危重患者皮肤管理策略1课件.ppt
危重患者皮肤管理策略,1,t课件,首先我们讨论一下皮肤保养问题.,2,t课件,每天面对危重患者，我们应该怎样管理好他们的皮肤呢？,3,t课件,我们应该关注.,知晓危重患者的皮肤特点及常见问题重点关注：压疮（保持皮肤完整性） 失禁性皮炎（避免二便刺激） 药物外渗（避免药物伤害）,4,t课件,危重患者临床皮肤特点,病情危重长期卧床被动体位管道较多全身水肿低蛋白血症大量使用抗生素，导致菌群失调,5,t课件,危重患者常见皮肤问题,压疮问题约束带固定肢体对皮肤的损伤各种医疗器械对皮肤的影响大小便失禁的皮肤问题刺激性药物引起的静脉炎,6,t课件,压疮的危害性,精神上：经济上：肉体上对医院：医护人员：,根据美国权威机构统计，美国每年用于压疮管理的费用约为110亿美元，单个压疮治疗成本约为500至70000美元。,关注压疮,7,t课件,压疮形成的病理机制,正常人体毛细血管动脉端压力4.26KPa左右，如局部受压超过上述压力，而且持续时间超过2小时，局部皮肤、脂肪、纤维结缔组织和肌细胞即可出现不可逆的缺血性改变，最后导致坏死而形成压疮。,关注压疮,8,t课件,各种卧位时，受压部位的压力,4.26KPa,仰卧位,俯卧位,坐 位,枕骨处-5.33KPa骶骨处-5.33-8.0KPa坐骨结节-5.33-8.0KPa足跟部-4.0-6.0KPa,中胸部-5.33KPa髌骨处-5.33-8.0KPa,坐骨结节处-8-69.2KPa,关注压疮,9,t课件,压疮发生的危险因素,外部因素：压力、摩擦力、剪切力、潮湿内部因素：糖尿病、营养不良、疼痛、血管神经病变.,低蛋白血症,血清白蛋白每下降1g，压疮发生率增加3倍血清白蛋白35g/L，压疮发生率增加5倍血清白蛋白25g/L，压疮的死亡率增加6倍,贫 血,研究显示：住院患者患压疮的患者血红蛋白有明显偏低现象红细胞压积0.36和血红蛋白120g/L应重视,关注压疮,10,t课件,皮肤完整，出现压之不褪色的局限性红斑，通常在骨隆突处。与周围的组织相比，该区域可能有疼痛、坚硬或松软，皮温升高或降低。 期压疮对于肤色较深的患者可能难以鉴别，因为深色皮肤可能不易被观察到明显的红斑表现。,期压疮（stage ）,压疮分期,关注压疮,11,t课件,部分真皮缺损，表现为一个浅表开放的粉红色创面，无坏死组织，也可表现为完整的或开放/破溃的血清性水疱。 如出现局部组织淤血、肿胀，需考虑可能有深部组织损伤。,期压疮（stage ）,压疮分期,关注压疮,12,t课件,期压疮（stage ）,全层组织缺损，可见皮下脂肪，但骨骼、肌腱或肌肉尚未显露。可见腐肉，但不掩盖组织深度。可有潜行和窦道。 此期压疮的深度随解剖部位的不同而具有不同表现，例如：鼻、耳、枕部、足踝等部位因缺乏皮下组织，可能表现为表浅溃疡。而富含脂肪的部位，例如臀部，即使是期压疮，溃疡也可能已经侵犯了深部的组织。,压疮分期,关注压疮,13,t课件,全层皮肤组织缺损，伴骨骼、肌腱或肌肉外露，可以显露或探及外露的骨骼或肌腱。伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常伴有潜行和窦道。此期压疮的深度取决于其解剖位置，例如：鼻、耳、枕部、足踝部因缺乏皮下组织，可能表现为表浅溃疡。此期压疮也可以深及肌肉和/或筋膜、肌腱、关节囊，严重时可导致骨髓炎。,期压疮（stage ）,压疮分期,关注压疮,14,t课件,局部皮肤完整出现紫色或褐红色颜色改变或充血水疱。与周围组织相比，该区域可先出现疼痛、坚硬、糜烂、松软、潮湿、皮温升高或降低。 此期压疮可能进一步发展成薄的焦痂，即使辅以最佳治疗，也可能会迅速发展为深部组织的溃疡。,可疑深部组织损伤期压疮（Suspicious Deep Tissue Injury，SDTI）,压疮分期,关注压疮,15,t课件,全层组织缺损，伤口床内溃疡的基底被腐肉（黄色、黄褐色、灰色、绿色或棕褐色）和/或焦痂（黄褐色、棕褐色或黑色）所覆盖。