角膜病课件.ppt

角 膜 病,1,角膜病在眼科学中的地位,角膜是眼接受外界光刺激的第一站，又是屈光间质的重要组成部分，任何损伤和病变都会直接影响到视网膜成像的质量； 角膜病是目前我国主要致盲性疾病之一； 感染性角膜炎症在角膜病中占有重要地位。,2,本章重点：,角膜的结构和功能特点 角膜炎的病因及分类 角膜炎的病理过程 细菌性角膜溃疡的临床表现、诊断及治疗 真菌性角膜炎的临床表现、诊断及治疗 单纯疱疹病毒性角膜炎的病因、临床表现及治疗原则,3,解剖,眼球壁外层前1/6 前凸，中间薄边缘厚 分为周边部、中周部、中央部 中央1/3为光学区(相当于瞳孔区),4,角膜生理特点 透明、无血管、屈光介质，感觉敏锐组织学从前至后分5层 上皮细胞层、前弹力层、基质层、后弹力 层、内皮细胞层其中上皮层损伤后可修复，基质层损伤后为瘢痕组织代替而影响视力,5,组织学分层,上皮层 前弹力层 基质层 后弹力层 内皮细胞层,6,角膜横经11.512mm,角膜垂直经10.511mm,7,引言,居我国致盲眼病第二位 许多患者为双眼盲 角膜盲患者多为青壮年,8,角 膜 病,角膜变性与营养不良,角膜炎,角膜软化症,角膜先天异常,角膜 肿瘤,9,一、角膜炎概述 病因: 1.外源性感染：最常见 细菌：表皮葡萄球菌、绿脓杆菌、金葡球菌 病毒：单疱病毒 真菌：镰刀菌、曲霉菌 棘阿米巴：较少见,角膜炎症,10,病因病理:,2.内源性：全身病波及角膜 3.局部蔓延：结膜、巩膜、虹膜睫状体炎症,11,（化脓性角膜溃疡炎）,12,13,真菌性角膜溃疡,14,病理及病情发展与归转,各种原因,浸润灶,恢复透明,溃疡,角膜疤痕（云翳、斑翳、白斑）,穿孔,角膜瘘,眼内炎,眼球萎缩（眼球痨）,粘连性角膜白斑,继发青光眼,角膜葡萄肿,溃疡性角膜炎,角膜基质炎：无溃疡形成，不穿孔,15,角膜炎的病理过程,一.浸润期,二.溃疡形成期,三.溃疡消退期 四.愈合期,16,角膜炎总论,病理： 1、浸润阶段 此阶段修复可恢复透明 2、溃疡阶段 角膜浸润角膜水肿角膜组织变性 坏死脱落角膜溃疡 3、瘢痕阶段 浸润吸收周围上皮细胞再生溃疡 面修复瘢痕（云翳、斑翳、白斑） 4、穿孔阶段 溃疡加深破坏基质层后弹力层膨 出后弹力层破裂角膜穿孔,17,瘢痕阶段,角膜云翳：瘢痕混浊如云雾状，透过混浊部位能看清虹膜纹理 。 角膜斑翳：混浊较厚，略呈白色，透过混浊的部分仍能见到虹膜。 角膜白斑：混浊很厚呈瓷白色，不能透见虹膜。 粘连性角膜白斑：角膜白斑的疤痕组织中嵌有虹膜组织,18,19,角膜穿孔虹膜嵌顿,20,21,临床表现,角膜刺激征：疼痛、畏光、流泪、异物感、眼睑痉挛视力下降，睫状充血，角膜混浊、溃疡，角膜新生血管。并发症：虹睫炎、角膜葡萄肿、继发性青光眼、角膜瘘、眼球萎缩等恶候。,22,角膜炎总论,并发症： （一）角膜穿孔 后弹力层破裂角膜穿孔虹膜嵌顿 （二）角膜瘘 角膜穿孔位于正中房水冲刷穿孔 不愈合角膜瘘,23,角膜炎总论,（三）眼内炎 角膜穿孔眼球内外交通眼内炎全 眼球炎眼球萎缩（四）粘连性角膜白斑 虹膜嵌顿愈合粘连性角膜白斑（五）继发性青光眼 1.角膜炎虹睫炎炎性渗出阻塞房角 眼压高 2.