耳鼻咽喉头颈外科学（全套ppt课件）.ppt

1,耳鼻咽喉-头颈外科学,耳鼻咽喉科学教研室,2,鼻 科 学,第一篇,3,第一章 鼻的应用解剖及生理学,第一节 鼻的应用解剖学 鼻（nose)由外鼻、鼻腔和鼻窦三部分 构成。,4,鼻,鼻窦,鼻腔,外鼻,5,外 鼻 外鼻由成对的骨和成对或单个的软骨构成。有鼻根、鼻梁、鼻尖、鼻翼、鼻底、鼻小柱和鼻唇沟等。,6,7,外鼻,软骨支架,骨支架,鼻外侧软骨,鼻骨,大翼软骨,额骨鼻部,上颌骨额突,鼻外侧软骨,8,皮肤 鼻尖及鼻翼处皮肤含较多汗腺 和皮脂腺，易发痤疮、酒渣鼻和疖肿。 静脉回流 解剖特点 ：(难点） 面静脉无瓣膜，血液可双向流动； 内眦静脉可经上下静脉与海绵窦相通， 所以易致海绵窦血栓性静脉炎。,9,10,神经 运动神经为面神经；感觉神经 为三叉神经第一支（眼神经）和第二支 （上颌神经）的一些分支。 淋巴回流 主要汇入下颌下淋巴结和 腮腺淋巴结。,11,鼻 腔 鼻腔: 包括鼻前庭和固有鼻腔。 鼻前庭: 前界前鼻孔；后界鼻內孔。 特征：由皮肤覆盖，并长有鼻毛，且富含皮脂腺和汗腺，故易发生疖肿，疼痛剧烈（因皮肤与软骨连结紧密）。,12,鼻阈：鼻翼內侧弧形的隆起部。 固有鼻腔：由粘膜覆盖，有前、后界及内、外、顶、底四壁。 前界鼻內孔； 后界后鼻孔；,13,顶壁前段：鼻骨和额骨鼻突； 中段：筛骨水平板（属颅前窝的一部分，板多筛孔即筛板，其薄而脆，可容嗅区粘膜的嗅丝通过抵达颅内）； 后段：即蝶窦前壁。,14,底壁即硬腭的鼻腔面，与口腔相隔。 前3/4上颌骨腭突； 后1/4腭骨水平部。,15,内侧壁即鼻中隔（由鼻中隔软骨、 筛骨正中板即筛骨垂直板和犁骨组成）。,利特尔区（Littles area)：是指鼻中隔最前下部的粘膜下血管密集区，该区分别由颈 内动脉系统和颈外动脉系统的分支汇聚成血管丛。是鼻出血的好发部位，故又称“易出血区”。（重点）,16,后界为 后鼻孔主要由蝶骨体（上）、蝶骨翼突内侧板（外）及腭骨水平部后缘（底）、犁骨后缘（内,即左右后鼻孔分界）围绕而成。,17,18,19,20,外侧壁分别由上颌骨、泪骨、下鼻甲骨、筛骨迷路（内壁）、腭骨垂直板及蝶骨翼突构成。 （1）下鼻甲和下鼻道（inferior turbinate & inferior meatus）： *下鼻甲骨：是一单独呈水平状卷曲的薄骨，附着于上颌骨内侧壁和腭骨垂直板。,21,22,23,*鼻泪管：下鼻甲骨上缘中部的泪突与泪骨 连接，并与上颌骨额突后面的骨槽共同构成。 开口于下鼻道顶端。 *咽鼓管咽口： 距下鼻甲后端1015cm， 下鼻甲肿胀或肥大等时可直接影响其功能。 *上颌窦穿刺冲洗的最佳进针位置：下鼻道 外侧壁前段近下鼻甲附着处（上颌窦内侧壁的 一部分），骨质薄。,24,（2）中鼻甲和中鼻道（middle turbinate & middle meatus)： *中鼻甲：为筛窦内侧壁的标志，分前、后两部分。 前部：附丽于筛窦顶壁和筛骨水平板交接处的前颅 底骨。,25,后部：附着在鼻腔外侧壁（纸样板）的后部，即为中鼻甲基板，将筛窦分为前组和后组筛窦。 嗅沟：是指以中鼻甲前部下方游离源水平为界，其上方鼻甲与鼻 中隔之间的间隙，又称嗅裂。,26,总鼻道：是指以中鼻甲前缘游离缘水平以下，鼻甲与鼻中隔之间 的不规则腔隙。 鼻道窦口复合体（OMC)：以筛漏斗为中心的附近区域，包括中鼻甲、钩突、筛泡、半月裂、筛漏斗、以及额窦、前组筛窦和上颌窦的自然开口，这一解剖区域称为OMC.（重难点）,27,28,29,30,31,3）上鼻甲和上鼻道：（superior turbinate & superior meatus） 上鼻甲属筛骨结构，其后端的后上方 有蝶筛隐窝，是蝶窦开口所在。后组筛窦 开口于上鼻道。,32,鼻腔粘膜： （1）嗅区粘膜：呈棕黄色，分布在鼻腔顶中部、向下至鼻中隔上部及鼻腔外侧壁上部等嗅裂区域。 （2）呼吸区粘膜：除嗅区之外的鼻腔粘膜。粘膜下层具有丰富的粘液腺和浆液腺，是鼻分泌物的主要来源之一。,33,鼻粘膜血管的特征： 1）内皮基膜不连续。 2）小动脉壁缺乏弹力层。 3）毛细血管与小静脉之间形成海绵状血窦。,34,鼻腔血管： 1）动脉： 筛前动脉 眼动脉 筛后动脉 颈内动脉 外侧支（鼻后外侧动脉） 蝶腭动脉 内侧支（鼻腭动脉） 上颌内动脉 眶下动脉 腭大动脉,35,36,37,其中鼻腭动脉、筛前动脉、筛后动脉、 上唇动脉和腭大动脉，在鼻中隔前下部 的粘膜下交互吻合，形成动脉丛，参与 利特尔区动脉丛的形成。