老年医学骨关节疾病课件.ppt

老年人骨关节疾病,云南省第二人民医院老年病科,Osteoarthropathy In the Elderly,1,提纲：一、老年人骨关节系统疾病概述二、骨关节炎三、颈椎病四、腰腿痛五、骨质疏松症六、骨质疏松性骨折,2,一、老年人骨关节系统疾病概述,（一）病因：随年龄增长，人体骨关节系统功能逐渐下降，病痛也逐渐增加。（ 1 ）骨骼肌肉系统衰老的典型症状：骨量丢失、骨骼肌质量和强度的丢失。（2）老年人骨的更新速度较低，陈旧骨不能及时清除与更替，且矿化期延长，增加了骨基质脆性，导致骨强度降低。,3,一、老年人骨关节系统疾病概述,（二）老年人常见的骨关节疾病：退行性骨关节炎、颈椎病、骨质疏松症。而腰腿痛是老年人最常见的主诉在老年人中发病率高达60%-80%，在我国老年人慢性疼痛患病率达60.2%。骨关节疾病是导致腰腿痛的常见病因。全世界55岁以上人群骨关节疾病患病率超过80%，60岁以上老年人几乎都患有不同程度的骨关节疾病。,4,二、老年人骨关节炎,（1）定义：骨关节病（osteoarthritis OA）以往又称骨性关节病、老年性骨关节炎、增生性关节炎等，是以关节软骨退行性变、关节边缘、软骨下骨继发性骨质增生为病理特征的慢性骨关节病变，老年人中这种退行性疾病尤为多见，目前国际上称为骨关节炎。,5,二、老年人骨关节炎,（2）分类：原发性（特发性）或继发性（继发于某种特定因素）原发性OA是指原因不明的OA，可累积多个关节，可归为原发性全身性OA。继发性OA是由软骨微小环境改变引起的，包括严重创伤，先天性关节畸形，代谢缺陷（如血色病、Wilson病），感染（感染性关节炎），内分泌和神经源性疾病的因素改变了透明软骨的正常结构和功能，如类风湿关节炎、痛风和软骨钙质沉着病。,6,1.年龄 80岁左右几乎普遍存在,老年患者男女患病率基本相似。有OA病理改变的人中只有半数会出现症状。流行病学资料显示：国外：60岁以上为50%,75岁以上为80%;国内：60岁患病率为78. 5% ;原发性骨关节炎患病率随年龄增长而增高,病因：,7,2.肥胖 肥胖是一种慢性低度的炎症,肥胖相关性炎症的发生与血清中的炎性因子、脂肪因子的异常密切相关。膝关节是机体主要的负重关节之一，体重指数超标后,骨关节软骨单位面积所承受的负荷将增加，造成膝关节软骨被损害的几率增加，易形成0A,因此肥胖是OA发病的高危因素之一。,8,3.性别 研究表明老年女性患者因雌激素缺乏有增加OA的发病风险，而雌激素替代治疗可以预防绝经后妇女的诸多慢性病包括骨关节炎，减少膝关节置换术后或全髋置换术后的再修补手术。4.遗传 膝关节OA不是一种单纯的老化过程,而是遗传度较高的疾病。目前已有较多候选基因被视作OA的易感基因。荟萃分析也显示,GDF5 +104T/C 多态性是高加索人及亚洲人OA的保护因素。,9,病理,正常关节具有较低的摩擦系数，如无异常过劳和损伤，关节就不会磨损。 OA开始于机械损伤导致的组织破坏(如半月板撕裂),从滑液至软骨传递炎性介质,或软骨代谢缺陷。组织破坏刺激软骨细胞修复蛋自多糖与胶原合成，降解软骨的酶与炎症因子产生,炎症介质触发炎性周期刺激软骨细胞和滑膜衬里细胞破坏软骨,发生程序性细胞死亡(调亡) 暴露的骨组织开始出现致密化和硬化改变。,10,临床表现,本病好发于膝髋、手(远端指间关节、第腕掌关节)、足(第 跖趾关节、足跟)、脊柱(颈椎及腰椎)等负重或活动较多的关节。1.关节疼痛及压痛最常见的表现是关节局部的疼痛和压痛。2.关节肿大早期为关节周围的局限性肿胀，随病情进展可出现关节弥漫性肿胀、滑囊增厚或伴关节积液，后期可在关节部位触及骨赘。,11,3.晨僵可出现晨起或关节静止一段时间后僵硬感，活动后可缓解。4.关节摩擦音(感)多见于膝 关节,由于软骨破坏、关节表面相糙,关节活动时出现骨摩擦音(感)。5.关节活动受限由于关节肿痛，活动减少，肌肉萎缩，软组织挛缩等引起关节无力，活动受限。,12,不同部位OA的表现特点:1.手以远端指间关节受累最为常见。2.膝膝关节受累在临床上最为常见。3.镜男性髋关节受累多于女性，单侧多于双侧。4.足跖趾关节常常受累。5.脊柱颈椎受累比较常见，腰椎3.4椎体为多发部位。,13,辅助检查,1.影像学检查 影像学检查不仅帮助确诊0A,而且有助于评估关节损伤的严重程度，评价疾病进展性和治疗反应,及早发现疾病或相关的并发症。X线为常规检查手段,放射学的特征性表现为:软骨下骨质硬化、软骨下囊性变及骨赘形成关节间隙变窄等,严重时关节变形及半脱位，是OA诊断的重要依据。