原发性醛固酮增多症PPT课件.ppt
,原发性醛固酮增多症的诊断与治疗,南部战区总医院,1,01,概论,筛查和诊断,02,03,治疗,总结,04,2,01,概论,3,34岁女性，间歇性手足抽搐，伴肌无力、高血 压4年高血压、低血钾、代谢性中毒右侧肾上腺4cm腺瘤，含大量醛固酮术后血压血钾恢复正常,1955年Conn首次报道原醛症,原醛的发现,1957年，国内首例原发性醛固酮增多症于瑞金医院诊断,J Lab Clin Med 1955,45:3,4,肾上腺的解剖,肾上腺长约5cm，宽约3cm，厚约 1cm。通常左侧肾上腺比右侧的略 大。左肾上腺较长，呈月牙形；右肾 上腺较短，呈三角形皮质 : 约占肾上腺的8090。由外 向内可分为球状带、束状带和网状带 三层 髓质 约占肾上腺的1020,5,P450c17 P450c17网状带 脱氢表雄酮 雄烯二酮 (“性”),3HSD p450cc17 cyp21束状带 孕酮 17羟 11脱氧 皮质醇(“糖”) 孕酮 皮质醇 CYP111,肾上腺皮质激素合成,P450scc 3HSD cyp21 醛固 球状带 孕烯 孕酮 11-脱氧 皮质酮 18-羟皮 (“盐”) 醇酮 皮质酮 CYP112 CYP112 质酮 18氧化酶 酮,胆固醇,11HSD2,11HSD1,雌酮,雌二醇,睾酮,髓质,5-还原酶,芳香酶,双氢睾酮,胆固醇,可的松,6,2016最新专家共识,为了规范原发性醛固酮增多症的诊断和治疗，2016年中华医学会内分泌学分会肾上腺学组经专家讨论,完成了本专家共识。,原发性醛固酮增多症诊断治疗的专家共识,中华内分泌代谢杂志2016 年3 月第32 卷第3 期,7,原发性醛固酮增多症定义,原发性醛固酮增多症 (Primary Aldosteronism) 简称原醛症，是指肾上腺皮质分泌过多醛固酮，导致潴钠排钾、血容量增多、肾素-血管紧张素系统活性受抑制，临床表现为高血压和（或）低血钾的临床综合征。,8,肾素-血管紧张素-醛固酮 系统,血管紧张素原,血管紧张素I,血管紧张素II,AT1受体,肾素,血管紧张素转换酶,醛固酮,K+,(ACTH),H+ & K+ 分泌 Na+ 重吸收,肾皮质集合管,细胞外液容量过多,(抑制),低血钾碱血症,9,原发性醛固酮的患病率,患病率 %,国外报道在1、2、3 级高血压患者中原醛症患病率分别为1. 99%、8. 02% 和13. 2% ；而在难治性高血压患者中,其患病率更高,约为17% 23% 。,Hypertension 2003; 42(2):161-165,10,2010 年由中华医学会内分泌分会牵头在全国11 个省（黑龙江、辽宁、山东、河南、江苏、上海、浙江、福建、广东、海南、四川）19 个中心对1 656 例难治性高血压患者进行了原醛症的筛查,首次报道其患病率为7.1%,04,中国原发性醛固酮的患病率,中国难治性高血压中原发性醛固酮增多症患病率调查研究,Hypertens, 2013,31(7):1465-1471,11,原发性醛固酮增多症的表现,高血压：容量过多，交感神经兴奋 低血钾，代谢性碱中毒，心律失常 肾功能异常 肾性尿崩症 乏力 感觉异常，手足抽搐， 镁缺乏 迟缓性麻痹,12,醛固酮,心肌重构& 纤维化,血栓形成,血管炎症反应和纤维化,血管顺应性下降,内皮细胞功能受损,儿茶酚胺激素 & ANG II 分泌增加,心室异位博动,肾功能进行性受损,NA+ 重吸收 & H2O 重吸收,压力感受器调节异常,心血管损伤,高血压,心衰,卒中,心肌缺血,终末期肾病,醛固酮所致其他机体组织损伤,13,原发性醛固酮增多症患者的心血管事件,心血管事件的相对危险度显著增加: - 卒中(4.2x) - 心肌梗塞(6.5x) - 房颤(12.1x) 左心室肥厚，舒张功能障碍 大动脉粥样硬化 组织纤维化 阻力血管重构 ,14,02,筛查和诊断,15,筛查方法,1981年，首次采用血浆醛固酮与血浆肾素活性比值（ARR）作为原醛筛查指标。ARR已成目前最常用的筛查指标， 在很大程度上提高了该病的检出率(3-32%)。迄今为止，至少20项前瞻性的研究肯定了ARR作为筛查指标的临床意义。