虹膜前粘连前后房不交通房水排 出不畅眼压高（六）角膜葡萄肿,继发青光眼眼压高角膜瘢痕膨出,24,前粘白斑,25,1.病史：注意询问: 外伤史 发病前是否有感冒发热史 2.临床表现： 症状: 疼痛、畏光、流泪，眼睑痉挛、视力下降。 体征: 睫状充血、角膜浸润混浊、角膜溃疡形成，严重的伴有虹膜睫状体反应。,三、诊 断:,26,强调病因诊断和早期诊断 角膜病变区刮片/微生物培养药敏 常规、病程早期施行,(三)诊 断:,27,治疗原则: 1.去除病因，积极控制感染。 2.促进溃疡愈合，减少瘢痕形成。 3.预防并发症的发生。,四、治 疗：,28,1. 抗炎：针对不同微生物的感染，选用相应敏感的眼药水及眼膏。亦可球结膜下注射。 2. 散瞳：伴有虹膜睫状体炎者，用1%阿托品眼水散瞳。 3. 激素：感染性角膜炎应禁忌或慎用糖皮质激素。,具体措施：,29,具体措施：,4.维生素：全身治疗服用大量的维生素C及B族，有助于溃疡愈合。 5. 局部使用胶原酶抑制剂：依地酸钠、半胱氨酸，可抑制溃疡形成。 6. 热敷：促进血液循环，促进炎症吸收。 7. 手术：药物治疗难以控制者行角膜移植术。,30,细菌性角膜炎,31,案例1,于，女，58岁，因右眼红痛、畏光流泪、视物模糊2天就诊，患者2天前右眼进一异物（可能是灰尘），请人用发卡取出，次日感右眼疼痛、怕光流泪、视力下降，自行点氯霉素眼水治疗1日，未见减轻，上述症状反而加重，遂来医院就诊。查体右眼视力眼前手动，左眼1.2，右眼球结膜充血水肿，角膜见淡绿色环形溃疡，整个角膜水肿混浊，后部窥不清；左眼未见异常。问题：诊断和治疗？,32,细菌性角膜炎,一般起病急，发展快，预后差若治疗不及时或处理不当，可造成角膜穿孔，虹膜脱出，眼内炎或全眼球炎，继发性青光眼、眼球萎缩等并发症甚至出现颅内并发症，危及生命,33,一、病因及发病机制,前提条件：角膜上皮损伤+机体抵抗力下降合并细菌感染,34,细菌性角膜炎的危险因素,眼部外伤、角膜异物术后角膜接触镜干眼慢性泪囊炎角膜暴露已有的角膜疾病污染的眼药制剂,全身免疫抑制糖尿病严重烧伤昏迷酗酒营养障碍高龄,35,多因角膜上皮被异物、树枝或指甲等损伤后，受到肺炎双球菌、溶血性链球菌、Morax-Axenfeld双杆菌或金黄色葡萄球菌、淋球菌等感染引起。常发病于夏秋农忙季节 。患者农村多于城市，年老体弱者易患此病。感染不一定是由于致伤物带有细菌，有些致病菌原已存在于结膜囊内，特别是慢性泪囊炎患者，是造成感染的常见原因之一。,36,最常见的四种致病细菌(SSPM),37,二、临床表现,一）健康史 角膜外伤史潜伏期短24-48小时二）症状和体征 症状 ：严重的角膜刺激征+视力下降,38,正常角膜,细菌性角膜溃疡 早期病灶周围浸润,细菌性角膜溃疡 早期病灶周围浸润,细菌性角膜溃疡,39,二）症状和体征,1.睫状充血或混合充血2.角膜上见灰黄/灰白色浸润灶3.角膜溃疡 4.脓性分泌物,40,若病情继续进展，溃疡加深，可出现后弹力层突出，进而角膜穿孔，虹膜堵塞溃口。若细菌乘穿孔部进入眼内，可形成眼内炎，最终导致眼球萎缩。