,38,2）静脉回流： 鼻腔前部静脉 后部静脉 颈内、外静脉 下部静脉 上部静脉眼静脉海绵窦,39,克氏静脉丛（Kiesselbachs plexus)： 是指鼻中隔前下部的静脉构成静脉丛。 鼻咽静脉丛（Woodruffs plexus)： 指老年人鼻道外侧壁后部近鼻咽处有 表浅扩张的鼻后侧静脉丛，常是 鼻出血 的主要来源。,40,鼻腔的淋巴： 鼻腔前1/3的淋巴汇入耳前淋巴结、腮腺淋巴结、颌下淋巴结； 鼻腔后2/3的淋巴汇入咽后淋巴结、颈深淋巴结上群。,41,42,43,鼻腔的神经： 嗅神经 嗅细胞中枢突汇集成多数嗅丝抵达嗅球。 筛前神经 眼神经鼻睫神经 筛后神经 感觉神经 鼻后上外侧支 上颌神经蝶腭神经 鼻后上内侧支 岩深神经（属交感神经） 植物神经 岩浅大神经（属副交感神经）,44,45,46,47,鼻 窦 鼻窦左右成对，共4对，主要在出生后 发育。依照窦口引流的位置和方向以及各个 鼻窦的位置，将鼻窦分为两组（重点）,48,蝶筛隐窝,上鼻道,蝶窦,后组筛窦,额窦,上颌窦,后组鼻窦,中鼻道,前组筛窦,前组鼻窦,鼻窦,49,50,(1)、上颌窦(maxillary sinus)： 是4个鼻窦中最大者，平均容积为13ml， 有5个壁。 * 前壁：中央薄而凹陷，为尖牙窝。其上距 眶下缘之下12mm处有眶下孔，有眶下血管 及神经通过。,51,* 后外壁：与翼腭窝和颞下窝相邻，又近 翼内肌。* 内侧壁：即鼻腔外侧壁的下部。在相当于 中鼻道后部，有一裂口，名“上颌窦裂孔” （ maxillary hiatus)。,52,上界为与筛窦连接的上颌窦顶壁。 下界为下鼻甲附着处。 前界下鼻甲的泪突和泪骨下端。 后界腭骨垂直板。 上颌窦自然窦口直经平均为2.8mm.鼻内 镜鼻窦手术中使用反张钳扩大自然窦口时,53,不可过分向前，以免损伤鼻泪 管，也不宜超过骨性窦口的上界，以免损伤纸样板。 *上壁：眼眶的底壁。 *底壁：即牙槽突。,54,55,（2）、筛窦（ethmoid sinus） 又称筛迷路（ethmoid labyrinth） 筛窦气房视其发育程度不同而异， 从417到1830个不等。,56,*外侧壁： 即眼眶内侧壁，由泪骨和纸样板构成。纸样板与上缘 额骨结合处为额筛缝，相当于筛顶水平，有筛前和筛后动脉 经此进入筛窦 。 *内侧壁： 即鼻腔外侧壁上部，附有上鼻甲和中鼻甲。,57,*顶壁：筛顶上方即为颅前窝。 *下壁：中鼻道外侧壁结构，如筛泡等。 *前壁：由额骨筛切迹、鼻骨嵴和上额骨额突 构成。 *后壁：即蝶筛板，与蝶窦毗邻。,58,后组筛窦以中鼻甲基板为其前界，与视神经管、颈内动脉、蝶窦等毗邻。手术时要注意勿损伤视神经或颈内动脉。,59,（3）、额窦（frontal sinus）： 位于额骨内板和外板之间，左右各一。 额窦开口于额底，经鼻额管引流至额隐窝。（4）、蝶窦（sphenoid sinus）： 居蝶骨体內。各壁毗邻关系复杂，是 手术最危险的区域。,60,鼻窦的血管： 鼻后外侧动脉 动脉 上颌牙槽后动脉 眶下动脉 上颌窦： 静脉 蝶腭静脉 筛后动脉 筛前动脉 动脉 眶上动脉 筛窦： 鼻后外侧动脉 静脉 硬脑膜的嗅球、额叶的静脉丛、 筛前、后静脉,61,额窦： 动脉 由筛前、眶下和鼻后外侧等动脉供应； 静脉 主要回流入筛静脉。蝶窦： 动脉 由颈外动脉的咽升动脉，上颌动脉咽 支和蝶腭动脉的小分支等供应； 静脉流入蝶腭静脉，并有静脉与海绵窦相通。,62,鼻窦的淋巴： 可能汇入咽后淋巴结和颈深淋巴结上群。 鼻窦的感觉神经： 均由三叉神经第1、第2支主司。,63,第二节 鼻的生理学鼻腔生理学： 1、呼吸功能 2、嗅觉功能 3、发声共鸣功能 4、反射功能 5、鼻粘膜腺体分泌功能,64,6、鼻粘膜的免疫功能 7、鼻粘膜的吸收功能 8、排泄泪液功能 9、生理调节功能。 鼻窦生理学： 鼻窦具有鼻腔的一些生理功能外，还有减轻 头颅重量，维持平衡的功能。,65,66,67,思考题： 1、什么是鼻易出血区？ 2、窦口鼻道复合体是指什么？,68,第二章 鼻及鼻窦的检查,69,耳鼻咽喉检查所需的基本设备 耳鼻咽喉科检查室一般应配有检查台、光源、额镜、头灯以及常用的检查器械如前鼻镜、耳镜、枪状镊、压舌板、音叉等。,70,另外在治疗台上可放置常用药品，如有 3%双氧水、1%麻黄碱生理盐水、1%丁卡因、 4%硼酸酒精等。 戴镜、对光时须注意： 1、保持瞳孔、镜孔、反光焦点和检查部位 成一直线； 2、单眼视，但另眼不闭。