结肠癌化疗护理查房课件.ppt

结肠癌化疗护理查房,主要内容,概 述,结肠的解剖生理,是发生于结肠部位的常见的消化道恶性肿瘤，占胃肠道肿瘤的第3位。发病多在40岁以后，男女之比为23：1。以40岁50岁年龄组发病率最高。,病因,饮食因素：与少纤维、高脂肪饮食有关。,癌前病变 ： 结肠慢性炎性疾病、结肠腺瘤、晚期血吸虫病,其他因素：吸烟、肥胖、缺乏运动等,遗传因素： 家族性结肠息肉病,直接浸润、淋巴转移（常见）、血行转移、种植转移,子,病理特点,好发部位：,乙状结肠、盲肠、升结肠、横结肠。,大体类型,：肿块型、溃疡型、浸润型。,组织学分类：,腺癌、粘液癌、未分化癌。,扩散和转移方式：,临床表现,（一）早期症状：最早期可有腹胀、不适、消化不良样症状，而后出现排便习惯的改变，如便秘次数增多，腹泻或便秘，便前腹痛。稍后即可有粘液便或粘液脓性血便。 （二）中毒症状：由于肿瘤溃烂失血和毒素吸收，常可导致病人出现贫血、低热、乏力、消瘦、浮肿等症状，其中尤以贫血、消瘦为著。（三）肠梗阻表现：为不全性或完全性低位肠梗阻症状，如腹胀，腹痛（胀痛或绞痛），便秘或便闭。体检可见腹隆、肠型、局部有压痛，并可闻及亢强的肠鸣音。 （四）腹部包块：为瘤体或与网膜、周围组织侵润粘结的肿块，质硬 ，形体不规则，有的可随肠管有一定的活动度，晚期时肿瘤侵润较甚，肿块可固定。 （五）晚期表现：有黄疸、腹水、浮肿等肝转移征象，以及恶病质，直肠前凹肿块，锁骨上淋巴结肿大等肿瘤远处扩散转移的表现。,病程发展后因癌肿部位不同也有不同表现,（一）右半结肠肠腔较大，癌肿多呈肿块型，突出于肠腔，粪便稀薄，病人往往腹泻、便秘交替出现，便血与粪便混合。临床特点是贫血、腹部包块、消瘦乏力，肠梗阻症状不明显；,（二）左半结肠肠腔较小，癌肿多倾向于浸润型生长引起环状狭窄，且肠腔中水分已经基本吸收，粪便成形，故临床以肠梗阻症状多见。,检查及诊断,实验室检查：1、（1）大便隐血试验：可作为高危人群的初筛方法及普查手段。（2）血液检查：CEA(癌胚抗原)测定对大肠癌的诊断有一定价值。影像学检查: (1)X线钡剂灌肠或气钡双重对比造影检查：是诊断结肠癌的重要检查手术。影像学检查（2）B超和CT检查（3）内镜检查：可通过直肠镜、乙状结肠镜或纤维结肠镜检查，观察病灶的部位，并可在直视下获取活组织行病理检查，是诊断大肠癌最有效、可靠的方法。,结肠气钡双重造影示降结肠环型狭窄，“苹果核”征,如何治疗？,治疗,手术治疗,非手术治疗,放疗,化疗,局部治疗,中医药治疗,治 疗,化疗方案,一线方案：FOLFOX6 奥沙利铂 85mg/m2 静滴2-3h d1 亚叶酸钙 400mg/m2 静滴 2h d1,2 5-fu 400mg/m2 静推后 2400mg/m2 持续静滴 46-48h 奥沙利铂卡培他滨（口服）二线方案：(FOLFIRI)方案 伊立替康 180mg/m2 静滴 3090min d1 亚叶酸钙 400 mg/m2 静滴 2h d1 5-FU 400 mg/m2 静推 d1 5-fu 2400mg/m2 持续静滴 46-48h,一般资料,姓名：蒋声钊职业：农民性别：男年龄：64岁住址：江宁区铜井镇北庄村魏家村48号婚姻：已婚供史者(注明与患者关系)：患者本人可靠出生地：江苏省南京市江宁区,现病史,患者因诊断“结肠癌”于2014-10-31在江宁医院行腹腔镜乙状结肠癌根治术。术后病理为（乙状结肠）腺癌，分化级，肿块大小2.0*2.0*1.2CM，浸润肠壁全层达肠外脂肪组织，两切缘未见癌累及，检出肠周淋巴结12枚，其中8枚见癌转移（8/12）。2015年1月复查腹部CT,MRI及PCT-CT考虑肝脏转移可能性。于2015-1-20起予XELOX(卡培他滨+奥沙利铂，每3周一次) 化疗四周期后患者诉的乏力、纳差，自行停止化疗并口服中药治疗，每半年复查一次，2015-04至12月均未见异常。2016年6月患者复查CT示结肠癌术后改变肝右叶转移瘤可能，肝门部及胰头多发肿大淋巴结，左侧腹股沟多发稍大淋巴结。,现病史,于2016-06-08进一步治疗收住入院，病程中无头痛头晕，无胸闷心悸，无关节肿痛，无腹痛腹泻，无畏寒发热，现食欲睡眠可，小便正常，体重无明显减轻。斜肋部及背部轻度胀痛感。肿瘤标志物正常范围内。,病历简介,既往史于2014-10-31在行乙状结肠癌根治术。否认其他手术、外伤、输血史，否认肝炎、结核、疟疾病史，否认心脏病史，否认脑血管疾病、精神疾病史，否认食物、药物过敏史。既往有高血压及血糖升高病史，近两年复查未见异常患者自行停药。家族史 否认家族性遗传病史。