,41,金葡菌性角膜炎（典型病例）,圆形或椭圆形的局限性溃疡多位于旁中央，溃疡周围基质水肿，轻中度前房反应,革兰氏染色阳性，球形或 圆形，菌体0.5 1.2um， 呈葡萄串状，无芽孢,42,肺炎链球菌性角膜炎（典型病例）,中央匍行性溃疡，潜掘状进行缘（A）早期有前房积脓（B），迅速形成穿孔,A,B,43,匐行性角膜溃疡,是一种较严重的角膜炎，多伴有前房积脓，又名前房积脓性角膜溃疡，是角膜的急性化脓性感染。,44,前房积脓性角膜溃疡模式图,进行缘,内皮斑,溃疡,前房积脓,45,前房积脓,46,表皮葡萄球菌角膜炎（典型病例）,起病缓慢，多发生在糖尿病、局部长期使用糖皮质激素或有复发性上皮糜烂的患者，病灶一般比较局限，溃疡表浅，前房反应轻。,47,绿脓杆菌性角膜炎 （典型病例）,高度混合充血； 中央环状溃疡； 前房积脓多； 淡绿色脓性分泌物（绿脓杆菌能分泌荧光素及绿脓色素，所以附着在溃疡面上的大量粘性分泌物呈淡绿色，成为本病的特征之一）。 穿孔,48,绿脓杆菌性角膜炎,（穿孔病例）,（基质融解病例）,起病急，发展快（蛋白酶、脂肪酶、三种外毒素引起角膜组织液化样坏死、融解），23天穿孔,49,绿脓杆菌性角膜溃疡,是一种最严重的化脓性角膜炎，症状剧烈，发展迅速，可于2448小时内破坏整个角膜，数日内即可失明，必须及时抢救治疗，并作好消毒隔离，严防交叉感染。,50,一、病因,由Gram阴性需氧杆菌即绿脓杆菌感染引起 绿脓杆菌常存在于土壤及水中，也可存在于正常人的皮肤、上呼吸道及正常结膜囊内，还可依附于异物上，以及被污染的眼药水内，特别是荧光素液或消毒不彻底的器械上，也可存在于化妆品中，甚至可在保存的蒸馏水中繁殖。 据统计在夏末秋初发病率最高，可能与绿脓杆菌最适宜的繁殖温度3037有关。绿脓杆菌虽然毒性很强，但侵入力弱，只有在角膜受到损伤（如手术、各种角膜外伤、角膜异物伤）或角膜抵抗力降低（如营养不良、角膜暴露、麻痹等）时才容易造成感染发病。,51,二、临床表现,起病突然，发展迅速，潜伏期短，感染即可发病。角膜刺激症状剧烈，分泌物多，视力下降。,52,实验室检查分泌物细菌培养可发现绿脓杆菌,53,结膜囊和睑缘分泌物涂片,用消毒湿棉棒擦拭组织表面的分泌物，涂于载玻片上，酒精灯加热、固定、染色。,54,角膜溃疡刮取物涂片和培养,用刮铲刮取溃疡的边缘组织，该部分是细菌最活跃部分，细菌的浓度相对高,55,三、治疗,1.药物治疗抗生素频繁滴眼，严重者每5分钟点眼一次，持续30分钟，然后改为1530分钟点眼一次，使角膜基质很快达到抗菌药的有效治疗浓度。抗生素球结膜下注射，12次/天。有条件者要在用药前做细菌学检查及药物敏感性试验。,56,2.并发虹膜睫状体炎者，应该给予1%阿托品眼药散瞳。3.局部可使用胶原酶抑制剂，以减轻角膜溃疡的发展。口服维生素C、维生素B等药物，有助于角膜溃疡愈合。4.药物治疗无效、病情不能控制，可能导致角膜穿孔或已经穿孔者，可考虑行治疗性角膜移植术。,三、治疗,57,58,59,2.手术治疗： 改良割烙术 角膜羊膜覆盖术 角膜板层移植手术 穿透性角膜移植手术。3.全身治疗 细菌培养报告前选用两联抗菌素。局部使用胶原酶抑制剂如依地酸钠、半胱胺酸，可减轻角膜溃疡发展。口服多种维生素C、B促进溃疡愈,60,并发症,虹膜睫状体炎角膜穿孔眼内炎及全眼球炎继发性青光眼,61,三、治疗,一旦怀疑为绿脓杆菌感染，不必等待细菌培养结果，应分秒必争按本病治疗，开始治疗越早，角膜组织破坏越少，视力恢复的希望就越大。 