,71,72,73,74,75,第一节 外鼻及鼻腔检查1 病史询问： 病史：如主诉、现病史、既往史、家族史和个人史。,76,受检者体位： 正坐，腰靠检查椅背，上身稍前两手置膝上，腰直，头正。2 外鼻检查法： 如观察外鼻的形态、颜色、活动等。有时需触诊及注意病人有无开放性鼻音或闭塞性鼻音。,77,3 鼻腔检查法： 徒手检查法 鼻前庭检查法 前鼻镜检查法 后鼻镜检查法,78,79,80,第二节 鼻窦检查 鼻窦位置深在而隐蔽，常规前鼻镜和后鼻镜检查，配合体位引流、上颌窦穿刺、X线平片、CT及MRI等，可以直接或间接发现许多病变。,81,82,第三节 鼻腔及鼻窦内镜检查 1 鼻腔内镜检查法： 2 鼻窦内镜检查法：,83,第四节 鼻功能检查 一、呼吸功能检查法： 1 鼻测压： 2 鼻声反射测量： 二 、嗅觉检查法： 1 简易法： 2 嗅域检查法：,84,85,86,第五节 鼻腔及鼻窦影像学检查法 1 、X线检查法； 如鼻颏位（即华特位）、鼻额位或枕额位 （即柯德 威尔位）等。 2 、计算机线断层摄影术（CT）： 3 、影像导航系统简介：,87,88,第 三章 鼻的症状学,89,第一节 鼻阻塞第二节 鼻音第三节 鼻漏第四节 嗅觉障碍第五节 鼻源性头痛第六节 鼻出血,90,鼻阻塞 鼻阻塞（nasal obstruction)是鼻及鼻窦疾病的常见症状。也可见于某些全身疾病。 鼻阻塞可表现为间歇性、交替性、阵发性、进行性或持续性，可为单侧，也可为双侧。,91,1、间歇性（或阵发性） 特点 鼻阻塞时轻时重，时有时消者。 疾病 变应性鼻炎、血管运动性鼻炎。2、交替性 特点 左右交替性鼻塞，侧卧时下侧鼻塞 较重，非卧位时有的是受鼻甲周期 影响所致。 疾病 急性鼻炎、慢性单纯性鼻炎。3、持续性 新生儿：可见于先天性后鼻孔闭锁。,92,儿童：多见于腺样体肥大（双侧鼻塞）、 鼻腔异物、肿瘤（单侧） 成人：1、肥厚性鼻炎（双）、鼻息肉（单、 双）、药物性鼻炎、萎缩性鼻炎、 2、鼻中隔畸形（单、双）。 3、鼻腔肿瘤（单）. 4、全身因素所致鼻阻塞也不少见。 如内分泌功能紊乱（甲状腺功能减退、 糖尿病、青春期鼻粘膜腺体功能旺盛）、全 身血管舒缩失调、以及服用降压药等都可以 引起鼻阻塞。,93,鼻音,94,鼻 漏 鼻漏（rhinorrhea）是鼻部疾病常见症状 之一。又称鼻液溢，流鼻涕。系指鼻内有 分泌物外溢, 由于原因不同，分泌物的 性质也各异，分述如下：,95,1、水样鼻漏： 特点：分泌物稀薄，透明如清水样。 疾病：急性鼻炎早期和变应性鼻炎发作期。 脑脊液鼻漏亦呈水样，但流量大， 无粘性，含葡萄糖量30mg%多见于 先天性骨缺损（筛板）、骨折及手术 外伤等。,96,2、粘液性鼻漏： 特点：分泌物粘稠，呈半透明状， 含多量粘蛋白。 疾病：见于慢性鼻炎、寒冷季节。 3、粘脓性鼻漏： 特点：分泌物粘稠，混有不透明 脓性成分。 疾病：急性鼻炎恢复期、慢性鼻炎、 鼻窦炎。,97,4、脓性鼻漏： 特点：分泌物为黄绿色，不透明，粘性差 并有臭味。 疾病：鼻窦炎、鼻腔异物。 5、血性鼻漏： 特点：分泌物中带有血液，呈红色或铁锈色， 是少量出血的表现。 疾病：见于鼻及鼻窦炎症、外伤、异物、结石、 肿瘤等。,98,嗅觉障碍 一、 临床常见的嗅觉障碍有3种： 1、嗅觉减退： 又称嗅觉不足，嗅敏感度降低。 多可恢复。 2、嗅觉消失： 对某个或某些嗅素或全部嗅素丧失。 多难恢复。,99,3、嗅觉异常： （1）嗅觉过敏； （2）嗅觉倒错； （3）错嗅； （4）幻嗅。,100,二、嗅觉障碍按原因可分为下列三种类型： 1、呼吸性嗅觉减退和失嗅 2、感觉性嗅觉减退和失嗅 3、嗅觉官能症,101,1、呼吸性嗅觉减退和失嗅 1）阻塞性：由于鼻阻塞，使携带嗅素的气 流受阻， 达不到嗅区所致。消除病因后多能恢复。 2）非阻塞性：鼻腔无阻塞，但呼吸气流方向改变, 不经嗅区所致。如鼻中隔穿孔、气管切开， 全喉切除术后。,102,2、感觉性嗅觉减退和失嗅 多因嗅粘膜、嗅神经及其末梢的病变 或 受病变侵犯使不能感受嗅觉所致。 可分为末梢性和中枢性两种。,103,1）末梢性：如萎缩性鼻炎、中毒性鼻炎、 有害气体损伤、老年 退变等。 2）中枢性：又称为颅内型，多为颅底骨折， 嗅沟脑血管疾病等所致。,104,3、嗅觉官能症 多因嗅中枢及嗅球受刺激或变性所致。,105,鼻源性头痛,鼻源性头痛系指鼻腔、鼻窦病变引起的头痛。