羊水栓塞 课件.ppt
羊水栓塞,1,1,2,案例,33岁，停经40+2周于2014-07-05 11Am入二级医院定期产检15次，孕期查血常规、尿常规、乙肝表面抗原、HIV、HCV、RPR、查心电图未发现明显异常，OGTT结果5.2-10.4-.8.6mmol/l。饮食控制血糖满意。2007年2月足月顺产1男婴3450g入院体检：T 、P 、R、BP 均正常，心肺未见异常，双下肢无浮肿产科情况：腹围101cm，宫高40Cm，LOA，胎心音144次/分，律齐。无宫缩，胎膜未破；NST 类入院后诊断：1.孕3产1孕40+2周LOA巨大儿；2.妊娠期糖尿病 White A1,2,2,3,入院后血尿常规、凝血常规、胎儿B超，心电图、监测血糖正常，18:00时出现规律宫缩，宫口开1cm入待产室；胎心监测提示1级，Q2h监测末梢血糖波动于6.2-7.3mmol/l；23:45时胎膜自破。查宫口开3cm，羊水清，S-2，23:50时入产房，持续胎心监测、持续心电监护、低流量吸氧、建立静脉通道0:02时持续胎监显示胎心突然减慢至80次/分不恢复,同时产妇突然出现面色青紫，牙关紧闭，双上肢抽搐，约1秒钟后瘫软。持续心电监护未能显示心率，血压未能测出，呼吸停止,案例,3,3,4,考虑为羊水栓塞;面罩加压给氧，立即行心脏按压呼叫二线，ICU医师、麻醉科医师、呼吸科会诊，同时启动产科抢救小组静脉推注地塞米松20mg、氨茶碱250mg、罂粟碱30mg、肾上腺素1mg静脉推注、碳酸氢钠125ml静脉滴注；每3分钟1次肾上腺素1mg，共3次急查血常规、凝血常规、D-二聚体，血气分析0:10Am 持续胎监胎心音消失留置导尿，引出尿液清，量约100ml0：20时，产科抢救小组到位,案例,4,4,羊水栓塞（amniotic fluid embolism）,定义：是指在分娩过程中羊水进入母体血循环引起肺栓塞、休克和发生弥漫性血管内凝血肾功能衰竭或骤然死亡等一系列严重症状的综合征产程中或胎儿娩出后，产妇突然出现的喘憋、心肺功能衰竭、昏迷、意识丧失、甚至心跳骤停、DIC所致严重产后出血为特征的产科并发症，病死率高达20%60%,5,5,羊水栓塞的再认识( amniotic fluid embolism，AFE),机械性栓塞？尸解的母体肺血管中见到鳞状上皮细胞以及其他胎儿来源的有形成分-机械性栓塞肺血管羊水不像气栓、血栓机械性栓塞于较大肺血管，羊水有形物质可滞留在细小的血管，不会发生机械性堵塞母体过敏反应？胎儿抗原内源性免疫介质过敏反应一系列血流动力学的改变和与过敏性休克相似的临床表现肥大细胞类胰蛋白酶是过敏性疾病的监测指标指标不支持,6,6,羊水栓塞的诊断,过去：在孕妇肺循环检测出胎儿鳞状上皮细胞或羊水成分被人为是诊断的金标准事实上：研究报道 尸解阳性率：75% 标本阳性率：仅50%（如腔静脉血） 无特异性：胎儿羊水成分可见于非羊水栓塞的其它情况诊断： 典型的临床症状及体征 不典型病例依靠的逐步排除其它原因,7,7,典型羊水栓塞三大表现*,低氧血症、严重呼吸困难焦虑、激动，和“末日”来临的感觉胎心监护-心动过缓、变异消失和晚期减速低血压：可能迅速发展为心脏骤停，心室颤动或无脉性室性心动过速凝血功能障碍， 