磁共振检查不常用,但有助于发现关节相关组织的病变。超声有助于检测关节少量渗出、滑膜增殖、骨赘、胭窝囊肿、炎症反应，也有助于鉴别手的侵蚀性和非侵蚀性OA。,14,2.检验 在OA患者中实验室检查多是正常的,伴有滑膜炎的患者可出现CRP和ESR轻度升高。,15,诊断,诊断OA主要根据患者症状、体征、影像学及实验室检查。手OA诊断标准(临床标准):1.近1个月大多数时间有手关节疼痛，发酸,发;2.10个指间关节中,有骨性膨大的关节2个;3.掌指关节肿胀2个;4.远端指间关节骨住膨大2个;5.10个指间关节中,畸形关节1个。满足1+2+3+4条或1+2+3+5条可诊断手OA。,16,膝OA诊断标准:临床标准1.近1个月大多数时间有膝关节疼痛2.有骨摩擦音;3.晨僵时间30分钟;4.年龄38岁;5.有骨性膨大。满足1+2+3+4条,或1+2+5条或1+4+5条者可诊断膝0A。,临床+放射学+实验室标准:1.近1个月大多数时间有膝关节疼痛;2. X线示骨赘形成;3.关节液(至少2次)清亮、黏稠,WBC2000个/ml;4.年龄40岁;5.晨僵30分钟;6.有骨摩擦音。满足1+2条或1+3+5+6条或1+4+5+6条者可诊断膝0A。,17,髋OA诊断标准:临床标准：1.近1个月大多数时间有髋痛;2.内旋15;6.晨僵时间50岁;8.内旋时疼痛。满足1+2+3条或1+2+4条或1+5+6+7+8条者可诊断,髋0A临床+放射学+实验室标准:1.近1个月大多数时间有髋痛;2. ESR20mm/h;3. X线示骨赘形成;4. X线髋关节间隙狭窄;5. 晨僵30分钟。满足1+2+3条或1+2+4条或1+3+4条者可诊断髖OA。,18,鉴别诊断,1.类风湿关节炎2.强直性脊柱炎3.银屑病关节炎4.痛风性关节炎5.感染性关节炎,19,治疗,治疗目的在于缓解疼痛、阻止和延缓疾病的进展保护关节功能改善生活质量。治疗方案应个体化，充分考虑患者的危险因素受累￥节的部位、关节结构改变.炎症情况疼痛程度伴发病等具体情况及病情。治疗原则应以非药物治疗(物理治疗)联合药物治疗为主，必要时手术治疗。,20,1.物理治疗康复治疗要尽可能在残疾发生之前就开始。锻炼有助于保持关节正常活动范围,并能增加肌腱和肌肉的力量，减少关节活动时对软骨产生的压力。强调在平衡膳食的基础上,规律的有氧运动、游泳等，从而减轻体重，控制代谢综合征(肥胖,2型糖尿病等),对阻止髋或膝部OA的发生、发展尤其重要。改善日常生活方式也有助于疾病的改善。腰椎、髋或膝OA的患者应避免使用软椅或卧椅，睡有床板的平板床,使用前倾且设计舒适的汽车座位，进行身体姿势训练,穿合适的鞋子或运动鞋等,坚持工作和锻炼。 在脊柱、膝、第一掌指骨关节炎患者,不同的器械支持可减轻疼痛,改善功能,但为了保持柔韧性,必须同时进行特殊训练。在侵蚀性0A中，温水中进行运动训练可预防挛缩。,21,2.药物治疗 对乙酰氨基酚最大剂量为1g,口服，每天4次，能有效镇痛,且比较安全,有此患者可能需要更有效的镇痛剂。在疼痛或炎症体征(如局部发红，皮温升高)反复出现时，可使用非甾体抗炎药(NSAIDs)，包括环氧化酶-2(C0X-2)抑制剂或昔布类药物。NSAIDS联合应用其他镇痛剂(如曲马多阿片类药物)可更有效地缓解症状。,22,当患病关节的肌肉受牵拉而引起疼痛时，偶尔可应用肌松药(通常小剂量给予),但在老年人群中弊大于利。 口服糖皮质激素无效。而有关节积液或炎性体征出现时，可予关节内注射激素,有助于减轻疼痛和增加关节柔韧性。合成的透明质烷(与透明质酸相似，关节中的正常成分)可被注射于膝关节腔内，可较长时间(长达一年)缓解疼痛,但疗效有限。硫酸氨基葡萄糖1500mg/d可减轻关节疼痛，减缓关节退化。硫酸软骨素1200mg/d也可用于减轻疼痛。,23,3.其他辅助治疗：也可以缓解疼痛，包括按摩热敷、减肥、针灸经皮神经电刺激和局部摩擦(如用辣椒素)。4.外科治疗：对于内科保守治疗无效的严重骨关节炎患者，日常活动受限时，可按需要行手术治疗。手术治疗方法主要有:游离体摘除术，关节清理术，截骨术,而关节置换术或关节融合术通常被看作OA的最终治疗手段,是疼痛和功能障碍严重影响患者生活质量时的最终选择。,24,三、颈椎病,定义：颈椎病(cervicalspondylosis)，又称颈椎综合征,即颈椎椎间盘退行性改变及其继发病理改变累及其周围组织结构(神经根脊髓、椎动脉交感神经等),出现的组临床综合征。