否认有肿瘤家庭史，否认家族性传染病史个人史 出生并生长于原籍，否认工业毒物、化学粉尘及放射性物质接触史，否认吸烟酗酒史。,护理体检,体温：36.4，脉搏：85次/分，呼吸：16次/分，血压：141/79mmHg ，步入病房。,实验室检查,实验室检查,住院经历,2016-06-08 Port植入术2016-06-09 化疗2016-06-13 皮肤科会诊（颈部红斑伴糜烂）2016-06-16 腹泻,Port植入术,化疗治疗,化疗方案：奥沙利铂+氟尿嘧啶+亚叶酸钙 奥沙利铂130mg，静滴，2-3h d1 氟尿嘧啶4.5g 0.5g静推后 4.0g持续静滴 46-48h 亚叶酸钙 200mg静滴 2h d1,2 辅助治疗：止吐、保护胃黏膜、免疫、支持、抗炎等。,颈部红斑伴糜烂,换药后第一天,换药后第三天,腹泻,医嘱予谷参+氟康唑胶囊+蒙脱石散对症处理,护理诊断,P4 潜在的营养失调：低于机体需要量 与肿瘤消耗、化疗反应有关,P2有感染的危险:与输液港植入，机体 抵抗力下降有关。,P3皮肤完整性受损的危险。,P5 潜在并发症：外周神经毒性反应,P1 焦虑：与担心疾病愈后有关,护理目标,患者主诉焦虑减轻患者对疾病有一定了解保证患者日常营养需求并发症得到及时发现、控制或无并发症的发生,护理措施,护理措施,P1焦虑、恐惧：与担心疾病愈后有关,护理措施： 1、热情接待患者，介绍病区环境及有关规章制度，介绍责任 护士、医生。 2、提供安静、舒适的病区环境，减少不良刺激，注意休息， 保证睡眠。 3、安慰病人，鼓励病人说出自身感受。尊重并保护病人隐私， 在更换造口袋时注意用屏风遮挡。 4、经常巡视病房，关心安慰病人，耐心讲解病人提出的问题。 5、适当地向患者及家属介绍相关疾病知识。 6、鼓励家属多陪伴病人，多与其沟通。 效果评价：患者焦虑减轻,一般情况,疼痛评估：P0自理能能力评估：生活能力完全自理（A95)呕吐评分：二级,卡培他滨,卡培他滨是一种新型口服氟尿嘧啶氨甲酸酯类抗肿瘤药物，它通过肝脏和肿瘤组织内羧酸酯酶、胞苷脱氨酶的作用及胸腺嘧啶磷酸化酶的催化，在肿瘤细胞内转变为氟尿嘧啶而起作用1。常见不良反应有：胃肠道反应、肾功能不全、手足综合征、心脏毒性、高胆红素血症等。饭后30min内服用，主要由肾脏排泄，用药期间密切观察患者的肾功能。 1 周际昌.实用肿瘤内科学M.2版.北京:人民卫生出版社,2005:46-47,277.,什么是手足综合征？,手足综合征(）是由于化疗后药物在手足毛细血管部位渗出致周围组织损伤的不良反应。主要表现为四肢末梢手足指(趾）端麻木、感觉迟钝、麻刺感、无疼痛或疼痛感、皮肤肿胀或红斑、脱屑、水泡或严重疼痛。分为级1： 级：手足色素沉着，感觉异常，发红，无疼痛感，不影 响日常生活； 级：手足皮肤肿胀、红斑，伴疼痛，影响日常生活； 级：手足皮肤脱屑、水疱、溃疡伴疼痛，无法进行日常 生活。 1 张爱玲，马伴吟.实用药物手册M.上海科学技术出版社,2000：432,如何预防与处理手足综合征?,级：指导患者保持受累皮肤湿润，有助于病灶早日痊愈，可将双手、足在温水中浸泡10min，用护手霜涂擦手足，保持卫生；防寒防冻，穿戴合适的鞋袜、手套，以防摩擦伤；避免剧烈运动；避免接触洗衣粉、肥皂等化学洗涤剂。级：协助做好生活护理，指导患者睡觉时用枕头适当垫高上、下肢体，以促进肢体静脉回流；避免使用粗硬的织物，以防摩擦损伤；注意保暖；局部皮肤涂凡土林软膏。级：一旦发生级手足综合，应先停药再处理，嘱患者不要搔抓局部皮肤及撕去脱屑；损皮肤病处用氢化可的松软膏外涂，予柔软纱布保护，避免涂刺激性药物(如乙醇、碘酊）；避免挤破水疱而感染，可局部消毒后用无菌针头抽出液体；趾甲脱落、甲床渗血，用生理盐水外洗（避免用碘伏，以防碘伏灼伤甲床影响趾甲再生），再敷上消毒油纱布，尽量少换油纱布，以防反复刺激。,P2有感染的危险:与输液港植入，机体 抵抗力下降有关。,护理措施：1、确定潜在感染的部位。 2、监测病人受感染的症状、体征。 3、监测病人化验结果。 4、指导病人/家属认识感染的症状、体征。 5、帮助病人/家属找出会增加感染危险的因素。 6、帮助病人/家属确定需要改变的生活方式和计划。 7、指导并监督搞好个人卫生；对病人进行保护性隔离的各项措施；加强护理，仔细观察输液港及敷料，及时换药。 8、各种操作严格执行无菌技术，避免交叉感染。 9、给病人供给足够的营养、水分和维生素。 10、根据病情指导病人做适当的活动，保持正确体位。11、观察病人生命体征及有无感染的临床表现（如发烧、尿液混浊、脓性排泄物等）效果评价：患者无感染或感染得到控制并好转。