1.严格实行床边隔离，以免交叉感染。对患者使用的药物和敷料，必须与其他患者分开，医务人员在每次治疗前后，也必须彻底洗手或戴手套。,62,2.选择有效抗生素 药物中以多粘菌素B或粘菌素最有效，庆大霉素次之，可配成多粘菌素B或粘菌素5万单位毫升、0.4%庆大霉素、5%磺胺灭脓（sulfamylon）液，急性期每1530分钟点眼1次，同时可结膜下注射多粘菌素B，每次510万单位，多粘菌素17万单位；庆大霉素24万单位，可有效控制感染。当细菌培养转为阴性后，为防止复发，上述用药还应持续12周。局部治疗的同时，全身可肌注多粘菌素B或粘菌素，每日12.5毫克kg体重。为防止和控制Gram 阳性菌的混合感染，尚须用其他广谱抗生素，如杆菌肽，新霉素、妥布霉素等。,63,3.散瞳用13%可托品液点眼或结膜下注射散瞳合剂使瞳孔充分散大。4.可用0.25%醋酸液冲洗结膜囊，每日23 次。5.热敷6.全身治疗7.手术,64,预防与调护,1 平常注意劳动保护，防止角膜外伤，如有外伤， 应及时就诊 2 临床处理角膜异物，严格无菌操作，次日复诊 3 如素有泪囊炎者，应及时处理，消除增加角膜感染的潜在病灶 4 饮食宜清淡，少食辛辣炙煿，保持二便通畅,65,5. 对绿脓杆菌感染的住院患者，应实行床边隔离，密切观察，随时调整治疗方案 6. 配戴隐形眼镜者谨防擦伤角膜，并注意配戴镜片的卫生,66,使用目的：以最小量的糖皮质激素滴眼（最少滴眼次数和/或 最低浓度）获得控制炎症反应的效果作用机制：抑制炎性细胞浸润，抑制水解酶的释放；减少瘢痕 的形成，减少新生血管的增生和视力损失。不良反应：导致感染复发，抑制胶原合成和眼压增加。 应用时机：急性活动性感染中禁用。 只有在慢性或迁延性的患者合并角膜浸润病灶时 （特别是累及视轴者），在足量抗菌药局部应用下， 病情持续好转23天后，应用小量糖皮质激素（如 典必舒眼水 2次d）待角膜浸润得到明显控制， 糖皮质激素应逐渐减量，切忌突然停药或长期使用。,糖皮质激素使用原则,67,真菌性角膜炎,68,案例2,患者潘，男，42岁，农民，因左眼被玉米叶划伤后异物感、畏光流泪4天就诊。查体：右眼视力1.0，余未见异常；左眼视力0.1，角膜中央偏下方可见一圆形溃疡，表面干燥，边界清楚，呈灰白色，无光泽，少量前房积脓。问题：如何诊断、治疗？,69,真菌性角膜炎,(一)病因： 1.致病真菌：镰刀菌、曲霉菌；念珠菌属、青霉菌属、酵母菌。 2.诱因： 植物性角膜外伤史； 全身/眼局部皮质类固醇和广谱抗生素的普遍使用； 角膜接触镜。,70,(二)临床表现,起病缓慢，病程较长，症状-体征分离。 1.症状：眼痛、畏光、流泪及眼睑痉挛较轻。 视力下降。 2.体征： 1溃疡灶呈灰白色，致密、干燥、牙膏样外观； 2溃疡灶附近有“卫星灶”、“伪足”及“免疫环”； 3角膜后有米粥样内皮斑和粘稠的前房积脓； 4真菌性眼内炎。,71,卫星灶,免疫环,内皮斑,真菌性角膜溃疡,72,73,真菌性角膜溃疡,74,(三)诊 断:,1.植物性外伤史/长期使用激素史； 2.角膜溃疡灶特征； 3.