,25,分类,根据受系组织和结构的不同，颈椎病分为:1.预型颈椎病( 又称软组织型)：临床上较多见，由各种原因导致颈椎过伸或过屈，颈部某些肌肉、神经受到牵张或压迫所致。2. 神经根型颈椎病：由椎间盘退变或突出、椎体后缘及钩椎关节骨赘形成颈椎不稳等因素引起。3.脊髓型颈椎病：以上病变进一步发展，椎间盘突出、骨赘形成、韧带骨化造成椎管的继发性狭窄，压迫脊髓或引起缺血，导致育髓功能障碍。4.交感型颈椎病：由于椎间盘退变或椎体不稳等因素，对颈部交感神经造成刺激，产生交感神经功能紊乱。5.椎动脉型颈椎病：椎体不稳、椎间盘狭窄造成椎动脉受到挤压，或椎体边缘及钩椎关节等处的骨赘直接压迫椎动脉刺激椎动脉表面的交感神经引起椎动脉短暂的血流变化，引起椎基底动脉供血不足而出现症状。6.其他型颈椎病：目前主要指食管压迫型，是由于椎体前缘骨赘较大，向前刺激或压迫食管,引起吞咽困难的症状，此型临床上少见。,26,颈椎退行性变（主因）慢性劳损头颈部外伤,病因：,27,临床表现,1.颈型颈椎病：临床上较多见，为各型颈椎病的早期阶段,临床表现为颈项强直疼痛,主要见于中青年。2.神经根型颈椎病：依据神 经根受压的程度不同而表现出不同的临床症状。初期出现颈痛和颈部发僵, 上肢节段的运动障碍或疼痛麻木感,沿着受累神经根的走行和支配区放射，称为根型疼痛，症状的出现与缓解和患者颈部的位置与姿势有明显关系。体征：压顶试验阳性,臂丛神经牵拉试验阳性。,28,3.脊髓型颈椎病：此为最严重的 一种类型，致残率高。多数患者首先出现侧或双侧下 肢麻木、沉重感行走困难步态不稳有踏棉花感一侧或双侧上肢出现麻木疼痛、无力，精细动作难以完成,严重者不能自行进食。胸、腹部等躯干部位常出现有如皮带样的捆绑感，称为“束带感”,严重患者可出现排尿排便功能障碍。病情进一步发展,可致肢体瘫痪，卧床不起，生活不能自理。上肢或躯干部出现节段浅感觉障碍, 肌力下降，四肢肌张力增高。体征：肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱等活跃或亢进。上肢Hofmann征、Rosollimo征、Babinski征等阳性。髌阵挛、踝阵挛、低头、仰头试验、屈颈试验阳性。,29,4.交感型颈椎病：椎间盘退变和节段性不稳定刺激颈椎周围的交感神经末梢交感神经功能紊乱。头晕、眩晕、头痛;视物不清、耳鸣听力下降、味觉改变;恶心、呕吐、腹胀、消化不良;心悸、胸闷、心前区疼痛、心律失常、血压变化;面部或某-肢体多汗 、无汗等。体征：有心率过速、过缓，血压高低不稳,低头和仰头试验可诱发症状发作或加重。5.椎动脉型颈椎病：老年患者中发生率较高。发作性眩晕，有时伴随恶心呕吐、耳鸣或听力下降、下肢突然无力摔倒等椎-基底动脉供血不足的症状。症状的出现与消失和头部位置改变有关。体征：转颈试验阳性，低头、仰头试验阳性等。,30,辅助检查,1. X线检查：正位片：钩椎有无骨质增生及其他异常，椎问隙有无狭窄及狭窄程度;侧位片：颈椎的生理曲度、椎间隙改变、椎体前后缘骨赘形成及测量椎体矢状径;过伸过屈位片：对于早期发现颈椎椎节不稳定有帮助;左右斜位片可见椎间孔缩小、变形。2. CT检查：可以确切判定颈椎椎体与椎管矢状径的大小,椎问关节退变程度，横突孔大小,椎间盘突出的部位、程度，有无钙化，后纵韧带骨化情况，椎体增生的部位等多方面情况及与神经根的关系。,31,3.颈部磁共振(MRI)检查：可以清晰地观察到颈椎、椎向盘，神经根与脊髓，能显示椎管、脊髓内部的改变对于颈椎损伤颈椎病及肿瘤的诊断具有重要价值。 4.肌电图检查：有助于对肌肉萎缩的病因进行鉴别，如肌肉源性还是神经源性，可以帮助了解神经损伤的部位、范围和程度。 5.其他检查经颅彩色多普勒(TCD)数字减影血管造影（ DSA ）等检查可以有助于探查椎-基底动脉血流。,32,诊断要点:,1.颈型颈椎病：典型的落枕史及颈部症状体征。 影像学 检查可正常或仅有轻度生理曲度改变。2.神经根型颈椎病：根性分布的症状(麻木、疼痛)和体征,椎间孔挤压试验和(或)臂从牵拉试验阳性。影像学所见与临床表现基本相符合。3.脊髓型颈椎病：出现颈段脊髓损害的临床症状及体征。影像学显示颈椎退行性改变颈椎管狭窄，并证实育髓压迫与临床表现相符合。,33,4.交感型颈椎病：诊断较难,常常缺乏客观的诊断指标。患者临床上有交感神经功能紊乱的表现，影像学显示颈椎节段性不稳定。对部分症状不典型的患者，经星状神经节结封闭或颈椎高位硬膜外封闭后,症状有所减轻,则有助于诊断。 