特点：,1、 一般都有鼻部病变，如鼻塞、脓涕等， 多在窦内脓性分泌物排 出后缓 解。2、 多为深部顿痛或隐痛。,106,3、无搏动性。4、白天较重，卧床休息时减轻。5、头痛常有一定的部位和时间。6、底头弯腰，引起鼻粘膜充血时则头痛加重。7、鼻粘膜收缩麻醉后减轻。,107,108,鼻出血 鼻出血分为局部原因和全身原因。 局部原因有：1、外伤 2、肿瘤 3、炎症全身原因有循环系统疾病、风湿热、血液疾病、尿毒症、维生素缺乏、内分泌失调、遗传性毛细血管扩张症等。,109,思考题： 鼻漏的性质有哪几种？,110,第五章 鼻 外 伤,111,鼻骨骨折特点： 1、鼻骨上部厚而窄，下部薄而宽； 2、暴力的方向、大小决定鼻骨骨折类型； 3、常伴有鼻中隔外伤。,112,病因 鼻骨骨折多由直接暴力引起。 临床表现 受伤立即鼻梁下陷或歪斜；鼻出血；疼痛； 数小时软组织肿胀或血肿； 数天后肿胀消退，畸形出现。,113,检查 视 ：外鼻软组织有皮下淤血或裂伤； 触 ：触痛、骨移位或骨摩檫感； X线：鼻骨拍片； 鼻镜检查：鼻中隔偏曲、血肿等。,114,诊断 结合 病史、临床检查所见，多可做出诊断。鼻骨正侧位X线平片或CT有助于判断鼻骨骨折的位置。,115,治疗 原则： 止血、止痛、清创缝合、预防感染 及鼻骨复位。,116,注意： 1、鼻骨骨折应在外伤后的23h内处理， 此时组织尚未肿胀。 2、鼻骨复位术宜在10d内进行，一般 不宜超过 10d，以免发生畸形愈合。,117,1、闭合性鼻骨骨折： （1）、非错位性骨折：一般不需复位； （2）、错位性骨折：一般需尽快复位； a、闭合式复位法： b、开放式复位法：,118,2、开放性鼻骨骨折： 立即手术复位，争取一期完成清创缝合与鼻骨骨折复位等。,119,鼻骨骨折复位要求： 1、移位者，必复位； 2、整形和恢复功能的双重要求； 3、伴有鼻中隔血肿和脓肿处理： 血肿：尽早手术清除； 脓肿：立即切开排脓。,120,121,鼻窦骨折,鼻窦骨折,筛窦骨折,额窦骨折,122,额窦骨折病因： 多由意外事故所致。如车祸等，额窦及 上颌窦发生率高。,123,病理：,粉碎型骨折,凹陷型骨折,粉碎型骨折,线型骨折,凹陷型骨折,线型骨折,凹陷型骨折,线型骨折,鼻额管骨折,前壁骨折,粉碎型骨折,后壁骨折,额窦骨折,124,额窦骨折若按伤情的演变过程可分为 早、中、晚期三个阶段：1、早期： 额部皮肤损伤程度不一，可有挫伤、淤血、 撕裂、皮下血肿、额部凹陷等； 窦内可积血； 额窦后壁损伤可发生硬脑膜血肿，脑脊液鼻漏。,125,2、中期： 受伤一周后可因伤处感染引起额窦炎， 额骨骨髓炎，颅内并发症。3、晚期： 可出现额部凹陷性畸形。,126,临床表现： 1）、出血； 2）、畸形； 3）、功能障碍； 4）、感染。,127,额窦骨折多合并颅脑外伤。1、鼻部症状：多有鼻出血、鼻额部肿胀 或凹陷；2、眼部症状：视力障碍，眶上缘后移， 眼球向下移位，结膜下 出血，泪液外溢；,128,3、随伤势轻重可有脑震荡，硬脑膜外或 硬脑膜下血肿等脑神经外科的症状， 如头痛、恶心、呕吐及神志改变；4、中期合并感染者可有发热、畏寒、血 象增高。,129,5、额窦骨折较为复杂，常与鼻额筛眶复合体 骨折同时存在，如合并筛窦骨折， 可表现：眼部或鼻根部肿胀，鼻腔上部出血，内眦距增宽或塌陷畸形。 6、额窦后壁损伤致脑脊液鼻漏，外伤时骨板与硬脑膜同时破裂，则发生脑脊液鼻漏。,130,脑脊液鼻漏可在受伤时立即发生， 也可为迟发性及在伤后经过一段潜伏期才发生。（1）、前鼻孔流出的无色液体若干燥后 不呈痂状者，应考虑到脑脊液鼻漏；（2）、在低头用力，压迫颈内静脉等情况下，流量增多即提示为脑脊液鼻漏 存在；,131,（3）、疑脑脊液鼻漏可作葡萄糖定量分析即 葡萄糖含量须在30mg%以上；（4）、瘘口定位：采用鼻内镜检查或CT造影。 脑脊液鼻漏治疗多用保守疗法治愈 （降低颅内压预防感染等）如 无效可 手术修补。,132,诊断： 结合病史、症状和体征，以及局部 检查，多可诊断。,133,1、外伤病史；2、外观额部畸形；3、触诊额窦前壁骨折；4、头部侧位片或鼻额位拍片可显示骨折 部位，必要时可行CT扫描。,134,治疗： 额窦骨折常合并颅脑外伤，需急诊处理。 总的处理原则是： 重建鼻额管通道，恢复额窦功能。,135,具体措施有： a、止血； b、清创； c、整复； d、抗感染。