角膜溃疡刮片找到菌丝、孢子。,75,1.局部应用抗真菌眼水：频繁点眼； 2.全身应用抗真菌药物：静脉/口服； 4.并发虹睫炎者，予1%阿托品眼水扩瞳； 4.忌用皮质类固醇激素； 5.全身应用维生素B和C； 6.手术：清创术、结膜瓣遮盖术，药物治疗无效者可行治疗性角膜移植术。,(四)治 疗:,76,真菌性与细菌性角膜溃疡的鉴别,77,单纯疱疹病毒性角膜炎,78,案例3,辛，女，26岁，因左眼红、视物模糊1周就诊，发病前有感冒发热史，查体：右眼视力1.2，左眼0.3，左眼球结膜混合充血，角膜轻度水肿，知觉减退，中央可见地图状溃疡，前房无积脓，余未见异常。问题：如何诊治？,79,流行病学,角膜病致盲首位 美国每年30多万 中国每年近200万 世界性致盲病之一,80,81,发病特点,1致盲率居角膜病首位2任何年龄均可发生，尤其30左右青壮年3单眼多见 病程长，反复感染4常发生于上感，激素应用等机体抵抗力下降时,82,一、病因及发病机制,单纯疱疹病毒血清分型： 型：病毒经口腔、呼吸道传播；感染主要在腰以上部位如口唇粘膜、眼部。（多见） 型：以性接触为主，新生儿可经产道感染；感染在腰以下、生殖器为主要部位,83,原发感染常见于幼儿，有全身发热、耳前淋巴节肿大、口唇和皮肤疱疹，常有自限性 眼部表现为：急性滤泡性结膜炎、疱疹性眼睑炎、点状或树枝状角膜炎。,84,原发性单纯疱疹病毒性角膜炎多见于幼儿，病毒感染后在神经末梢或角膜组织内潜伏，当机体抵抗力下降时，潜伏的病毒活化，沿三叉神经行至角膜组织或直接在角膜组织内活化，引起单纯疱疹病毒性角膜炎反复发作。临床所见到的多为复发性单纯疱疹病毒性角膜炎患者。,85,复发感染：,潜伏灶：三叉神经节 角膜 诱因：与发热、疲劳、外伤、精神压力、紫外线照射、月经及一些免疫缺陷疾病可使单疱病毒复发有关，多为单侧。 复发类型： 浅层型：树枝状角膜炎 地图状角膜炎 深层型：角膜基质炎,86,二、临床表现,一）、原发感染幼儿常见于幼儿，有全身发热、耳前淋巴节肿大、口唇和皮肤疱疹，常有自限性 眼部表现为：急性滤泡性结膜炎、疱疹性眼睑炎、点状或树枝状角膜炎。,87,二、临床表现,二）复发感染病程长，复发性，成年人症状： 1.畏光、流泪、刺痛 2.视力下降体征： 1、角膜表现：星点状树枝状地图状 2、睫状充血 3、角膜病变区知觉减退（树枝状或地图状角膜炎）,88,浅层病变-仅上皮层和浅层基质层,1.点状、树枝状角膜炎(1) 睫状充血或混合充血(2) 角膜初起点状浸润，继而破溃融合成树枝状角膜缺损(3) 2%荧光素钠液染色(+)病程长,易反复,愈后不留瘢痕或留轻微瘢痕,89,90,91,92,单疱病毒角膜炎 树枝状,93,2地图状角膜炎,树枝状进一步发展，即溃疡向深部与边缘发展、扩大，相互融合如地图状溃疡形态：灰白色地图状，边缘不齐并发症：虹睫炎,94,单疱病毒角膜炎 地图样,95,深层病变-直接侵及基质层,盘状角膜炎角膜表面粗糙或上皮完整，基质层水肿增厚，角膜毛玻璃样混浊病变区位于中央，呈盘状，边界清并发症：虹睫炎,96,盘状角膜炎,97,盘状角膜炎,轻者愈后遗留瘢痕（斑翳）重者基质坏死虹膜睫状体炎前方积脓继发性的青光眼,98,3.