80%以上的病例发生要点与分娩相关：70%的羊水栓塞发生在分娩时，11%在阴道分娩后，19%在剖宫产后羊水栓塞应当被考虑为鉴别诊断,8,8,美国羊水栓塞登记标准1998,急性低血压或心脏骤停急性缺氧，定义为紫绀、呼吸困难或呼吸骤停凝血障碍，定义为其他原因不能解释的血管内消耗性凝血障碍或纤溶实验室证据，或严重临床出血上述表现出现在分娩过程、剖宫产、宫颈扩张或清宫、或产后30min内排除其他可能的原因,9,9,英国产科监控系统2010,难以解释的急性孕产妇衰竭，伴1种以下情况 1、急性胎儿窘迫；2、心跳骤停；3、心律失常；4、凝血功能障碍；5、低血压；6、抽搐；7、呼吸短促；8、孕产妇出血前驱症状：乏力、烦躁、麻木、针刺感或尸体解剖见肺内羊水物质待排除情况产后出血情况无证据表明是早期凝血功能障碍所致无心肺功能障碍证据,10,10,羊水栓塞的诊断,分娩期或近期分娩过的妇女突然出现呼吸循环功能衰竭的鉴别诊断,强调羊水栓塞是临床诊断（1C）不推荐任何实验室检查证实或排除羊水栓塞诊断(1C)羊水栓塞伴循环呼吸功能衰竭的患者，后续会出现凝血功能障碍的病理改变-推荐尽早评价凝血功能(1C)总结：围分娩期，产妇突然出现急性缺氧（呼吸困难、发绀或呼吸停止）、急性低血压或心脏骤停凝血功能障碍或无法解释的严重产后出血，发生在临产后、产时或产后短时间内上述症状缺乏其他有意义的解释者,11,11,实验室检查,不依赖！但有助于鉴别诊断及了解严重程度血常规、凝血功能：如在产后2 h内纤维蛋白原降至1 g/L以下则可诊断DIC动脉血气分析血压、血氧饱和度下降则提示肺动脉高压、心肺循环障碍胸部X线检查可以帮助诊断肺水肿超声心动图：重度肺动脉高压和心功能衰竭免疫学指标：补体C3 和C4显著下降、白细胞介素8,12,12,病理诊断,找羊水成分的意义：尸解时在母体肺循环中或子宫血管中见胎儿细胞的碎片、胎儿鳞状上皮细胞、毳毛、脂肪颗粒等，则可病理诊断为羊水栓塞未找到胎儿细胞成分，但有典型的临床表现同时排除其他原因则可临床诊断为羊水栓塞无典型的羊水栓塞临床表现，仅母体循环中发现胎儿细胞成分则无诊断意义,13,13,不典型羊水栓塞的鉴别诊断,易导致ARDS的疾病：肺水肿、误吸等肺栓塞(血栓、气体、脂肪栓塞)血栓性肺栓塞：D-二聚体明显增高，但血小板、纤维蛋白原、凝血酶原时间可正常静脉空气栓塞，采用常压100%氧、高压氧治疗麻醉并发症：注射和起病时间关系明确高脊髓麻醉可导致呼吸暂停，但不会导致心脏输出巨大减少或出血表现局麻药不慎血管内注射癫痫发作和心血管衰竭处理：支持措施 + 静脉（20%英脱利匹特）,14,14,不典型羊水栓塞的鉴别诊断,低血压及休克相关综合征：心源性休克（心肌梗塞、心肌病、妊高心脏病）心肌肌钙蛋白和12导联心电图，床边超声心动图早期常不伴有出血及凝血功能异常过敏性休克-约15%羊水栓塞患者出现支气管痉挛通常不伴严重的凝血功能障碍和心功能不全低血压主要由于血管扩张和血管通透性增加处理：肾上腺素、类固醇和支气管扩张剂吸入,15,15,不典型羊水栓塞的鉴别诊断,产科出血致凝血功能障碍-羊水栓塞的过度诊断子宫收缩乏力的出血低血容量休克消耗性的或稀释性的凝血功能障碍，不能归结为羊水栓塞羊水栓塞的特点：早期出现DIC，早期出现与失血量不成正比休克，一般抗失血性休克治疗难以奏效神经系统:子痫、癫痫、脑血管意外、低血糖剧烈头痛、头晕、呕吐脑神经损伤的定位体肺部听诊阴性，无凝血功能异常及DIC输血反应可引起急性肺水肿（输血相关急性肺损伤）和血型不合导致凝血功能问题,16,16,17,0:30孕妇仍面色青紫，全身瘫软，四肢青紫，冰冷。