,P3皮肤完整性受损的危险,护理措施：1、保持床单位的清洁、干燥、平整、松软、无褶皱、无碎屑。2、加强营养，增强机体抵抗力。3、预防抓伤，勤剪指甲，每周1次。4、5-FU使用时注意粘膜反应的观察和处理，出现口腔炎应口腔护理；腹泻每日5次以上或出现血性腹泻者通知医生，必要时停药。效果评价：皮肤无破损。,P4 潜在的营养失调：低于机体需要量 与肿瘤消耗、化疗反应有关,护理措施：1、合理安排补液顺序，预防性应用止吐剂。2、加强营养：重视营养的补给，尽量少吃多餐，多吃易消化饮食。3、多食新鲜蔬菜和水果，勿吃刺激性大的食物。4、可增加食品调味品，如增加甜度、鲜度，以刺激食欲。品种 应多样化，不要有太多的禁忌。5、应注意口腔卫生，坚持每餐后漱口，以免出现口腔溃疡。效果评价：患者基本营养能够保证，未出现营养不良症状,P5 潜在并发症：外周神经毒性反应,外周神经毒性反应为奥沙利铂药物的不良反应。表现为远端肢体和口周的感觉迟钝，出现咽喉部的感觉异常，严重时可出现呼吸、吞咽困难及喉痉挛。上述症状轻微，持续时间短，在数小时或数天内恢复。冷刺激常是其诱发因素并能加重其症状。其次其频率及严重程度与奥沙利铂的输注时间安排有一定的关系。,外周神经毒性反应的预防与护理,护理措施：1、告知患者其发生的原因，神经系统的症状和体征在治疗停止后可得到改善或完全消退，消除其紧张。2、指导患者在输注奥沙利铂时及输注后几天内避免冷刺激； 避免食用冰冷的食物，不要接触到室内冰冷的物体(如铁、不锈钢床档、输液架)及吸冷空气。3、指导患者用药过程中注意四肢的保暖。4、控制奥沙利铂的输注时间(23h）。5、做到四禁:禁止用生理盐水稀释；禁止用冰水漱口和冷食；禁止与碱性药物或溶液配伍禁忌；禁止与含铝制剂混用及输注时避免接触铝制品。效果评价：患者用药后有轻度的四肢麻木感。,健康教育,劳逸结合，掌握活动量，以免引起直立性低血压或发生意外。鼓励病人参加适量的活动和一定的社交活动，保持心情舒畅。,1、活动,健康教育,2、饮食,病人出院后维持均衡的饮食，定时进餐，避免生冷硬及辛辣等刺激性食物，避免进食易引起便秘的食物，如芹菜、玉米、核桃及油煎食物等，避免进食易引起腹泻的食物，如洋葱、豆类等。限制钠盐摄入6g/天，增加钾盐摄入。,健康教育,出院后每隔1月一次，坚持完成各疗程的化疗等巩固性治疗，预防复发。,3、复诊,教学提问,1、结肠癌病因有哪些？2、结肠癌的转移途径？ 3、输注奥沙利铂时患者应注意什么？,教学提问,1、结肠癌病因有哪些？回答:结肠癌病因有 ：(1)、饮食习惯：与高动物脂肪，高蛋白，高热卡，低纤维素饮食及腌制品、酗酒等有关；(2)、遗传因素：家族性结肠息肉病占2030% (3)癌前病变 ： 结肠慢性炎性疾病、结肠腺瘤、晚期血吸虫病(4)、其他因素：吸烟，肥胖，年龄50岁，缺乏运动等。,教学提问,2、直肠癌的转移途径？回答:结肠癌的转移途径： 直接漫延、淋巴转移、血行转移、种植转移。,教学提问,3、输注奥沙利铂时患者应注意什么？回答：输注奥沙利铂时患者应注意: 使用奥沙利铂的患者禁止应用冷水洗手，禁止接触冷的物品，注意保暖，冬天要戴口罩、帽子、手套，避免接触床挡、输液架等金属物品，夏季避免吹风扇，吹冷空调，减少冷刺激而加重肢端麻木。,护理教学查房,一、护理教学查房的概念,是以临床护理教学为目的、以病例为引导（case based study CBS)、 、以问题为基础(problem based learning PBL)、以护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。,解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量,提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。,教学查房的方法,预告式方法,随机式方法,事先告知查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）是临床最常采用的教学查房方法。,临时的、随机的晨交班后的床旁查房急重症病人查房,三、护理教学查房的类型,按教学查房的护理能级分类：,根据教学查房的内容分类：,1,2,3,4,按教学查房的指导思想分类：,传统的护理查房,整体护理查房,以护理程序 为框架查房,以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.,从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价,病人得到了什么样的护理? 