5.椎动脉型颈椎病：曾有猝倒发作、并伴有颈性眩晕病史，旋颈试验阳性,颈部运动试验阳性。影像学显示节段性不稳定或钩椎关节增生。眩晕在这型颈椎病中常见，诊断时特别需要注意除外其他原因所致的眩晕，如梅尼埃综合征、青光眼、屈光不正、动脉粥样硬化性椎基底动脉供血不全、腔隙性脑梗死、脑外伤后遗症、颅脑肿瘤等疾病。,34,鉴别诊断:,临床出现颈椎病：要与老年人常见的非颈椎病相鉴别。神经根型颈椎病：与其他引起颈肩部疼痛的疾病相鉴别,如肩周炎、关节炎、风湿性肌炎、胸廓出口综合征等。脊髓型颈椎病：与脊髓外伤脊髓肿瘤、累及脊髓的自身免疫性疾病相鉴别。交感型颈椎病：出现胸闷胸痛、心律失常、血压波动等变化,在老年人中常常需要与冠心病、心律失常、高血压等疾病相鉴别。椎动脉型颈椎病：眩晕症状,应排除耳源性心源性、脑源性及眼源性眩晕疾病，如内耳眩晕、前庭功能紊乱、听神经瘤、室性心律失常、病态窦房结综合征、腔隙性脑梗死颅脑肿瘤、青光眼等。,35,治疗,颈椎病主要有手术治疗和非手术治疗两种。大部分颈椎病患者经非手术治疗效果优良，仅小部分患者经非手术治疗无效或病情严重而需要手术治疗，老年患者首先考虑采用非手术治疗。,36,一、 非手术治疗：绝大部分的颈椎病患者经过非手术治疗获得痊愈或缓解。非手术治疗目前主要是采用中医、西医、中西医结合以及康复治疗等综合疗法。1.卧床休息；2.药物治疗： 散风除湿、活化瘀、舒筋止痛类中药; 非备体抗炎镇痛药物；肌松药物; 营养神经药物。但这些药物不能从根本上治疗颈椎病。3.推拿按摩：但是脊髓型颈椎病不适合推拿按摩。4.牵引治疗：但是退行性病变严重、椎管狭窄明显、韧带及关节囊钙化严重者不宜行牵引治疗。5.物理因子治疗：如声光、电、热、磁等；6.运动治疗：锻炼颈肩背部肌肉力量,增加颈椎稳定性；7.矫形支具疗法:佩带颈托、颈围和支架；,37,二、手术治疗：主要目的是解除对脊髓或血管的压迫以及重建颈椎的稳定性。脊髓型颈椎病一旦确诊,经非手术治疗无效且病情日益加重者应当积极手术治疗;神经根型颈椎病症状重、影响患者生活和工作、或者出现了肌肉运动障碍.其他各型颈椎病经保守治疗无效或反复发作的，均可考虑行手术治疗。手术分为前路手术后路手术两种：前路手术：经领前人路切除病变的椎间盘和骨刺，并能进行椎体间植骨。后路手术：经颈后人路将颈椎管扩大,使脊髓获得减压。,38,四、腰腿痛,腰腿痛是以腰痛、腿痛为主要临床表现，包括腰、背腿臀等1个或多个部位的酸软、麻木或疼痛,并不是一种疾病，而是组症状。腰腿痛的发病率高，尤其在老年人群中,发病率高达60%80%。据统计,我国老年人慢性疼痛患病率达60.2%,而其中最常见的疼痛部位为下肢(64.1%),其次为腰骶部(39.6%)。,39,发病特点：,一、腰腿痛常见的危险因素1.年龄：是腰腿痛的独立危险因素,随着年龄的增加,腰部肌肉、韧带以及骨和关节易于发生退行性变,导致腰腿痛。2.工作性质：长期进行负重弯腰、扭转活动，或从事导致全身振动的职业如卡车司机，容易导致腰腿部受伤或增加腰腿部负荷引起腰腿痛。3.姿势不良坐站时姿势不正确：会增加腰腿部的负荷，引起肌肉疲劳或疼痛。4.肥胖：会增加关节负荷,加速关节退变。5.关节炎：关节软骨的组织结构和功能改变,导致不同程度的关节疼痛。6.骨质疏松：可引起全身骨痛,尤以腰背痛最为多见。7.其他：情绪紧张或抑郁吸烟等均可引起或加剧腰腿痛。,40,二、老年人腰腿痛的常见病因：（一）腰椎本身病变引起的腰腿痛1.椎间盘退行性变2.腰椎间盘突出3.腰椎管狭窄4.骨质疏松5.其他腰椎疾病（二）其他原因引起的腰腿痛1.急慢性腰肌劳损腰肌劳损2.腹腔脏器疾病3.带状疱疹4.精神性因素,41,临床特点,一、腰椎本身病变引起的腰腿痛1.腰椎间盘退行性变：多表现为晨起后出现疼痛,适当活动后可缓解，活动过多或负重后疚痛V涿渐加重，同时可出现活动受限的情况。2.腰椎间盘突出：腰痛伴侧或双侧下肢放射痛和(或)麻木。体格检查可见:踝反射或膝反射受损，同侧或交叉直腿抬高试验阳性，蹕趾踝关节或股四头肌乏力，下肢感觉缺失。腰椎CT或MRI检查可见腰椎间盘突出的表现。,42,3.腰椎管狭窄：随年龄增长发病率增加,50岁前少见。有三大特征:严重腿痛,间歇性跛行.坐位时无疼痛。体格检查可发现:宽底式步态,间歇性跛行，腰椎后伸30秒后大腿疼痛。腰椎CT或MRI检查可见腰椎椎管狭窄的表现。4.骨质疏松老年男性及绝经后女性多发,骨质疏松引起的腰背痛无特异性,多为钝痛,无固定压痛点，并向脊柱两侧扩散;若胸腰椎发生骨质疏松性骨折则可出现急性疼痛，体位改变时尤为明显，该骨折部位相应的棘突出现叩击痛。