未闻及心跳，无自主呼吸。静脉穿刺点出血，局部血肿，持续心脏按压、静脉推注肾上腺素上级危急重症救治中心会诊，同意羊水栓塞诊断凝血指标无法测出。D-二聚体指标未能测出1:09时床边心电图呈直线。继续积极全力抢救，1:21时心电监护显示微弱心率，触及颈动脉波动，并波动于52-112次/分，血压未能测出1:39时行床边心电图：1.窦性心律2.II度I型房室传导阻滞（3:2传导与2:1传导交替出现）3.心室内传导阻滞4.心内膜下心肌损伤,案例,17,17,案例,反复向家属告知病情，随时有死亡可能血常规HGB 101g/l，血小板28*109/l，凝血常规结果未能测出2：25分患者自主心跳停止、无自主呼吸、血压未测出。持续胸外按压、呼吸机维持2:30心电图再次提示心跳呈直线，瞳孔散大，皮肤苍白、冰冷。无自主心跳、呼吸3:04分血气分析，PH 6.7 CO2分压91.1mmhg3:25时家属看过病人，同意停止抢救，但拒绝签字3:35分经多科主任会诊后宣告患者临床死亡,18,18,AFE导致孕产妇死亡原因,心跳呼吸骤停：典型 AFE病情凶险，大量羊水进入母体血循环产生肺动脉高压急性右心功能衰竭左心排出量急剧减少 心肺功能衰竭死亡严重低氧血症：未发生呼吸循环骤停或经心肺复苏后心跳恢复者，严重低氧血症、低血压状态不能及时纠正多器官功能衰竭死亡严重产后出血：急性 DIC，严重失血性休克，未能及时止血和纠正 DIC导致产妇死亡心跳骤停、意识丧失是孕产妇死亡的高危因素，发生心跳骤停的孕产妇病死率高达70%87%,19,19,临床处理（立即抢救）,心跳骤停者-立即高质量心肺复苏呼叫抢救团队 *,快速娩出胎儿 *,20,20,21,羊水栓塞的预防？,羊水进入母体就会发生羊水栓塞吗？宫缩过强是诱因吗？母亲和胎儿间液体成分的交换手术产（剖宫产和阴道手术产）前置胎盘、胎盘植入和胎盘早剥引产和羊水栓塞之间的关系报道不一致宫颈裂伤、子宫破裂、子痫、羊水过多和多胎妊娠预防措施-羊水栓塞的发生率没有明显下降羊水栓塞的罕见和不可预测性，没有足够明确的危险因素证明需要改变产科的标准化管理,22,22,小结,快速诊断基础上的多学科团队流程化抢救高质量生命支持：尽早气管插管；开放2个以上的静脉通路顽固性低血压，尽快使用升压药物，如多巴胺或去甲肾上腺素，酌情使用苯肾上腺素抗过敏：地塞米松20 mg 或氢化可的松快速娩出胎儿：若AFE发生在胎儿娩出前，抢救的同时应立即终止妊娠，尤其当孕妇发生心跳骤停时凝血功能障碍的处理保护器官功能,23,23,谢谢！,24,24,Thanks for-Amniotic fluid embolism: diagnosis and management. Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM). Am J Obstet Gynecol. 2016 Mar 14.时春燕等，羊水栓塞的早期识别和团队流程化抢救，中华妇产科杂志2016，51（5）,24,评估,确定意识状态轻拍或轻摇病人的肩部高声喊叫：“喂，你怎么啦？”