无法确定其实际缺损深度，彻底清除坏死组织和/或焦痂，暴露出创面基底可帮助确定其实际深度和分期。清创前通常渗液较少，甚至干燥，痂下感染时可出现溢脓、恶臭。应当注意的是，踝部或足跟部稳定的焦痂（干燥、黏附牢固、完整且无发红或波动），相当于机体自然的（或生物的）屏障，不应去除。,不可分期压疮（unstageable）,压疮分期,关注压疮,16,t课件,2014版压疮的预防与治疗：临床实践指南,SOE:Strength of Evidence证据强度：“A” “B” “C” SOR:Strength of Recommendation推荐强度：“” “”,关注压疮,17,t课件,尽快进行结构化风险评估，以鉴别有压疮风险患者（SOE=C；SOR=）若患者情况有显著变化，则进行再次评估（SOE=C；SOR= ）每次风险评估时，都要进行全面的皮肤检查（SOE=C；SOR=）记录下所有的风险评估工作（SOE=C；SOR=）经确认有发生压疮风险的患者，应对其制定预防计划（SOE=C；SOR= ）,结构化风险评估的总体推荐意见,压疮的预防风险因素及风险评估,关注压疮,18,t课件,考虑到如下因素对患者压疮形成风险的影响灌注及氧合较差的营养状态皮肤潮湿度增加（SOE=C；SOR=）考虑到如下因素对患者压疮形成风险的影响 体温升高年龄增长感官知觉血液学指标总体健康状态（SOE=C；SOR=）,压疮的预防风险因素及风险评估,关注压疮,19,t课件,教导医疗从业者进行全面皮肤评估的方法，要纳入对如下情况予的识别技术：指压变白反应，局部热感，水肿和硬结（SOE=B；SOR=）指压法将一根手指压在红斑区域共三秒，移开手指后，评估皮肤变白情况,皮肤评估策略的推荐意见,压疮的预防皮肤及组织评估,关注压疮,20,t课件,每次皮肤评估时要纳入如下要素：皮温、水肿、受检组织与周围组织的一致性改变（SOE=B；SOR=) 对肤色较深的患者（并非能发现红斑）进行皮肤评估时，要优先评估：皮温、水肿、受检组织与周围组织的一致性改变（SOE=B；SOR=）每次皮肤评估时都进行局限性疼痛的评估（SOE=C；SOR=),压疮的预防皮肤及组织评估,关注压疮,21,t课件,1.摆放患者体位时，尽量避免使红斑区域受压（SOE=C；SOR=）2.保持皮肤清洁干燥（SOE=C；SOR=）使用pH值平衡的皮肤清洗剂（SOE=C；SOR=）3.不可按摩或用力擦洗有压疮风险的皮肤（SOE=C；SOR=）4.制定并执行个体化大小便管理计划（SOE=C；SOR=）5.使用皮肤保护用品，避免皮肤暴露于过度潮湿环境中（SOE=C；SOR=）6.使用润肤剂来保护干燥皮肤以降低皮损风险（SOE=C；SOR=）勿使用二甲基亚砜（DMSO）软膏来预防压疮（SOE=B；SOR=）,压疮的预防 预防性皮肤护理,关注压疮,22,t课件,微环境控制,1.选择支撑面时，考虑是否有附加特征的需求，如控制温湿度的能力 （SOE=C；SOR=）选择支撑面覆盖物时，考虑是否需要温湿度控制（SOE=C；SOR=）2.不要将热装置（如热水瓶、加热毯等）直接放在皮肤表面上或压疮上（SOE=C；SOR=）,压疮的预防 压疮预防的新兴疗法,关注压疮,23,t课件,预防性敷料,在经常受摩擦力与剪切力影响的骨隆突处使用聚氨酯泡沫敷料预防压疮（SOE=B；SOR=）选择预防性敷料时要考虑：控制微环境的能力；贴敷及去除的容易程度；形态符合贴敷的解剖部位；合适的尺寸（SOE=C；SOR=）使用预防性敷料时，继续使用其他所有预防措施（SOE=C；SOR=）及时评估皮肤有无压疮形成迹象（SOE=C；SOR=）若预防性敷料破损、移位、松动或过湿，则予以更换（SOE=C；SOR=）,压疮的预防 压疮预防的新兴疗法,关注压疮,24,t课件,使用肌肉电刺激来预防压疮新证据表明，电刺激（ES）可诱发间歇性强制肌肉收缩，并降低身体的风险部位出现压疮的危险，脊髓受损（SCI）的患者尤为如此。