双能X线骨密度检查可明确诊断。,43,二、其他原因引起的腰腿痛1.急慢性腰肌劳损：腰部酸痛,常伴有腰肌紧张,劳累后加重，休息后缓解，长时间刺激可导致腰部活动受限。2.腹腔脏器疾病：腰背痛的程度、性质取决于不同的脏器病变，有原发病的表现。3.带状疱疹：老年及免疫低下患者常见，多为单侧皮肤疱疹,疼痛为典型的神经痛,大部分患者表现为烧灼样的深部疼痛、针刺样或电击样痛,伴感觉异常.如感觉过敏以及难以忍受的瘙痒症状夜间为重。4.精神性因素可引起腰腿痛.疼痛非特异性,思者存在心理或情绪异常，无明确的临床或解剂学异常。,44,诊断要点因腰腿痛不是种疾病,而是组症状，病因、临床表现+分复杂,因此需要将临床症状、体征与影像学检查及其他辅助检查紧密结合,综合分析，根据各自特点最后作出正确诊断。一、症状仔细询问患者腰痛的诱因性质持续时间是否伴有腿部疼痛有无外伤史等病史，协助明确腰腿痛的原因。,45,腰腿痛持续时间对疼痛转归及指导治疗有重要意义。急性腰腿痛大多数无法确定病因,多与创伤及肌肉韧带拉伤有关，且多数能在4周内好转。慢性疼痛常持续不缓解或反复发作，易导致功能障碍。亚急性疼痛可看作是急性和慢性的过渡期。因此，建议根据疼痛持续时间将腰腿痛分类:急性腰腿痛:持续时间小于4周;亚急性腰腿痛:持续时间412周;慢性腰腿痛:持续时间超过12周。,46,二、体格检查 检查腰背部疼痛区域有无压痛叩痛、感觉异常,可行腰椎活动度及脊柱稳定性评定,检查双下肢有无感觉受损、肌力下降，踝反射或膝反射是否受损，同侧或交叉直腿拾高试验是否阳性。三、辅助检查双能X线骨密度检查：是目前临床上诊断骨质疏松的“金标准”,绝经后女性和老年男性需要进行此项检查以明确有无骨质疏松及评估骨质疏松程度。,47,影像学检查(X线平片CT及MRI)： X线平片可显示椎体的形态、有无退行性变、椎间隙有无狭窄、有无骨折、肿瘤等征象;CT平扫可清楚显示椎管横断面的骨性结构和软组织影，可以显示腰椎间盘纤维环破裂髓核突出钙化的轮廓,以及突出方向和与邻近组织的关系;MRI可显示多个节段的神经组织和周围的软组织结构,并且能很好地显示终板改变和椎间盘变性、脱水的程度，大大提高腰痛的诊断水平，使得对疾病的定位更准确,为行精确的手术治疗奠定了基础。,48,治疗方法（一）药物治疗1.有多种药物,对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药是一线药物;2.一线药物无效时，可考虑短期使用肌松剂及阿片类药物;3.但研究发现肌松剂并不比非甾体抗炎药有效，且副作用大。4.抗抑郁药度洛西汀被批准用于治疗慢性腰腿痛，但所有抗抑郁药均不适用于急性腰腿痛;5.抗痉挛药物如卡马西平对于治疗神经根性腰腿痛,有少许有益的证据;6.已有很好的证据证明全身应用糖皮质激素不能减轻慢性腰腿痛;7.硬膜外激素注射治疗常用于治疗椎间盘突出患者的神经根病变。,49,（二）其他非药物治疗措施 可能有益的是脊柱推拿、按摩及针灸;其他疗法如局部热疗、牵引经皮电神经刺激、超声波、低频激光治疗短波等。（三）手术 适应症： 1.怀疑脊髓或马尾受压，以及怀疑脊柱感染的腰腿痛者； 2.大小便失禁的患者需要立即外科处理，尤其尿潴留及尿失禁者、会阴部感觉减退、坐骨神经痛、感觉运动功能障碍、严重或进展性的单侧或双侧运动障碍； 3.怀疑恶化的椎管狭窄、神经功能障碍、保守治疗无效的疼痛； 4.踝关节和大蹲趾功能障碍、踝反射消失、足部感觉障碍,间歇性跛行，持续性腿痛重于腰痛,可考虑手术。,50,五、骨质疏松症,骨质疏松症(osteoporosis,0P)是一种以骨量低下、骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病，是与年龄增长密切相关的老年常见疾病。,51,病因1.全身性激素低雌激素水平与老年男性骨质疏松有关；糖皮质激素过多能导致继发性骨质疏松症；其他全身性激素可能和增龄引起的骨质疏松症有关。2.局部因素骨质疏松症的以下两种现象表明局部因素参与了其发病机制:影响骨骼的全身性激素，包括雌激素、PTH,都能改变局部因子的产生(如细胞因子、前列腺素和生长因子)。不同骨丢失发生在骨骼的不同部位。3.营养和生活方式早年钙摄人不足和运动过少会导致峰值骨量降低，并加速后期的骨丢失。体重体脂和骨密度之间有正相关。,52,4.非骨骼因素低体重或体重下降是骨质疏松骨折发生的重要危险因素。