呼喊其姓名用手指甲掐压病人的人中、合谷穴判断有无大动脉波动右手食指、中指轻置病人喉结处，然后滑向气管旁软组织处，相当于气管和胸锁乳突肌之间触摸颈动脉搏动判断有无呼吸没有呼吸或不能正常呼吸,25,25,专业或非专业人员进行徒手抢救目标是向心、脑及全身重要脏器供氧，延长机体耐受临床死亡的时间,基础生命支持BLS,心肺复苏的步骤,高级生命支持ALS,持续生命支持PLS,BLS的同时，应用辅助设备和特殊技术（如心电监护、除颤器、人工呼吸器和药物等）建立与维持更有效通气和血液循环,优化心肺功能和重要器官灌注，防止和治疗多器官功能障碍，促进神经功能恢复，识别并治疗可逆病因,26,26,基础生命支持,Compression胸外按压,Airway畅通气道,Breathing人工呼吸,27,27,临床救治高质量心肺复苏,疑似羊水栓塞患者，无需明确诊断立即抢救如心脏骤停-立即高质量心肺复苏（1C）基础生命支持，在呼吸恢复前即行胸外按压高级生命支持-提供足够的氧合及通气呼叫抢救团队：包括麻醉、呼吸、重症和母胎医学专家组成的多学科团队现场急救小组-发生疑似 AFE-立即呼叫当天值班人员，包括：护士或助产士（3人）、产科医生1 人及麻醉师 1 人同时呼叫医院内抢救小组如果有机会则立即转入手术室,28,28,妊娠期高质量心肺复苏,快速胸外心脏按压（至少100bpm）按压深度至少6cm胸外按压间保证胸骨充分回弹胸外按压尽量不中断避免检查脉搏时间过长（5-10秒）除颤后立即恢复胸外心脏按压按压者每2分钟轮换，避免疲劳复苏时子宫偏向一侧,29,29,病理生理,30,30,31,解除肺动脉高压及低氧血症,加压供氧改善脑缺氧及肺水肿解痉药物：解除肺动脉高压及支气管痉挛盐酸罂粟碱松弛平滑肌扩张小动脉（首选）30-90mg+5%GS 20ml ivAtropin阻断迷走反射1mg Q15-30min 面部潮红、呼吸困难好转氨茶碱扩张支气管及冠状动脉250mg + 5%GS 20ml iv Rigitine：解除肺血管痉挛（受体抑制剂）,31,31,32,抗过敏：大量糖皮质激素地塞米松 20mg iv + 地塞米松 20mg iv drip抗休克（过敏性和失血性）：补充血容量：低右、鲜血、血浆监测CVP 指导补液量，了解心功能适当应用升压药：多巴胺，根据血压调整纠正水电解质、酸碱平衡纠正心衰：减轻心脏负担、强心：西地兰,抗过敏、抗休克,32,32,33,循环呼吸衰竭,羊水有形物质形成栓子 内皮缩血管肽血管收缩 肺动脉压升高 右心衰羊水中抗原成分 型变态反应 缺氧血症肺血管痉挛、冠状血管痉挛、支气管痉挛 严重肺水肿 急性呼吸衰竭 迟发性左心衰竭右心梗塞，血流动力学崩溃、右心衰,33,33,临床救治-血流动力学支持,右心室衰竭肺动脉高压降低肺血管阻力：西地那非，前列环素吸入或静脉注射和一氧化氮吸入强心药-多巴酚丁胺和米力农尽量避免缺氧和高碳酸血症、酸中毒，因为它们增加肺血管阻力并进一步导致右心衰竭低血压-升压药去甲肾上腺素或正性肌力药物避免过多的液体（1C）-过多液体增加过分扩张的右心室负担，增加右侧心肌梗死的风险；使室间隔向左，由于左心室闭合，进一步影响心输出量,34,34,血流动力学变化,羊水