护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?,+ 两种方式的结合,以问题为 基础查房,从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。,缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式现已少用,以问题为基础（PBL）,三、教学查房的指导思想,以护理程序为框架,整体护理查房,护理程序为框架,病人,以问题为基础（PBL）,以问题为基础,学生为中心,教师为导向,整体护理查房,护理教学查房病例的选择,四、护理教学查房制度,查房次数：1次/月，1小时左右,1,查房对象：现住院病人,2,查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士长,3,教学查房要求：（1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4）老师评价,4,五、护理教学查房的程序,1、查房前准备,2、床旁查房,3、评价、总结,查房,1、查房前的准备,老师的准备,(1),(2),病人的准备,(3),查房人的站位,4,(4),(5),学生的准备,物品的准备,四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房为例）,（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员,教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）,病人右侧,病人左侧,床尾,主查护生(士) 责任护生或辅查护 其他护生、及指导老师 生、护士长 护士（带教老师） （护理部人员） 护师、护士,教学查房的程序（查房准备与要求）,5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性,2、床旁查房,老师说明目的,（1）,（2）,主查人护理评估,（3）,（4）,主查人评价,责任护生病情汇报,病人基本情况,病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果,目前存在的问题与依据,教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。,教学查房的程序（查房实施程序）,2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应,教学查房的程序（查房实施程序）,护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等,教学查房的程序（查房实施程序）,3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢,3、评价、指导、总结,根据护理程序进行评价,（1）,总结本次查房效果及存在的问题,（2）,指导重点、难点并提问讨论,（3）,介绍该疾病护理新进展,（4）,教学查房的程序（查房实施程序）,讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。,五、教学查房中应掌握的七项内容：,（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）,（二）. 确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成讲小课。）,（三）、床旁查房,1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。,1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。,（四）. 临床分析,1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。,（五）. 启发教学,应留几分钟时间进行此项工作呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。,（六）. 归纳总结,老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。,（七）. 为人师表,对带教老师的要求,组织能力,教学能力,创新思维,综合素质,谢谢！,