神经肌肉因素，如肌肉力量减弱，平衡能力降低、视力损害，会使人容易跌倒造成髋部骨折。5.衰老衰老导致的骨质疏松主要与骨重建功能衰退钙和VD缺乏、肠和肾对矿物质代谢紊乱及继发性甲旁亢等因素有关。,53,病理1.低骨峰值和骨强度2.骨吸收增加3.骨形成减少4.生化异常,54,临床表现1.骨痛和肌无力2.身材缩短3.骨折,55,诊断目前临床上用于诊断骨质疏松的通用指标是发生了脆性骨折或骨密度测定。双能x线吸收测定法(DXA法)为目前世界上测定骨密度的“金标准”。WHO推荐的骨质疏松诊断标准(基于DXA法),56,治疗由于发生骨质疏松性骨折后,可出现生活质量下降，各种合并症甚至死亡的发生，所以骨质疏松症的预防比治疗更现实和重要。其预防和治疗的最终目的是避免发生骨折或再次骨折。,57,（一）基础治疗1.建立正确的生活方式富含钙低盐和适量蛋白质的均衡饮食适当户外活动和日照采取防止跌倒的各种措施加强自身和环境的保护措施等。2.骨健康基本补充剂钙剂:钙摄人可减缓骨的丢失，改善骨矿化。维生素D:促进钙的吸收、对骨骼健康、维持肌力、改善身体稳定性、降低骨折风险有益。,58,(二)药物干预适应症：确诊骨质疏松者(骨密度:T-2.5者)，无论是否有过骨折；骨量低下患者(骨密度:-2.5T值-1.0)并存在项以上骨质疏松危险因素,无论是否有过骨折；无骨密度测定条件时,具备以下情况之一者，也需考虑药物治疗:已发生过脆性骨折,OSTA筛查为高风险、FRAX工具计算出髋部骨折几率3%，或任何重要的骨质疏松性骨折发生率20%。,59,抗骨质疏松的药物有多种，其作用机制包括抑制骨吸收或促进骨形成，也有药物兼有这两种作用。常用药物：1.双膦酸盐类(bisphosphonates)第一代双膦酸盐类药物:依替膦酸钠。第二代双膦酸盐类药物:氯膦酸钠、帕米膦酸钠和替鲁膦酸钠。最新一代双膦酸盐类药物:阿仑膦酸钠、奈立膦酸钠、奥帕膦酸钠、利塞膦酸钠以及伊班膦酸钠、唑来膦酸。不良反应包括:上消化道副作用及食管癌；急性期反应:包括发热、肌肉疼痛、乏力、骨痛；不典型骨折;下颌骨坏死；房颤其他:眼部副作用一葡萄膜炎巩膜炎、巩膜周围炎；皮肤副作用Stevens-Johnson综合征、中毒性表皮剥脱；低钙血症；肝毒性:见于少数个案报道。,60,2.降钙素抑制破骨细胞的活性并能减少破骨细胞的数量,从而减少骨量丢失并增加骨量。适应证:SFDA批准的适应证为治疗绝经后骨质疏松症。3.选择性雌激素受体调节剂(SERMs) 选择性地作用于雌激素靶器官,与不同的雌激素受体结合后，发生不同的生物效应。适应证:国内已被SFDA批准的适应证为治疗绝经后骨质疏松症。4.甲状旁腺激素(PTH)是当前促进骨形成药物的代表性药物:小剂量有促进骨形成作用。适应证:已被批准用于治疗男性和女性严重骨质疏松症。,61,六、骨质疏松性骨折,骨质疏松性骨折(脆性骨折)：是指原发性骨质疏松导致骨密度和骨质量下降,骨强度减低轻微暴力(如平地或身体重心高度跌倒所引起的损伤)甚至日常活动中即可发生的骨折，是骨质疏松最严重的后果。常见的骨折部位是脊柱、髖部桡骨远端和肱骨近端。骨质疏松骨折发生率很高，据报道美国45岁以上人群中每年有1500万2000万人患骨质疏松、而其中约有20万人发生骨折。到2000年约50万人发生骨折。,62,病因及病理1.骨质疏松是骨折发生的高危因素：骨质疏松是造成骨强度下降，骨折发生率增加的根源。2.不能及时就诊：未及时就诊卧床后各种并发症的出现会影响治疗、甚至错过治疗时期。3.暴力因素4.多次骨折,63,临床表现骨折的一般表现包括疼痛、压痛肿胀和功能障碍。但骨质疏松骨折患者也可没有疼痛或仅有轻微疼痛,或表现为原有疼痛加重。功能障碍也可很轻微,甚至患肢仍可活动。骨折的特有表现包括畸形、骨擦感(音)、反常活动。此外，还可合并骨质疏松的表现，如身高变矮,脊柱侧凸或驼背畸形等。,64,临床表现髋部骨折：多见于老年性骨质疏松患者,通常于摔倒或挤压后发生，骨折部位多在股骨颈部(股骨颈骨折,完全性股骨颈骨折多需手术治疗,预后不佳)。髖部骨折的特点是:髋部骨折后一年内的死亡率高达50%,幸存者有50%75%的患者伴活动受限,生活自理能力明显下降或丧失。骨坏死率及不愈合率高致畸致残率高康复缓慢,65,2.脊柱骨折：多见于绝经后骨质疏松患者,发生骨折后出现突发性腰痛,卧床而取被动体位但般无脊髓或神经根压迫体征。腰椎压缩性骨折后常导致胸廓畸形、胸廓容量变小,使得心排出量下降,肺容量减小，导致心肺功能障碍。