对于脊髓受损患者，考虑在有压疮形成风险的解剖部位使用电刺激。（SOE=C；SOR= ）,压疮的预防 压疮预防的新兴疗法,关注压疮,25,t课件,营养筛查,对每个有压疮风险的患者或有压疮的患者进行营养状态的筛查（SOE=C；SOR=）使用有效而可靠的筛查工具，来判断营养风险（SOE=C；SOR=）经筛查有营养不良风险者及存在压疮者，将其转诊给注册营养师或跨学科营养团队，进行全面营养评估（SOE=C；SOR=）,压疮的预防和治疗干预 营养与压疮的预防和治疗,关注压疮,26,t课件,营养评估,评估每位患者的体重状态，以判断体重变化过程，并判断有无显著体重降低（30天内5%，或180天内10%）。（SOE=C；SOR=）评估患者独立进食的能力。（SOE=C；SOR= ）评估总营养摄取是否充足（即：食物，液体，口服补充营养，肠内/肠外营养）。（SOE=C；SOR= ）,压疮的预防和治疗干预 营养与压疮的预防和治疗,关注压疮,27,t课件,护理计划,对有压疮或存在压疮风险的患者制订个体化营养干预计划（SOE=C；SOR=） 根据营养学评估，判断出患者的营养需求，进食途径和护理目标，据此由注册营养师咨询跨学科团队（包括但不限于医师、护士、语言病理学家、职业治疗师、物理治疗师和牙科医师）制订并记录个体化营养干预计划。对于有营养风险的患者及有压疮风险的患者，或已有压疮的患者，遵照执行营养及补液方面的相关循证指南（SOE=C；SOR=）,压疮的预防和治疗干预 营养与压疮的预防和治疗,关注压疮,28,t课件,适用于所有患者的一般性体位变换,除非有禁忌症，否则对所有有压疮风险或有压疮的患者进行体位变换。（SOE=A；SOR=） 为患者进行体位变换，以缩短身体脆弱部位的受压时间，减轻受压程度，有助于保证患者舒适，卫生，维护尊严，有利于功能。 由于某些患者的患病情况，无法常规摆放体位，需要考虑采用其他的预防措施，如提供高规格床垫或病床。,压疮的预防和治疗干预体位变换与早期活动,关注压疮,29,t课件,体位变换频率,根据患者情况决定体位变换的频率（SOE=C；SOR=） 制订减压时间表以规定减压的频率和持续时间（SOE=C；SOR=）教导患者正确进行“抬起减压法”或其他合适减压手法（SOE=C；SOR=）定期评估患者皮肤情况和总体舒适度。（SOE=C；SOR=）,压疮的预防和治疗干预体位变换与早期活动,关注压疮,30,t课件,体位变换技术,1.通过体位变换来解除压力或使压力再分布。（SOE=C；SOR=）2.让皮肤免受压力和剪切力的作用。（SOE=C；SOR= ）进行人工辅助，以降低摩擦力和剪切力。体位变换时，抬举而不要拖动患者。（SOE=C；SOR=）3.避免将患者直接放置在医疗器械上，如管路、引流设备或其他异物上（SOE=C；SOR=）4.不要让患者留在便盆上过久。（SOE=C；SOR= ）,压疮的预防和治疗干预体位变换与早期活动,关注压疮,31,t课件,在床上重新摆放患者体位,1.采用30倾斜侧卧位（右侧、仰卧、左侧交替进行），或若患者能够耐受且病情允许采用俯卧位。（SOE=C；SOR=）若无禁忌鼓励可自行翻身的患者采取30至40侧卧或平卧（SOE=C；SOR=）避免使压力加大的躺卧姿势，如90侧卧位或半坐卧位（SOE=C；SOR=） 2.对于卧床患者，将床头抬高角度限制于30内，除非有医疗禁忌证，或出于进食或消化因素考虑。（SOE=C；SOR=）若有必要在床上坐起，避免抬高床头或低头垂肩倚靠，这种姿势会对骶部和尾骨形成压力和剪切力。（SOE=C；SOR=）,压疮的预防和治疗干预体位变换与早期活动,关注压疮,32,t课件,坐姿患者体位变换,1.