,醛固酮/肾素 (ARR),16,筛查程序,持续性血压160/100 mmHg、难治性高血压 高血压合并自发性或利尿剂所致的低钾血症高血压合并肾上腺意外瘤早发性高血压家族史或早发 (40 岁) 脑血管意外家族史的高血压患者原醛症患者中存在高血压的一级亲属高血压合并阻塞性呼吸睡眠暂停综合征,清晨保持非卧位状态至少2小时后采血血浆肾素活性（PRA） ng/ml/h血浆醛固酮浓度（PAC） ng/dl,PAC/PRA30,进一步确诊原发性醛固酮增多症,注意：如果血浆肾素活性很低，假阳性的可能性很大,17,筛查前准备,1.尽量纠正低钾血症2.维持正常钠盐摄入3.停用明显影响ARR的药物至少4周: a.醛固酮受体拮抗剂（安体舒通、依普利酮）、保钾利尿剂（阿米洛利、氨 苯蝶啶） b.排钾利尿剂（氢氯噻嗪、呋塞米） c.甘草提炼物4. 则下列药物至少2周： a.受体阻滞剂、中枢2受体激动剂（可乐定或甲基多巴）、非甾体抗炎 药物 b.ACEI、ARB、肾素抑制剂、二氢吡啶类钙通道阻滞剂5.如控制血压需要，可开始应用对ARR影响较小的药物（如维拉帕米缓释片、肼屈嗪、哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪）6.口服避孕药及人工激素替代治疗可能降低直接肾素浓度（DRC)，ARR出现假阳性（当测定肾素浓度而不是肾素活性时会出现这种情况）;,18,影响ARR的因素,19,原醛症确诊试验,口服高钠负荷试验及氟氢可的松抑制试验 操作繁琐，准备时间较长，目前在国内开展的较少 生理盐水抑制试验 比较常用的检查方法，敏感度及特异度分别达到95.4%及93.9%，但由 于血容量的急剧增加，会诱发高血压危象及心功能衰竭，因此对于那些 血压难以控制的、心功能不全的及低钾血症的患者不应进行此项检查 卡托普利试验 是一项操作简单、安全性较高的确诊试验，但据文献报道此试验存在一 定的假阴性，部分特醛症患者醛固酮水平可被抑制,ARR作为原醛症筛查试验有一定假阳性，必须选择一种或几种确诊试验来避免原醛症被过度诊断。以下4项试验各有其优缺点，临床医生可根据患者基本情况进行选择,20,确诊试验方法,21,原发性醛固酮增多症的分型,醛固酮瘤 (APA) 35% 特发性醛固酮增多症 (IHA) 60% 原发性肾上腺皮质增生 (PAH) 2% 分泌醛固酮的肾上腺皮质癌 1% 家族性醛固酮增多症 糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症 1% 家族性醛固酮增多症II型 家族性醛固酮增多症III型 异位醛固酮分泌瘤或癌 0.1%,22,原醛症分型诊断,共识推荐所有确诊原醛症患者必须行肾上腺CT 以排除肾上腺巨大肿 瘤，大肿瘤有可能为肾上腺皮质癌（常4cm） 若影像学检查未能发现明显占位，或病灶较小不能区分肾上腺腺瘤和增 生，或者不能区分无功能瘤和醛固酮瘤，可选择双侧AVS 进行原醛症 的分型诊断 磁共振成像(MRI)在原醛症分型诊断上并不优于肾上腺CT，MRI价格稍 贵， 空间分辨率低于肾上腺CT,23,鉴别APA和IHA,确诊原发性醛固酮增多症,(肾上腺CT),双侧肾上腺静脉采血,有优势分泌,无优势分泌,醛固酮瘤腹腔镜下患侧肾上腺切除,特醛症药物治疗,24,正常肾上腺CT影像,位置 右侧：右肾上极上方，下腔静脉后方，肝内缘与膈肌脚之间 左侧：肾上极前方偏内侧，前方为胰腺体尾，内侧为膈肌脚和腹主动脉 形态 右侧：逗号状、线条形或人字形 左侧：倒Y字形、V字形、三角形 大小 侧枝厚度小于10mm（不超过膈肌厚度）；面积小于150mm2密度 软组织密度，类似肾脏；+C均一强化，不能辨别皮髓质,25,原醛症CT表现,醛固酮瘤CT,特醛症 双肾上腺增生,肾上腺皮质癌,26,双侧肾上腺静脉采血,目前AVS 被公认为原醛症分型诊断的“金标准”。但由于AVS 属有创检查而且价格昂贵，应在确诊原醛症且有手术意愿的患者中进行。,2014 年双侧肾上腺静脉采血专家共识建议以下人群可不行AVS 检查:年龄小于40 岁,肾上腺CT 显示单侧腺瘤且对侧肾上腺正常的患者肾上腺手术高风险患者怀疑肾上腺皮质癌的患者已经证实患者为GRA 或家族性醛固酮增多III型,Hypertension, 2014, 63 ( 1 ): 151-160.,采血部位,27,AVS难度,左肾上腺静脉相对较长, 常与左膈静脉形成共干直接汇入左肾静脉, 插管相对容易，且易固定。