栓塞的初始阶段主要是右心室衰竭超声心动图通常显示右心室明显扩张右心室功能减退（急性肺心病）与室间隔向左偏移然后以左心衰竭为主右心室的过度扩张也会使室间隔向左左心室闭合进一步影响心输出量,35,35,急性右室衰竭常用药物推荐剂量,36,36,快速娩出胎儿,若羊水栓塞发生在胎儿娩出前，抢救的同时应立即终止妊娠，尤其当孕妇发生心跳骤停时推荐对孕周23周的羊水栓塞伴心脏骤停孕妇立即采取措施分娩（2C），即使病情尚未稳定如果心肺复苏34 min不成功，不论胎儿情况如何，应在5 min内分娩胎儿阴道助产或剖宫产孕周23周可能有存活力，缩短缺氧时间解除腔静脉的压迫提高心肺复苏的有效性可减少羊水继续进入母体血循环围死亡期剖宫产-CPR4分钟未奏效则无法维持循环,37,37,凝血功能异常药物治疗,根据大量输血原则尽早积极处理临床出血（1C）*血液制品维持血小板计数高于50000个/ mm3尽早用1:1:1的红细胞、冰冻血浆、血小板积极复苏可以改善病情结局（不必等实验室结果）重组活化凝血因子VII-最后的手段用于出血不止，需大量输血和外科手术干预者可能导致过度弥漫性血栓及多器官功能衰竭抗纤溶药物（氨甲环酸）+ 补充血液成分-有益？注意防止液体负荷过量导致的肺水肿和心功能衰竭,38,38,凝血功能异常的外科处理,产后出血的一般处理难治性PPH的无创处理：用手压迫止血、宫腔纱条填塞、血管造影术下动脉栓塞难治性PPH的手术治疗：子宫压迫缝扎（B-Lynch缝合等）分步盆腔血管阻断子宫切除术：“钳夹、切断、下移”至子宫动脉水平以下然后从下往上打结子宫切除后出血：盆腔填塞和延期闭合转移到ICU,39,39,子宫压迫缝合术,40,子宫切除后出血,腹腔填塞：争取时间使患者的血液动力学稳定用于子宫切除后，由于DIC后腹膜表面持续不断的渗血强调必须塞紧而且加强抗感染纠正凝血功能障碍24小时后取出子宫动脉/髂内动脉栓塞特定血管持续出血者病情稳定但出血不止、外科手术无法止血者缺陷：手术耗时，需要特殊的仪器设备和技术,41,临床救治保护器官功能,成功复苏后，提供足够的氧合及通气升压药物和强心药物，避免使用过多的液体（1C）目标：平均动脉压65 mmHg高浓度的氧会加重缺血再灌注损伤，应避免100%氧。争取不供氧维持血氧饱和在94%98%血糖维持在7.8-10mol/L，必要时用胰岛素亚低温治疗：发热可加重脑部缺血再灌注损伤，推荐心脏骤停患者目标温度管理在32C-36C间风险：可能增加出血用于没有严重DIC和出血者温度36C出血风险降低，可考虑选择,42,42,43,防止DIC和肾衰,纠正DIC 肝素：尽早应用肝素是关键（争议）阻断凝血羊水栓塞早期或病因未祛除者25-50mg + 5%GS 100ml iv drip注意监测凝血功能-试管法凝血时间 20分钟肝素过量：30分鱼精蛋白对抗肝素补充凝血因子：抗纤溶药物：EACA纤溶亢进时应用防止肾衰：注意尿量、必要时利尿处理,43,43,44,临床表现教科书,休克症状：宫缩较强、破膜后突然烦燥、气促、呛咳、呼吸困难、发绀、血性泡沫痰体征：肺部闻及湿罗音、心率快弱 循环衰竭、休克、昏迷约1/3 - 2/3患者发病后半小时至1小时死亡出血期：出血不止（全身性），血不凝肾功能衰竭：少尿、无尿尿毒症 多尿期,44,44,