,136,1、单纯性线型骨折： 1）、吸出鼻内血块，保持鼻额管通畅，即 用1%麻黄素滴鼻剂滴鼻； 2）、预防抗感染； 3）、开放性骨折即皮肤裂开者，清创缝合， 取出异物；,137,2、前壁凹陷型和粉碎型骨折骨折： 1）、局麻下沿眶上缘作切口，从额窦底部 插入弯形止血钳将凹陷的前壁挑起， 缝合切口； 2）、抗感染，预防窦内感染治疗。 3、复杂性（开放性）前壁凹陷骨折；,138,4、后壁单纯性线型骨折： 若无硬脑膜外血肿则处理原则与前壁单纯 性线型骨折相同；5、后壁凹陷型和粉碎型骨折骨折： 多伴有硬脑膜外血肿，可请脑外科施行开 颅止血手术；,139,6、额窦腔的处理： 1）、原则是隔绝窦腔与颅内的交通，防止鼻源性颅内感染； 2）、保持额部外观，预防畸形、感染；,140,3) 、常用额窦填充清除术： a、 复位额窦后壁骨板； b、 除净窦腔粘膜； c、 取自体腹部脂肪填充窦腔； d、 最后复位额窦前壁骨板。,141,筛窦骨折临床表现： 筛窦骨折多合并其它颅脑外伤。 1、鼻根部扁平宽大，内眦间距40mm以上； 2、Marcus-Gunn瞳孔； 3、视力严重减退； 4、脑脊液鼻漏； 5、鼻额角变锐等。,142,诊断：1、外伤后病侧视力严重下降，Marcus-Gunn瞳孔， 视神经管骨折；2、Rhese位X线平片若发现视神经孔周围模糊 即怀疑骨折，轴位有助于视神经管骨折的 部位及眶内病变。,143,治疗： 视神经管骨折所致的视力下降，应做视神经管 减压。,144,思考题： 试述鼻骨骨折的处理原则。,145,第 六 章 外鼻炎症性疾病,146,第一节 鼻 前 庭 炎病因：1）鼻腔分泌物的刺激，如急或慢性鼻炎、 鼻窦炎等；2）长期接触有害粉尘；3）用手指挖鼻继发细菌感染。,147,临床表现： 可为单或双侧，以鼻前庭外侧部 为重。 急性期 症状：鼻内孔微痛；局部皮肤红肿， 体征：触痛，重则 糜烂 并有痂皮。,148,慢性期 症状：发痒、干躁、有异物伴灼热感；体征：触痛； 局部皮肤增厚，且鼻毛因 脱落而减少。,149,诊断： 依据临床表现即可确诊。治疗： 1、 治疗原发疾病，如鼻腔、鼻窦的疾病 。 2 、局部涂药和抗感染治疗：,150,急性期：用温热生理盐水或硼酸液热湿敷， 配合外用抗生素软膏。或做理疗。 慢性期：用3%过氧化氢溶液清除痂皮和 脓液，再擦抗生素软膏。,151,第二节 鼻 疖 鼻疖(furuncle of nose)是鼻前庭或鼻尖部 的毛囊、皮脂腺或汗腺的局限性化脓性炎症。,152,致病菌： 主要为金黄色葡萄球菌。病因： 1）挖鼻、拔鼻毛使鼻前庭皮肤损伤所致； 2）继发于鼻前庭炎； 3）机体抵抗力底时（如糖尿病者）。,153,临床表现： 1）疼痛剧烈； 2）局部红肿热痛，呈局限性隆起， 或伴低热和全身不适； 3）颌下或颏下淋巴结肿大，有压痛。 4）病程约1周，疖肿成熟后自行破潰排 出脓栓而愈。,154,诊断与鉴别诊断： 1、诊断：依据临床表现。 2、鉴别诊断： a、鼻前庭炎； b、鼻部丹毒； c、鼻前庭皲裂； d、鼻前脓疱疮。,155,并发症： 1、鼻翼或鼻尖部软骨膜炎； 2、颊部及上唇蜂窝织炎； 3、眼蜂窝织炎； 4、海绵窦血栓性静脉炎： 鼻疖最严重的颅内合并症。,156,治疗： 1、疖未成熟者： 局部外敷10%鱼石脂软膏等，同时全身使用 抗生素。 2、疖已成熟者： 适当吸脓排脓，切忌挤压。,157,3、疖破潰后： 局部清洁消毒，促进引流，破口涂抗生素软膏。 4、合并海绵窦感染者： 必须给予足量的抗生素，及时请有关科室 会诊，协助治疗。,158,思考题： 鼻疖的处理原则是什么？,159,第 七 章 鼻腔炎症性疾病,160,第一节 急 性 鼻 炎 急性鼻炎(acute rhinitis)是由病毒感染引起的鼻粘膜急性炎症性疾病。四季均可发病，冬季多见。,161,病因： 飞沫 处在某种不利因素 病毒人体鼻部感染 | 直接接触或食入 ( 全身因素 局部因素) |鼻病毒、流感和副流感病毒等,162,1、局部因素： 1）、鼻部慢性疾病 2）、邻近部位的疾病 妨碍了鼻腔通气引流，影响鼻腔生理 功能，致使病原体在鼻腔内得以生长 繁殖。,163,2、全身因素： 1）、受凉、过度劳累、营养不良； 2）、烟酒过度； 3）、其它全身慢性疾病（心、肝、肾） 影响了全身的新陈代谢的正常过程， 造成鼻粘膜免疫功能下降，即纤毛 运动障碍，SIgA 减少等。,164,病理：,病理,末期,急性期,初期,恢复期,165,（12天）： 鼻粘膜血管痉挛，腺体分泌减少。 （45天）： 粘膜中血管和淋巴管迅速扩张， 粘膜充血水肿，腺体及杯状细胞 分泌增加。