坏死性角膜基质炎 1临床特征： 反复树枝状角膜炎发作史。 角膜周边部或旁中央有致密的灰白色浸润灶，新生血管形成，基质融解、坏死。 2临床转归：预后差，可造成角膜孔。,99,诊 断：,1.反复发作病史 2.临床表现：角膜病灶形态角膜树枝状、地图状溃疡灶或盘状角膜炎等表现3.实验室检查：明确病因。角膜刮片发现多核巨细胞、病灶分离到单疱病毒，单克隆抗体组织化学染色发现病毒抗原。PCR技术可检测角膜、房水、玻璃体内及泪液中的病毒DNA。,100,治 疗,1.局部点药： 1.）抗病毒：阿昔洛韦（无环鸟苷）、更昔洛韦、安西他滨（环胞苷） 2）免疫调节剂：聚肌胞、干扰素、白蛋白、左旋米唑 3）类固醇激素的使用: 给药途径：眼药水，结膜下注射：,101,局部用糖皮质激素的原则,树枝状和地图状角膜溃疡禁用盘状角膜炎，特别是合并虹膜睫状体炎者，可以慎重使用，必须同时与高效的抗病毒药联合使用用量小，时间短，浓度低停药时逐渐减量,102,2.手术治疗：,手术能降低复发率 角膜移植术适应症： 穿孔或近穿孔者 斑翳或血管翳引起视力明显下降者 尽可能避免炎症活动期手术,103,3.散瞳4.热敷5.全身治疗,104,皮质类固醇的应用问题（课堂拓展1）,皮质类固醇对本病的有害作用损害机体的免疫机制 抑制B淋巴细胞从区域淋巴结释放到靶器官； 抑制巨噬细胞的吞噬功能； 毒害未成熟的T淋巴并封闭成熟T淋巴再循环，使血液中成熟T淋巴细胞大为减少； 因局部免疫机制销蚀可引起真菌或细菌的双重感染。,105,皮质类固醇的应用问题（课堂拓展2）, 损害角膜组织 使角膜胶原酶的活性增强，加快基质溶解，促使溃疡向纵深扩大； 抑制角膜基质中纤维母细胞的再生，抑制胶原纤维及粘多糖的合成，妨碍溃疡的修复； 长期局部应用还会成瘾。,106,皮质类固醇的应用问题（课堂拓展3）,皮质类固醇对本病的有利作用抑制组织胺和毒性溶液酶的释放 减轻炎症反应及组织损害； 减少角膜疤痕形成和血管新生，为角膜透明度的恢复创造有利条件。 抑制基质层的抗原体反应 减轻基质水肿与浸润； 减轻基质炎症反应过程。,107, 细菌性 真菌性 病毒性 诱因 非植物外伤史 谷物外伤史 感冒发热史 症状 重 轻 可轻可重 分泌物 脓性，多 脓性，少 水样 溃疡形态 暗灰，绿灰， 灰白色，粗糙 灰白点状、 脓性分泌物 不平 树枝、地图状 前房积脓 多，黄白，黄绿 淡黄色，粘稠 偶有白色稀脓,几种常见角膜炎的鉴别,108,病毒性 细菌性 真菌性诱 因 发热史 外伤或慢性泪囊炎 植物性外伤史充 血 睫状充血 混合充血 混合充血分 泌 物 量少、水样 量多、脓性 量少、粘性溃疡形态 树枝状、 灰黄色呈不 灰白色形状 地图状 规则圆形 不规则前房积脓 不常有 常有脓多 常有脓量多 黄色 少不一溃疡穿孔 很少 常可穿孔 常可穿孔病 程 起病缓慢 起病急， 起病缓慢， 病程长有 发展快， 发展徐缓， 复发性 无复发性 病程较长 病原检查 病毒 细菌 真菌治 疗 抗病毒药 抗细菌药 抗真菌药,109,复习思考题：,1、如何鉴别睫状充血和结膜充血？2、分析角膜炎的病理过程。3、细菌性、病毒性、真菌性角膜炎鉴别诊断要点有哪些？4.简述细菌性角膜炎的治疗措施。,110,谢谢！,111,