注射部位问题 输液管阻塞、输注部位吸收不良：更换输液管和输液位置，离原位置至少2.5厘米；输液管内有出血、输注部位被戳伤：更换输液管和输液位,胰岛素剂量调节体会,基础量要充分餐前量不能太大补充剂量不能太足饮食要固定运动不能太强,胰岛素剂量调节,个别化因人、因情况不同而异摸索经验,CSII: 减少严重低血糖发生率、改善糖尿病控制、提高青少年治疗依从度,对75 名青少年 (25 CSII, 50 MDI)进行 12个月的跟踪研究CSII 的病人血糖控制更好:MDI 8.3%CSII 7.5% CSII 组比MDI组患严重低血糖的几率小 50% DKA 和 体重增长方面没有明显差异带泵者认为克服糖尿病更容易,在不影响血糖控制效果的基础上，CSII治疗T1DM减少儿童的严重低血糖的发生率,跟踪 22 病人 (年龄: 2.1 17.6 yrs)HbA1c 从 8.5降低到 8.0% (无显著性意义) 严重低血糖发生率仅 2.3 per 100/years 在一个14人组中，低血糖发生率从 71 降到 0 /100 /years 大多数病人认为自己更为独立和自由,泵治疗减少青少年的低血糖发生的风险,研究27 名糖尿病儿童和青少年带泵者 MDI PumpHbA1c 9.2 8.4 p0.001严重低血糖 40.3 11.1 每 100 人年带泵者未发生昏迷等症状没有因DKA入院,对T1DM怀孕妇女进行胰岛素泵治疗的用途、风险、费用及用户满意度的研究,3 组妇女: a) 怀孕前已开始 CSII b) 怀孕中开始采用 CSII c)怀孕中开始采用 MDI 三组妇女在怀孕期间血糖控制很好CSII 组低血糖发生少(p .01)婴儿出生率没有差别 DKA 发生率没有差别分娩后，MDI组的血糖控制情况差于 CSII组 (9.1% vs. 7.2%),血糖不稳定的I型怀孕妇女用胰岛素泵治疗,13 名怀孕妇女采用MDI，血糖不稳定，改用CSIIMDI CSIIMean BG 155112HbA1c7.6%5.7%Hypo/week4.01.0 所有婴儿正常， 2名妇女出现酮症，原因是注射管路安装不当 “CSII 是血糖控制不好的怀孕妇女的重要选择.”,胰岛素泵治疗带来更好的血糖控制、生活质量和减少严重低血糖,跟踪103名泵用户 带泵前后的情况: Pre Post PumpSevere hypo1.23 0.29HbA1c 7.7 7.2 p 0.001 皮肤感染0.1次/人/yr, DKA 0.01次/人/yr（CSII） 生活质量: CSII 与 MDI相比，在各种参数方面有显著 提高,胰岛素泵治疗用于老年I型糖尿病患者,20 名1型糖尿病患者 年龄: 64.3 yrs, 病史17.3 yrs用泵年限 1.4 yrs MDI Pump HbA1c 7.6 7.0 每年的低血糖发生次数 1.7 0.4,对T2DM进行胰岛素泵+口服药治疗6个月 和12个月时的疗效研究,跟踪51名II型糖尿病人的用泵情况 年龄 57,糖尿病史15年第6个月时， HbA1c 从9.5降到 7.8第12个月时， HbA1c 降到 7.7体重增加从 83.4 到 86.1 kg 甘油三脂减少 在 6个月时全部选择继续使用泵治疗,对T2DM胰岛素抵抗的病人进行胰岛素泵治疗的研究,10 个 2型病人的用泵效果研究,胰岛素泵的日常生活指南,携带和保护购物/试衣睡觉淋浴/洗澡水中运动亲密时刻,带泵生小孩 母子均平安,