,初期,急性期,166,粘液中单核细胞及吞噬细胞浸润， 并渗出于粘膜表面，加上上皮细胞 和纤毛的坏死脱落。 上皮新生，粘膜逐渐恢复正常。,恢复期,末期,167,临床表现：（一）早期： 症状 几小时或12d，鼻内干燥， 灼热感或异物感且痒，打喷嚏， 全身不适。 检查 鼻粘膜干燥。,168,（二）急性期： 症状：1、鼻塞； 2、水样鼻漏； 3、嗅觉减退； 4、闭塞性鼻音； 检查： 鼻粘膜呈弥漫性充血、肿胀， 鼻腔内充满水样或粘液性分泌物。,169,（三）末期： 症状：粘脓性鼻漏，不易擤出。 检查：鼻腔内充满粘液脓性分泌物。（四）恢复期： 各种症状逐渐减轻以致消失。 整个病程经历710天。,170,并发症： * 鼻窦炎； * 急性中耳炎； * 急性咽炎、喉炎、气管炎及支气管炎； * 鼻前庭炎。,171,鉴别诊断： * 流感 * 变应性鼻炎 * 血管运动性鼻炎 * 急性传染病 * 鼻白喉,172,预防： 1、增强机体抵抗力； 2、避免传染。,173,治疗： 以支持和对症治疗为主，同时注意预防并发症。,174,1、全身治疗： 多饮水，清淡饮食，疏通大便，注意休息。 （1）发汗：早期用可以减轻症状，缩短病程。如生姜、白糖。 （2）中成药：抗病毒口服液中联强效银翘片等。 （3) 全身应用抗生素：合并细菌感染或可疑并发症时用。,175,2、局部治疗： （1）、血管收缩剂滴鼻： 如1%（小儿用05%）麻黄素生理 盐水，必通等。 （2）、穴位针刺： 如迎香、鼻通穴。,176,第二节 慢 性 鼻 炎 慢性鼻炎(chronic rhinitis) 是一种常见的鼻粘 膜和粘膜下层的慢性炎症，通常括慢性单纯性 鼻炎和慢性肥厚性鼻炎，后者多由前者发展、 转化而来。慢性鼻炎以鼻粘膜肿胀，分泌物增 多，反复发作或持续为特征。,177,病因：（一）、局部因素： 1、急性鼻炎反复发作或治疗不彻底， 可转化慢性鼻炎，这是重要的致病 原因。,178,2、由于邻近器官病灶长期刺激和影响的 结果，如慢性扁桃体炎、慢性鼻窦炎。 3、医源性，鼻腔用药不当或为时过久， 如长期滴用滴鼻药。,179,（二）、职业及环境因素： 长期吸入污染的空气，如水泥、煤炭， 鼻粘膜受到理化因子的刺激和损害，可造 成慢性鼻炎。,180,（ 三）、全身因素： 1、某些慢性疾病，引起鼻粘膜血管长期淤 血或反射性充血； 2、营养不良； 3、内分泌失调； 4、烟酒嗜好或长期过度疲劳； 5、另外，细菌和病毒与本病的病因学关系， 目前尝有争议。,181,慢性鼻炎,慢性单纯性鼻炎,慢性肥厚性鼻炎,临床类型：,182,一、慢性单纯性鼻炎【病理】： 慢性单纯性鼻炎是基于鼻腔血管的神经 调节功能紊乱，使副交感神经兴奋占优势， 交感神经呈相对抑制状态，而致血管扩张，腺体分泌增加，形成一种以粘膜肿胀，分泌物增多为特点的慢性炎症。,183,【症状】：（一）、鼻塞： 特点： 1、间歇性： 白天或运动时鼻塞减轻，夜间.静坐 或寒冷时加重。 2、交替性： 侧卧位时，居下侧的鼻腔阻塞，上侧 鼻腔通气良好 。 3、单侧性：,184,（二）、多涕： 常为粘液性，继发感染时出现脓性 分泌物。,185,【检查】： （一）、鼻粘膜肿胀，以下鼻甲最为突出， 用药收缩良好。 （二）、鼻腔内有较粘稠的粘性分泌物， 多聚集于鼻腔底部.下鼻道或 总鼻道。,186,【治疗】： 原则：根除病因，恢复鼻腔通气功能， 排出分泌物。（一）、全身治疗： 1、消除致病因素，锻炼身体； 2、鼻炎片，霍胆丸等。,187,（二）、局部治疗： 1、1%麻黄素+5%弱蛋白银交替滴鼻； 2、0.5%普鲁卡因作下鼻甲前端粘膜内 封闭或穴位封闭，隔日一次，5次为 一疗程。,188,二、慢性肥厚性鼻炎 【病理】： 慢性肥厚性鼻炎是以鼻粘膜、粘膜下层、 甚至骨质的局限性或弥漫性增生肥厚为特点 的鼻腔慢性炎症。,189,【症状】： （一）、多为持续性鼻塞，双侧性。有闭塞性 鼻音，嗅觉可减退。 （二）、鼻涕呈粘液性或粘脓性，不多，不易 擤出。 （三）、若下鼻甲后端肥大，压迫咽鼓管口可 出现症状。,190,【检查】： （一）、鼻粘膜肥厚，增生，用药不易收缩。 （二）、鼻腔底部或下鼻道内有粘液或粘脓性分泌物。,191,【治疗】：（一）、下鼻甲粘膜尚能部分收缩者： 1、下鼻甲粘膜下硬化剂注射：50%G.S， 80%甘油，1毫升，每周一次； 2、冷冻疗法； 3、激光疗法，CO2，YAG（粘膜下照射）； 4、微波。