为患者选择一种可以接受的坐姿，尽可能减轻作用于皮肤和软组织的剪切力和压力。（SOE=C；SOR=）使座位有足够的倾斜度，以防止患者从轮椅或椅子上向前滑脱，调整踏板和扶手，以维持合适的姿势，使压力得到再分布。（SOE=C；SOR=）2.当患者坐在床旁椅或轮椅里时，确保双足得到合适的支撑，或直接放在地上、脚凳上、或放在踏板上。（SOE=C；SOR=）为避免剪切力和摩擦力，为患者选择一个合适的座高。若患者的脚无法直接放在地上，应调整踏板高度，通过将大腿放置在略低于水平位的位置，使骨盆前倾。3.减少患者持续坐在椅子上的时间以缓解压力。（SOE=B；SOR=）,压疮的预防和治疗干预体位变换与早期活动,关注压疮,33,t课件,体位装置,勿使用环形或圈形器械。（SOE=C；SOR=）不应使用下列“器械”来抬高足跟：合成羊皮垫、纸板、环形或圈形器械、静脉输液袋、充水手套。（SOE=C；SOR= ）天然羊皮垫可能有助于预防压疮。（SOE=B；SOR=）,压疮的预防和治疗干预体位变换与早期活动,关注压疮,34,t课件,通过体位变换预防足跟压疮,1.确保足跟不和床面接触。（SOE=C；SOR=）使用足跟托起装置来抬高足跟，完全解除足跟部压力，操作中要沿小腿分散整个腿部的重量，不可将压力作用在跟腱上。（SOE=B；SOR=）2.膝关节应呈轻度（5至10）屈曲。（SOE=C；SOR=） 间接证据表明，膝关节过伸有可能导致腘静脉的阻塞，会诱发患者发生深静脉血栓。3.避免压力过大，特别是在跟腱下面的部位。（SOE=C；SOR=）使用泡沫垫沿小腿全长将足跟抬起。（SOE=C；SOR=）4.定期去除足跟托起装置以评估皮肤的完整性。（SOE=C；SOR=）,压疮的预防和治疗干预 通过体位变换预防并治疗足跟压疮,关注压疮,35,t课件,1.选择符合患者需要的支撑面。（SOE=C；SOR=）2.支撑面每次接触患者时，检查其适合程度及功能（SOE=C；SOR=）3.确定并预防支撑面所致潜在并发症。（SOE=C；SOR=）,床垫和病床的一般推荐意见,压疮的预防和治疗干预 支撑面,关注压疮,36,t课件,预防医疗器械相关压疮的推荐意见,1.根据器械功能，对机构现有的医疗器械做审查，并加以选择，以尽可能避免压力和/或剪切力所致损伤。(SOE=B；SOR=）2.确保医疗器械型号正确，且佩戴合适，以避免过度受压（SOE=C；SOR=）3.确保医疗器械足够安全，在不造成额外压力的情况下防止脱落。（SOE=C；SOR=）,压疮的预防和治疗干预 医疗器械相关压疮,关注压疮,37,t课件,不易发现的皮肤损伤,压疮的预防和治疗干预 医疗器械相关压疮,关注压疮,38,t课件,不易发现的皮肤损伤,压疮的预防和治疗干预 医疗器械相关压疮,关注压疮,39,t课件,不易发现的皮肤损伤,压疮的预防和治疗干预 医疗器械相关压疮,关注压疮,40,t课件,不易发现的皮肤损伤,压疮的预防和治疗干预,关注压疮,41,t课件,皮肤及医疗器械评估的推荐意见,检查医疗器械下面和周围的皮肤至少每天二次，查看周围组织有无压力相关损伤的迹象。（SOE=C；SOR=）对于局限性或全身性水肿的患者，对皮肤-器械交界处进行更为频繁（大于每天二次）的皮肤评估（SOE=C；SOR=）,压疮的预防和治疗干预 医疗器械相关压疮,关注压疮,42,t课件,预防医疗器械相关压疮的推荐意见,1.保持医疗器械下面的皮肤清洁干燥。（SOE=C；SOR=）2.为患者调整体位和/或重新放置医疗器械，使压力再分布并减小剪切力。（SOE=C；SOR=）勿将患者直接放在医疗器械上，除非这样做不可避免。（SOE=C；SOR=）按需要为医疗器械提供支撑，以降低压力和剪切力。（SOE=C；SOR=）3.考虑使用预防性敷料来预防医疗器械相关性压疮。