3.其他部位骨折：前臂及胫骨远端骨折常见于绝经后骨质疏松,而股骨、胫骨及肱骨近端及骨盆骨折常见于老年性骨质疏松。肋骨盆骨及锁骨和胸骨骨折比较少见。肱骨外科颈骨折和桡骨远端骨折常有肩部外伤(肩部撞击)、或手部撑地史。对合并其他部位的恶性肿瘤老年人，出现骨折时应询问肿瘤病史，松质骨是肿瘤转移常见部位，需仔细检查以排除或确定骨转移瘤造成的病理性骨折。,66,诊断一、骨折风险评估工具(fractureriskasssmenttool,FRAX)FRAX是2008年世界卫生组织推荐的种可用于评估患者10年骨折风险的评估工具。目前在互联网可直接访问该软件。二、骨折诊断相对较容易、主要根据以下方面进行诊断（一）病史仔细询问外伤时间.地点、外伤时暴力大小，是否有其他系统合并损伤,平时生活、活动能力,内科并存症多少。以利治疗方案的制订。,67,（二）体征观察患者反应能力言语能力,心肺情况,局部肿胀、压痛、淤血,肢体和关节的体置。双下肢有无神经体征。（三）辅助检查1.X光片：是诊断骨折最简单、有效的办法、般的骨折都能在X光片上显示，观察和确定骨折部位移位方向和程度并进行分型、分度。(1)股骨颈骨折的Garden分度:I度:不完全骨折;日度:完全骨折,但无移位:I度:完全骨折轻度移位;N度:完全骨折明显移位。,68,(2)粗隆间骨折:I型:粗隆间骨折,大、小转子未撕脱II型:大、小粗隆间骨折、小转子撕脱、内翻移位。I型:大、小粗隆间粉碎骨折，大、小粗隆均有撕脱。IV型:大、小粗隆间骨折伴粗隆下骨折。(3)肱骨近端骨折:肱骨折近段分成四个部位即大结节、小结节、肱骨头和脑骨干。移位判断标准为骨块移位1cm或成角大于450。依骨折移位情况分为I、I、I、IV部分骨折。I部分骨折:即肱骨近端有2块以上的骨块,但无明显移位。II部分骨折:四部分中有.处骨折移位。II部分骨折:四部分中有2处骨折移位。N部分骨折:四部分中有三处骨折移位。,69,2.CT扫描：CT扫描对脊柱骨折的诊断特别有意义。可观察骨折椎体的椎管是否完整;是否有骨块后移进人椎管,以间接判断脊髓受损情况。3.MRI：对平片不能显示骨折,而临床又需确定是否骨折时可采取此检查方法。4.骨扫描作为骨折检查手段少用,是X光片的一种辅助手段。,70,治疗一、老年骨质疏松骨折的治疗特点1.合并症多 老年人骨折治疗与成年人相比有许多不同之处。其要求高、难度大。要求把老年骨折患者当作内科和骨科2个患者看待。要求从事老年创伤的骨科医生,熟悉些内科疾病的处理。提高老年骨折患者治疗的安全性、减少死亡率。对老年人骨折,特别是髋部骨折的治疗应采取既慎重又积极的态度。,71,2.术后并发症多老年人本来体质差，免疫功能低下,抵抗感染能力低。骨折和手术双重打击后容易出现肺部或泌尿系统等各种感染、褥疮、肢体深静脉血栓等。术后康复慢长期卧床后引起的各种全身并发症难以避免,3.骨质疏松、骨质量差老年人因出现骨量丢失及骨内微结构改变,导致骨的强度减弱轻微暴力后即可发生骨折。骨折的内固定困难,72,二、老年骨质疏松骨折患者的治疗方法复位、固定功能锻炼和抗骨质疏松治疗是治疗骨质疏松骨折的基本原则。复位和固定应以方法简便、安全有效为原则,以尽早恢复伤前生活质量为目的。要求：创伤小对关节功能影响少不应强求骨折的解剖复位，应着重于组织修复和功能恢复。,73,对于确需手术的患者,要充分考虑骨质疏松骨折骨质量差愈合缓慢等不同于-般创伤性骨折的特点,可酌情采用以下措施：使用特殊内固定器材,如锁定加压钢板、粗螺纹螺钉、具有特殊涂层材料的内固定器材等;使用应力遮挡较少的内固定器材，减少骨量的进步丢失;采用特殊的内固定技术,如螺钉固定时穿过双侧骨皮质,增加把持力;采用内固定强化技术,如螺钉周围使用骨水泥、膨胀器及生物材料强化;骨缺损严重者，可考虑采用自体或异体骨移植以及生物材料(骨水泥、碳酸钙等)充填;视骨折固定的牢固程度骨折部位及患者的全身情况，酌情选用外固定。外固定应可靠,保持足够的时间，并尽可能减少对骨折邻近关节的固定。,74,（一）髖部骨折髋部骨折发生率高、危害最大。所以对它的治疗应引起足够重视。1.非手术治疗(1)指征:存在多种并存症伴有重要器官功能不全或衰谒，短期内难以纠正。伤前活动能力很差或长期卧床不起,已失去了负重和行走功能.或存在严重意识障碍。预24期生存期不超过6个月。无移位的稳定型转子间骨折和I度股骨颈骨折。(2)方法:下肢骨牵引术:于胫骨结节或股骨髁上穿针牵引。维持外展中立位,并保持肢体长度。