,192,二、下鼻甲粘膜不能收缩者： 手术疗法： 1、粘膜肥厚者：作下鼻甲粘膜部分 切除术，原则上不1/3； 2、骨性肥大者：作下鼻甲粘骨膜 下切除术。,193,194,195,单 纯 性 鼻 炎 与 肥 厚 性 鼻 炎 鉴 别 要 点,196,萎缩性 鼻 炎 萎缩性鼻炎(atrophic rhinitis): 是一种发展缓慢的常见的鼻腔疾病，女性青年患此病较多。 特征: 鼻粘膜萎缩; 嗅觉减退直至消失; 鼻腔内结痂形成。,197,病因： 目前尚不十分清楚，可分为原发性和继发性。,病因,继发性,原发性,198,一）、原发性： 过去认为此病的发生与植物神经功能失调， 内分泌紊乱，某些特殊细菌感染（如臭鼻菌）， 营养不良（如VitA.B2.D.E缺乏），遗传因素有关。学说虽多，但无定论，近年随着免疫学的发展，发现萎缩性鼻炎患者大多有免疫功能紊乱。,199,（二）、继发性：此类病因基本明确，可由很多局部因素引起。 （1）鼻腔疾病：如肥厚性鼻炎因结缔组织过度增生，影响鼻粘膜血液供应有关，或因鼻腔脓性分泌物的长期刺激。,200,（2）环境因素：长期生活于空气污染或多 粉尘的有害环境，鼻粘膜受损而继发 萎缩；（3）鼻腔放疗后，或手术损伤过多的鼻粘膜；（4）特殊传染病，如鼻梅毒，结核对鼻粘膜的 损害，往往出现鼻粘膜糜烂，结痂等。,201,病理： 1、鼻粘膜呈慢性炎症改变，上皮变薄，纤毛 脱落，细胞变形，逐渐变为鳞状上皮。,202,2、后期：粘膜及鼻部血管发生闭塞性动脉内 膜炎导致血循环障碍，影响局部营养。 粘膜下固有层呈纤维化，腺体及杯状细胞 萎缩，从而使鼻粘膜干燥，纤毛消失， 分泌物干结成痂。 3、重者骨质萎缩，尤以下甲为甚。,203,症状： 1、鼻咽干燥感，由于腺体萎缩，分泌物减少； 2、鼻出血，粘膜干燥，或用力擤鼻，或干痂 脱落出血； 3、鼻塞，脓痂堵塞鼻腔致通气障碍，多因鼻腔 神经萎缩，感觉迟钝，产生主观性误觉鼻塞；,204,4、嗅觉减退，由于嗅觉细胞萎缩，嗅觉减 退 或消失；5、头痛，头晕，由于鼻腔宽大吸气时冷空气 刺激或脓痂堵塞鼻窦开口继发鼻窦 炎所致；6、恶臭，因臭鼻杆菌感染，脓痂中蛋白质腐败 分解产生，多为他觉性。三臭之一！,205,检查：（1）鞍鼻，即鼻梁宽而平，因自幼发病影响 鼻部发育；（2）鼻腔检查：鼻腔粘膜干燥，鼻甲缩小， 尤以下鼻甲为甚，鼻腔宽大，大量灰绿 色脓痂充塞其内；（3) 咽喉部粘膜可有同样改变，萎缩病变向 下发展所致。,206,诊断： 萎缩性鼻炎因具有较特殊的症状与 体征，故诊断较易，但需注意与晚期梅毒、 鼻结核相鉴别。,207,治疗： 目前尚无特殊治疗，多采用局部和全身综合 治疗。 原则： 清除鼻腔，湿润粘膜，抗菌消炎和防腐除臭 以达到改善和消除症状的目的。,208,1、全身治疗： 维生素疗法：一般认为维生素A有保护粘膜上皮及增强结缔组织抗感染的能力。 （1）VitA 5万10万u i.m 有保护粘膜上皮作用或口服鱼肝油 2粒 t.i.d. （2）VitB2 10mg t.i.d.有促进组织细胞代谢的作用。,209,（3）菸酸 50100mg t.i.d.饭前半小时口服。 （4）胎盘组织液2ml i.m.有增强病变组织的 收和再生能力和激发局部免疫功能等作用。,210,2、局部治疗：（1）鼻腔冲洗，简单.经济.有效，无菌温热 生理盐水冲洗，或自行吸入经口吐出。（2) 滴鼻药，可选用滋润粘膜软化痂皮和 抗菌消炎的药物。复方樟脑薄荷油， 10%清鱼肝油，50%蜂蜜，液体石蜡， 1%S.M（能抑制杆菌生长）， 50%葡萄糖（能刺激腺体分泌增加）， 1%新斯的明（可使粘膜血管扩张）。,211,3、手术： 对久治无效者可试行手术治疗。 主要目的是减少鼻腔通气流量，防止 鼻腔水分蒸发，粘膜干燥和结痂形成。,212,（1）鼻腔外侧壁内移手术，有一定疗效； （2）鼻腔粘膜下埋藏术，充填自体骨或库藏骨， 可机化不脱落，且疗效较持久，而硅胶等日久多被排出；（3）鼻前孔关闭或缩窄术，前者一年来后症状 可消失，远期疗效尚待继续观察。,213,思考题： 试述单纯性鼻炎与肥厚性鼻炎的鉴别诊断及治疗的不同点。,214,第 八 章 变 应 性 鼻 炎,215,变应性鼻炎 变应性鼻炎(allergic rhinitis)为机体对某些变应原（亦称过敏原）敏感性增高而呈现以鼻腔粘膜病变为主的免疫反应，近年来 发病率有增加倾向。 临床上有常年性发作和季节性发作二型，我国以前者居多，可发生于任何年龄，但多见于青少年。