右肾上腺静脉操作困难。 与下腔呈锐角直接汇入下腔静脉，导管难固定；变异较多，形态不一；邻近小血管较多，常难以鉴别，特别是副肝静脉管径相对较小(4-5 mm), 留取血标本较困难,右肾上腺静脉与下腔静脉的走形关系,下腔静脉,下腔静脉,下腔静脉,60%,30%,10%,Melby et al,1967 New England Journal of Medicine,28,评价标准,注:SI:肾上腺静脉与下腔静脉皮质醇比值; LI:优势侧醛固酮皮质醇比值与非优势侧醛固酮皮质醇比值之比; CI:非优势侧醛固酮皮质醇比值与下腔静脉醛固酮皮质醇比值之比,29,基因分型在原醛症中的应用,建议年龄在20 岁以下原醛症患者，或有原醛症或早发脑卒中家 族史的患者,应做基因检测以确诊或排除GRA。 对于发病年龄很轻的原醛症患者，建议行KCNJ5 基因检测排除 FH-III,30,03,治疗,31,不同类型原醛症治疗方法,32,手术治疗,目前腹腔镜手术己广泛用于原醛症治疗，与传统开放手术相比，其具有手 术时间短、创伤小、术后恢复时间快，手术并发症少等特点。 选择单侧肾上腺全切术或是行保留部分肾上腺组织的ASS（肾上腺肿瘤切 除术、肾上腺肿瘤切除+肾上腺部分切除术）尚存在争议。 原醛症患者病侧肾上腺往往存在多发性病灶，而单纯肿瘤切除可能存在遗 留肿瘤部分包膜，导致术后复发。若在手术过程中高度怀疑多发性醛固酮 瘤或伴有结节样增生可能,应尽量行患侧肾上腺全切除术。,33,围手术期管理,术后管理：术后早期检测血浆醛固酮及血浆肾素活性 术后第1天: 停用安体舒通 减少其他降压药物剂量 静脉补液无需加入氯化钾，除非血钾3mmol/l 适当提高钠盐摄入，避免出现低醛固酮血症(少见）。,术前准备: 纠正高血压、低血钾。 如患者低血钾严重,在服用安体舒通同时,可口服或静脉钾。 一般术前准备时间为2 4 周 对于血压控制不理想者,可联合其他降压药物。,34,药物治疗,安体舒通,是一种醛固酮受体拮抗剂，作为一线用药。 副作用（男性乳房发育）呈剂量相关性，必要时可同时加用氨苯蝶 啶、阿米洛利等减少安体舒通剂量 推荐: 起始剂量 20mg/d，逐渐增加至最大剂量100mg/d。开始服药 后每周需监测血钾，根据血钾水平调整安体舒通剂量 肾功能不全4 期及4期以上禁止服用(GFR30 mlmin-1 1. 73 m-2 ),35,药物治疗,一种选择性醛固酮受体拮抗剂，其不拮抗雄激素和孕激素受体，不导致 严重的内分泌紊乱 缺少应用于原发性醛固酮增多症临床试验的证据 价格较安体舒通昂贵 推荐: 起始剂量25mg/d，逐渐加量至100 mg/d，半衰期短，一天给药 2次 肾功能不全4 期及4期以上禁止服用(GFR30 mlmin-1 1. 73 m-2 ),依普利酮,36,药物治疗,糖皮质激素,主要通过抑制垂体ACTH 分泌以减少醛固酮作用 建议服用长效或中效糖皮质激素，地塞米松起始剂量为0. 125 0. 25 mg/ d；泼尼松起始剂量为2. 5 5 mg/ d，2 种药物均在睡前 服用 过量糖皮质激素治疗会导致医源性库欣综合征，影响儿童生长发育 如血压控制不佳，可联合使用醛固酮受体拮抗剂,37,药物治疗,醛固酮主要通过上调肾小管远曲小管上皮钠通道活性从而促进钠 钾交换。对上皮细胞钠通道有阻断作用的药物,如阿米洛利、氨苯 喋啶等对原醛症都有一定治疗效果, 作为保钾利尿剂,它们能缓解原醛症患者的高血压、低血钾症状， 而不存在安体舒通所致的激素相关性不良反应。 由于其作用相对较弱，且无上皮保护作用，并不作为一线用药,阿米洛利、氨苯喋啶,38,04,总结,39,总结,总之，原醛症的诊断是复杂的，需结合临床表现、生化检验、确诊试验、影像学资料和 AVS 等综合判断。 2016年原发性醛固酮增多症诊断治疗的专家共识的制定，规范了筛查前的准备，强调了有 AVS 的重要性，提到了部分人群基因检测的必要性，明确了治疗的措施，为临床医师提高对原醛症的认识提供了重要的参考。,40,总结,41,THANK YOU,42,