骨牵引8周以上可改用下肢皮肤牵引或长袜套式牵引。也可用“丁”字鞋于外展、中立位维持位置。骨折愈合时间需1012周。,75,(3)注意事项:治疗期间应注意加强观察护理，预防褥疮肺炎的发生,按摩和被动活动肢体预防下肢深静脉血栓形成。应定期测量肢体长度，进行床旁X线摄片，避免发生过度牵引、短缩、内翻及旋转畸形。在下地负重前应经临床检查与X线摄片确定已骨性愈合。粉碎性不稳定型骨折,虽已有骨痂愈合如过早负重仍能出现髋内翻畸形。对大部分非手术治疗患者而言,髋内翻和肢体不同程度的短缩比较常见.原因是骨痂尚未完全矿化成熟时,强大的内收肌肌力与较弱的外展肌力相比易导致发生上述畸型的倾向。,76,2.手术治疗(1)目的:准确复位，坚强固定,早期离床活动、防止长期卧床引起的致命性并发症。(2)指征:只要患者健康状况允许，能耐受麻醉和手术治疗者,对各种类型的转子间骨折和II、I、IV度股骨颈骨折均可考虑采用手术治疗。手术禁忌证:急性心梗或脑出血病史3个月以内者。伤侧肢体已形成深静脉血栓者。衰老、长期卧床不起或已失去负重行走功能者。难以纠正的心、肺、肝、肾等器官功能衰竭。,77,(3)手术方法选择:股骨颈骨折:I度:三根螺丝钉内固定术;I度和IV度:60岁以下可行闭合复位或切开复位内固定;60岁以上可行人工关节置换术。粗隆间骨折:I、I、II、IV型骨折均采取闭合复位内固定术。既往常选用钢板内固定,但近年来为了减少手术创伤和缩短手术时间，已广泛采用股骨近端髓内钉固定术，效果较好。,78,（二）肱骨近端骨折肽骨近端骨折的治疗原则是争取理想的复位,尽可能保留肱骨头的血液循环，保持骨折端的稳定、并尽早开始功能训练。1.一部分骨折用颈腕吊带,三角巾将患肢保护于胸前，2周左右开始适当做些轻微锻炼，悬吊6-8周,定期照X光片。2.两部分骨折解剖颈骨折:如为年轻人、可切开复位内固定。老年人如复位固定困难,可一期行人工肱骨头置换。外科颈骨折:闭合复位三角中悬吊或直接用悬吊石膏。必要时行切复位内固定术。3.三部分骨折手术复位困难，原则上应切开复位内固定。老年人可期行人工肱骨头置换术。4.四部分骨折常发生于骨质疏松的老年人。人工肽骨头置换是较好的选择。,79,（三）脊柱骨折1.稳定型骨折即椎体压缩1/3或单纯附件骨折。可卧硬床6-8周、卧床翻身时应采用“滚圆木”式。2.不稳定型骨折年龄大、平时活动能力差、骨质疏松严重时采取卧床休息等保守治疗。年龄较轻(70岁以下)，平时活动较多、身体状况较好。则可采取骨折复位内固定手术。3.椎体暴裂骨折合并脊髓损伤应积极作好术前准备。尽快行椎管减压术。是否作内固定或选用内因定类型，视患者情况而定。同时积极作保护脊髓的治疗。,80,(四)桡骨远端骨折以损伤时暴力类型，对骨折作具体分型，可分为Colles骨折，Smith骨折，还有Barton骨折。对暴力小、移位轻的骨折，采取闭合复位，夹板或石膏外固定。如骨折累及关节面或骨折粉碎明显,可选用外固定架、或切开复位钢板、螺丝钉内固定术。,81,（五）骨质疏松的治疗老年骨折患者般都伴有骨质疏松症,此种骨折在70岁以上人群中多见，是老年退化型骨质疏松症(II型骨质疏松症)的主要并发症之一。 骨质疏松症是全身骨骼系统的病变，除了对骨折部位进行必需的外科治疗外，全身抗骨质疏松治疗也是十分必要 老年骨折患者早期可选用降钙素治疗,并适量补充钙剂，其具有很强的破骨细胞抑制作用。同时有中枢性镇痛作用。 在患者能下地活动，骨吸收减缓之后，可以加用或改用活性VIT-D3制剂（骨化三醇1,25(OH)2D3及1a-(OH)D3两种）。 同时应当适量补充钙剂。,82,(六)老年骨折术后康复 术后康复对于治疗结果有重要影响，个完善的康复治疗计划不仅能使伤肢功能得到早期恢复，而且对患者体能的恢复与各脏器功能的恢复至关重要。尤其对于老年患者，在肢体功能康复与体能康复方面应当并重。有些老年患者在骨折已达到基本愈合、但仍不能进行负重和行走,原因是健康状况差,体力尚未恢复以致影响康复进程及最终治疗结果。,83,术后应及时发现并纠正重要脏器的功能障碍,补充必要的营养素与能量，全身性支持疗法对老年体弱患者尤为重要。行必要心理治疗与心理护理解除患者精神压力、焦虑、情绪低落、优郁,对较内向的思者是不可缺少的。解除了心理压力才能使患者重新建立信心,积极参与和配合康复训练的进程,并在出院后坚持康复训练计划。体能的恢复是全身健康水平改善及心理康复的一个综合性标志。下肢骨折术后肢体的康复训练，应当尽早开始，早期行CPM机的锻炼，不但能使关节、肌肉在活