,216,病因： 两个条件: （1）、特应性个体； （2）、变应原刺激。,217,1、外因性： 1）吸入变应原：这是引起本病发生的最常见 方式。引起本病季节性发作的多为花粉所致， 常年性者则有室尘、动物皮毛，以及某些工 业粉尘，如面粉、棉花、烟草、甲醛等； 2）食入变应原：儿童对食物过敏者较成人多见， 常见者如牛奶，鸡蛋，鱼虾，豆类及某些药物 磺胺等。3）直接的变应原：如化妆品，肥皂，油漆等。,218,2、内因性： 细菌及其毒素，如慢性扁桃体炎、龋齿等， 少见！ * 外因性属1型变态反应，多见！ * 内因性属3或4型变态反应。,219,发病机理：变应原机体产生IgE与介质细胞表面受体结合（肥大细胞、嗜碱细胞）， 使机体致敏 变应原再次攻击 变应原与IgE桥连，使IgE受体结构发生变异，激发生化反应 介质细胞脱颗粒 分泌物中出现嗜酸性白细胞 嗜酸性白细胞趋化因子增加嗜酸性白细胞浸润使交感神经 活性增高， 兴奋胆碱能神经 释放介质刺激感觉神经末梢鼻痒，喷嚏 释放乙酰胆碱 血管扩张，通透性增高 血浆渗出，组织间隙水肿 腺体分泌增加 粘膜水肿鼻塞，嗅觉减退 涕多,220,症状： 由于病人接触变应原的久暂，接触数量的多少以及当时病人的机体反应状况的不同，症状可轻可重。,221,1、常年性变应性鼻炎的典型症状：1、阵发性发作，如阵发性喷嚏连续性发作；2、鼻痒和连续喷嚏，少则一次几个， 多则几十个；3、水样鼻漏，量多；4、鼻阻塞和嗅觉减退。,222,2、季节性变应性鼻炎： 其症状比常年性的重，而且多在花粉季节发生，鼻部症状多呈持续性，尚有眼痒，咽喉，气管发痒，咳嗽等。,223,检查： 1、 常年性： 在发作期，鼻粘膜苍白水肿，以下鼻甲 为甚。鼻腔内有较多水样或稀薄粘性鼻涕。 2、 季节性： 鼻粘膜呈高度显著水肿。,224,诊断： 三个典型症状！ 主要依靠病史、症状和检查所见，病史中需询问家族过敏史和过去史。分泌物涂片：嗜酸性白细胞增多。 病原性诊断： 用变应原作皮肤试验，特应性个体皮肤 试验多呈阳性。,225,治疗：1、特异性治疗免疫疗法： BGTE，即避、忌、替、移。 避避开一切可疑或已明确的致敏原; 忌忌服或忌用一切可疑或已知的致敏食物 和药物;,226,替用作用相同或相似而又不致敏的食物和药物 来代替那些可能或明知致敏的食物或药物; 移将致敏原从患者的生活环境中移走，或患者 移出不利的生活环境。,227,特异性脱敏疗法，将分子克隆技术制备，变应原制成脱敏制剂，如大佛水，使机体获得对相应变应原的免疫性。 快速免疫疗法即将免疫治疗用的变应原短期集中注射。,228,2、非特异性治疗： 1）非特异性治疗，亦称组织胺脱敏疗法，由极低浓度逐渐增量注射使机体对组织胺产生耐受性。 2）抗组织胺药物治疗：息斯敏，得敏功，仙牧敏，立复汀，色甘酸钠（肥大细胞稳定剂）。,229,3）激素疗法：肾上腺皮质激素类药物可增加血管张力降低其通透性，并有抗过敏作用，如伯克钠，倍氯米松200400ug/日雾疗 。 4）冷冻疗法：液氮冷冻两侧鼻丘，可减少神经末梢的敏感性。,230,5）手术疗法：对常年性发作者行筛前神经切断术，翼管神经切除术，可使鼻内胆碱能神经末梢兴奋性消失，并可鼻粘膜的反应性。 6）中医疗法：“辛芩颗粒”，抗过敏汤内服。 7）5%硝酸银灌注，涂檫。 8）滴鼻药，1%Ephedrine,0.5%Cordisone.,231,思考题： 试述变应性鼻炎的诊断及治疗方法。,232,第 九章 鼻 息 肉,233,鼻息肉为成年人常见鼻病,好发于筛窦。病因： 现趋于多因素病因学说。,234,1、变态反应： 由于型（速发型）和型（抗原抗体复合物型）鼻变态反应多次反复发生，在组胺等化学介质作用下，局部小血管通透性增高，血浆渗出增加，使得鼻粘膜极度水肿，组织间隙明显扩张和积液，受重力作用逐渐下垂而形成息肉。,235,2、慢性炎症： 慢性鼻炎、鼻窦炎的脓性分泌物的长期刺激致使鼻粘膜内发生血栓性静脉炎及淋巴回流障碍，加之小血管运动神经调节障碍，因而小血管扩张，通透性增高，发生组织水肿形成息肉。,236,鼻息肉病：1、有鼻息肉前期手术及术后复发史；2、糖皮质激素类治疗有效；3、息肉样变粘膜与正常粘膜无明显分界线；4、双侧鼻-鼻窦粘膜广泛炎症反应和息肉样变性， 累及多个鼻窦；5、组织学以嗜酸性粒细胞浸润为主。,237,病理： 为高度水肿的疏松结缔组织，组织间隙扩大，光镜下可见嗜酸性细胞浆细胞肥大细胞。 可分为三型： 1、水肿型（居多） 2、纤维型 3、血管型,238,临