（SOE=C；SOR=）,压疮的预防和治疗干预 医疗器械相关压疮,关注压疮,43,t课件,患者的评估 病床的选择支撑面设备选择体位调整皮肤护理,压疮管理策略小结,我们应该关注：,营养处理疼痛评估与处理医疗器械相关压疮压疮处理资源评估.,需要关注每个细节！,关注压疮,44,t课件,概念：失禁性皮炎（Incontinence associated dermatitis IAD）是粪便和（或）尿液与皮肤长期接触引起的刺激性皮炎。,表现：皮肤表面潮红、瘙痒、疼痛、破损、甚至伴感染,关注失禁皮炎,影响：严重影响患者生活质量，增加护理人员的工作量及护理难度！,对于IAD永远是预防胜于治疗,45,t课件,关注失禁皮炎,发病机制,尿液、粪便尿素 PH值 细菌,皮肤通透性 皮肤屏障性,IAD,细菌过度滋生,感染,摩擦,潮湿！,摩擦！,46,t课件,关注失禁皮炎,47,t课件,关注失禁皮炎,48,t课件,关注失禁皮炎,49,t课件,关注失禁皮炎,50,t课件,产品介绍: 造口保护粉 液体敷料 一件式造口袋 气囊尿管,关注失禁皮炎,51,t课件,造口护肤粉,关注失禁皮炎,52,t课件,液体敷料,特点：有透气性的无色无味液体 让皮肤可以正常呼吸，如同第2层皮肤 可减少表皮的失水 帮助完整的或受损的皮肤免受大小便的刺激,关注失禁皮炎,53,t课件,一件式造口袋,特点：能及时收集大便 让皮肤免受大便的刺激 造口袋底板含水胶体皮肤保护剂， 有利皮肤的保护,关注失禁皮炎,54,t课件,气囊导尿管,关注失禁皮炎,55,t课件,文献：高早琼，杨花蓉，鲁婷，等.危重患者失禁性皮炎的护理体会J护理实践与研究，2015,12（11）:137-138.,方法： 1、便后，用婴儿柔湿巾将肛周皮肤蘸干净，不可擦拭 2、摆体位：屈膝弓腰侧卧位 3、用生理盐水清洗，以肛门为中心，向四周扇形清洗，约20cm的范围 4、用纱布块蘸干皮肤 5、将造口粉均匀喷洒于肛周 6、将3M液体敷料均匀的喷于患处，待干 7、使用一件式造口袋接负压瓶,关注失禁皮炎,56,t课件,关注失禁皮炎,特点：对刺激物有保护作用，但不能防治皮肤浸渍，且膏体为油性，混入粪便后难以清洗，增加了清洗的摩擦力，易致皮肤损伤,57,t课件,及时的评估病因治疗规范正确的擦洗皮肤保护剂的正确使用选择恰当的护理辅助用具.,失禁性皮炎管理策略小结,我们应该关注：,需要关注每个护理动作！,关注,关注失禁皮炎,58,t课件,危重患者抢救-药物外渗的预防,静脉输液的血管损害： 皮下血肿、淤血渗出/外渗血栓形成静脉炎,关注药物外渗,59,t课件,药物外渗的概念,关注药物外渗,60,t课件,法律法规,关注药物外渗,61,t课件,导致血管内膜损害的的药物因素,PH值:血液PH值为7.35-7.45，药物PH值超过此范围都可以干扰血管内膜正常代谢和技能,关注药物外渗,62,t课件,导致血管内膜损害的的药物因素,渗透压:血浆渗透压为280-310mOsm/L;研究证明渗透压600mOsm/L的药物可在24小时内造成化学系静脉炎!,关注药物外渗,63,t课件,导致血管内膜损害的的药物因素,药物输注速度: 液流血流时，会引起机械性静脉炎；同时会造成渗出而导致化学性静脉炎外周小静脉 5ml/min手背及前臂静脉 90ml/min肘部及上臂静脉100-300ml/min锁骨下静脉1-1.5L/min上腔静脉2-2.5L/min,关注药物外渗,64,t课件,导致血管内膜损害的的药物因素,不可忽略血流变缓的因素 偏瘫侧静脉炎发生率高达32% 卧床或术后下肢活动少，血流缓慢 局部包扎与制动,关注药物外渗,65,t课件,重在预防,关注药物外渗,66,t课件,在危重患者皮肤管理上，我们不能做“消防队员”，应做到防患于未然！,预防是关键！,67,t课件,患者需求的满足,需要你我去行动,改变我们能改变的,做我们能做到的,共 勉,68,t课件,69,t课件,
